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Artículos especiales


ASPECTOS BASICOS DE LA VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA PARA LOS AÑOS NOVENTA*

* Trabajo preparado para el Simposio Internacional sobre la Vigilancia de la Salud Pública, Carter Center, Atlanta, 22 a 24 de abril de 1992. La versión original en idioma inglés se publicó en: Morbidity Mortality Weekly Report 1992;41(Suppl.):61-76.

Salud Pública Méx 1994; Vol. 36(1):70-82

Indice

Autores


JAIME SEPULVEDA, M.C., DR. EN C.,(1) MALAQUIAS LOPEZ-CERVANTES, M.C., M.S.P.,(2) JULIO FRENK, M.C., PH. D,(3) JOSE GOMEZ DE LEON, PH. D.,(2) MIGUEL ANGEL LEZANA-FERNANDEZ, M.C., M. EN C.,(4) CARLOS SANTOS BURGOA, M.C., PH.D.(2)

(1) Subsecretaría de Programación y Desarrollo, Secretaría de Salud (SSA), México.
(2) Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, México.
(3) Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, y Fundación Mexicana para la Salud.
(4) Dirección General del Programa Solidaridad, SSA. Fecha de recibido: 3 de mayo de 1993 Fecha de aprobado: 30 de junio de 1993


Resumen

En este trabajo se propone un enfoque amplio de la vigilancia en salud pública (VSP) para incorporar sistemas de monitoreo demográfico y de sistemas de salud, junto con las actividades convencionales de vigilancia epidemiológica. Esta nueva concepción se deriva, a su vez, de nuestra definición de salud pública, que no se refiere a un sector de actividad o tipo de servicio de salud, sino a un nivel de agregación basado en la población. En la revisión de los conceptos que llevan a la institucionalización de la vigilancia de la salud enfatizamos la amplia concepción del tema que desarrollaron los pioneros John Graunt y William Petty. Sus conceptos originales nacieron de un interés activo en la salud pública, en una época en que no existía una teoría científica sobre el contagio. Posteriormente, y como resultado del impresionante progreso del conocimiento biomédico, la vigilancia en salud se especializa y se concentra predominantemente en la aparición de la enfermedad. La VSP se integra íntimamente con la vigilancia epidemiológica y, a su vez, con la habilidad para responder rápidamente a la evolución del proceso enfermedad-salud. Paradójicamente, las nuevas tendencias están orientadas a recapturar el espíritu y el enfoque de las primeras definiciones, por la gravedad de nuevas enfermedades para las que no existe curación definitiva. Es necesario hacer énfasis en la promoción de los objetivos de la vigilancia en salud para anticipar los problemas y no sólo responder a ellos. Es necesario también dar más peso a la vigilancia de los factores de riesgo y profundizar nuestro conocimiento acerca de las interacciones de los diversos factores de riesgo, incluyendo comportamientos y estilos de vida, así como factores ambientales. Todo lo anterior debe contribuir al cabal cumplimiento del primer y fundamental objetivo en la atención de la salud, del cual la vigilancia moderna es parte integral, que es promover el bienestar de los individuos en la dimensión fundamental de la promoción de su salud.

Palabras clave: salud pública, vigilancia en salud pública, transición en salud, condiciones de salud, sistemas de salud

Abstract

In this paper we propose a wider scope for public health surveillance in order to incorporate demographic and health systems monitoring along with activities conventionally associated with epidemiologic surveillance. This new conception stems, in turn, from a revised definition of public health, which describes-not a sector of activity or a type of health service-but a level of aggregation based on the population at large. In our review of the ideas that lead to the institutionalization of health surveillance, we stress the broad concepts developed by such pioneers as Graunt and Petty. Their original concepts emerged from their active concerns for the public's health at a time when no scientific theory of contagion was available-let alone any knowledge about how to treat persons for the major diseases that affected them. Later on, and largely as the result of impressive advances in biomedical knowledge, surveillance activities tended to specialize and to concentrate predominantly on disease outbreaks and on salient adverse health conditions. Health surveillance became closely associated with epidemiologic surveillance, which in turn became associated with the ability to respond promptly to adverse health outcomes. Recently, we have witnessed a gradual broadening of both the concepts and the practice of health surveillance. Paradoxically, the newer proposals tend to recapture part of the spirit and scope of earlier definitions, prompted perhaps by such thoughtful historic parallels as the newly emerging health problems for which we have no clear-cut solution. If one element has to be stressed to promote the objectives of health surveillance today, it is the need to anticipate health outcomes and not just respond to them. This, in turn, requires an increased attention to the surveillance of risk factors, and a greater understanding of the complex causal relationships that those factors -including behavioral, lifestyle, and environmental ones -with adverse healt outcomes and disability. Needless to say that, the first and foremost aim of health care-and of modern surveillance-is to promote the well-being of individuals by improving their health.

Key words: public health, public health surveillance, health transition, health conditions, health system

Solicitud de sobretiros: Dr. Jaime Sepúlveda. Subsecretaría de Coordinación y Desarrollo. Lieja 7, 1er piso, colonia Juárez, 06696 México, D.F.

Texto

LA VIGILANCIA DE la salud ha quedado ampliamente establecida como un componente de los servicios de salud pública, teniendo sus raíces en ideas y prácticas que han existido durante más de tres siglos.

Es una coincidencia interesante que en el último día de este simposio, se conmemorará el natalicio de John Graunt, quien nació el 24 de abril de 1620. Graunt y William Petty, su amigo y colaborador durante tres años, son recordados no únicamente como pioneros de la epidemiología y de la demografía, sino también por la aplicación de métodos numéricos a los fenómenos sociales.

El famoso libro de Graunt, Natural and Political Observations made upon the Bills of Mortality, se publicó en 1662, esto es, hace 330 años. El trabajo mejor conocido de Petty, Political Arithmetic, lo colocó entre los fundadores de la economía moderna y fue publicado en 1690.

En aquellos tiempos los límites entre las diversas disciplinas no estaban bien definidos. William Petty obtuvo el título de Doctor en Medicina en marzo de 1649 y, un año después, se le adjudicó la cátedra Gresham de Música en Oxford. Coincidentalmente, fue gracias a este puesto que conoció a John Graunt.

Muchos elementos fundamentales que damos por sentados en la epidemiología y en la demografía modernas se pueden encontrar en los trabajos de Graunt y de Petty. Especialmente notable es la propuesta hecha por Petty para organizar una oficina central de estadística, más de 150 años antes de que se estableciera la Oficina General de Registro en Inglaterra. La oficina propuesta por Petty tenía que ver no sólo con bautizos, matrimonios y defunciones, sino también con las características de la vivienda, con el tamaño de las familias, con el sexo, la edad y la ocupación de los miembros de la familia, así como con sus ingresos, educación y trabajo. No se limitó a hacer recomendaciones, sino que estableció una cédula de registro que debería ser usada en cada parroquia y sugirió cómo manejar la información. Además, Petty propuso el notable principio de elaborar tablas de vida, basadas en las tasas específicas de mortalidad por grupos de edad. Los cálculos pioneros de Graunt no se basaron en este principio, pero Petty logró hacer extensivo su uso, como si fueran realmente tablas de vida. Entre otros trabajos, Petty calculó los índices numéricos de longevidad para Romsey, su lugar de nacimiento. Afirmó que: "Muchos de dichos índices pueden constituir escalas de salubridad útiles en muchas ocasiones y en muchos lugares. En realidad, una 'Escala del Rey' puede hacerse fácilmente para todos sus dominios".

Hagamos un breve comentario sobre esta recomendación. Aquí tenemos un aspecto fundamental que damos por hecho en la práctica de la salud pública moderna: el papel y la responsabilidad del Estado como supervisor. Recalcamos que el verdadero significado de estadística deriva de la palabra alemana staatenkunde, que se refiere al estudio por el Estado.

Desde el principio, la recopilación de estadísticas de vida fue de incumbencia exclusiva de la autoridad suprema, fuera ésta monarquía, Iglesia o gobierno. De gran importancia es el hecho de que en Francia, a la caída del régimen monárquico y con la aparición de la noción de ciudadanía, la recopilación de las estadísticas de vida pasó de la Iglesia a las autoridades civiles, y todo el sistema fue integrado en el Registro Civil. El establecimiento de este tipo de registro se basó en la filosofía de que los ciudadanos son individuos iguales y libres, depositarios de la legitimidad de la autoridad representativa. Esta filosofía surgió junto con la obligación del Estado para inspeccionar, en el más amplio sentido de la palabra: evaluar, supervisar o medir y cuidar, ver, mirar, vigilar. Para calibrar la importancia de estos desarrollos, se debe tener en mente que parte de la movilización política de la Revolución Francesa fue organizada en Comités de Salud Pública, seguidos por el desarrollo del "movimiento higiénico", que a su vez llevó al trabajo de Pierre Louis y al establecimiento formal de la epidemiología. Diversos autores han comentado que los años de formación que William Farr pasó en Francia, casi en la misma época, fueron decisivos para su participación en el desarrollo de las estadísticas de vida y de la epidemiología en Inglaterra y en Gales.

Con el desarrollo de la nación-Estado, la práctica de la vigilancia fue avanzando y llevó al desarrollo de las estadísticas oficiales por medio de la vigilancia o inspección rutinaria. Finalmente, en los estados democráticos modernos, las estadísticas oficiales y de vida no son sólo el resultado de una función de vigilancia, sino también un elemento en la obligación que tiene el Estado de promover la asistencia pública y el bienestar de los ciudadanos. En el contexto democrático, la provisión gubernamental de estadísticas de vida es tanto una forma de vigilancia como un mandato civil.

Esta información sobre nuestros orígenes profesionales nos ayuda a escribir sobre el tema de la vigilancia en salud pública (VSP). Es a través de estas referencias históricas como podemos esbozar el espíritu original de nuestros antepasados, cuyo trabajo está en el corazón de la salud pública. Las discusiones actuales se basan en las ideas históricas que han moldeado la práctica de la salud pública y que sirven como base para proponer una definición quizá un poco más amplia de la vigilancia en salud pública. No hemos encontrado mejor guía para este proceso que esbozar el espíritu de las ideas que nutrieron originalmente la creación de las estadísticas vitales y de salud, así como a la epidemiología, y que constituyen los cimientos de la salud pública.

A continuación proponemos ampliar el campo de acción de la vigilancia en salud, incorporando esferas estrechamente relacionadas pero a menudo olvidadas: el cambiante contexto poblacional y la institucionalización de la atención a la salud. Ambos son necesarios para incorporar las áreas parcialmente coincidentes de las transiciones demográfica y de salud (incluyendo los cambios rápidos que se observan ahora en los países en desarrollo), así como para adoptar un nuevo enfoque con respecto a los factores sociodemográficos y en particular a los factores de riesgo conductuales.

Con el propósito de incorporar los aspectos básicos de la vigilancia al contexto de la salud pública, es necesario definir primero lo que se entiende por ésta, y luego la noción de vigilancia en salud pública. A continuación se discuten los criterios para establecer los contenidos de la vigilancia en salud pública, en función de las necesidades de cada país, y también las estrategias para consolidarla como parte del desarrollo institucional. Se concluye con la recomendación de considerar la VSP como un componente esencial de los sistemas modernos de salud. Consecuentemente, debe ser considerada por los gobiernos de los países como una herramienta básica para la elaboración de las políticas de

CONCEPTOS BASICOS Y DEFINICIONES

Concepto de salud pública

A través de la historia, al concepto de salud pública se le han dado significados diferentes y ambiguos. En la actualidad es posible identificar por lo menos cinco opciones principales, que a menudo se sobreponen en las definiciones comunes de salud pública. La primera equipara la palabra "pública" con acción gubernamental; la segunda se enfoca a la participación de la comunidad organizada (es decir, el público); la tercera propone que salud pública es igual a servicios no personales de salud; la cuarta agrega algunos servicios de salud personales de naturaleza preventiva, especialmente los dirigidos a grupos vulnerables; finalmente, la quinta se refiere a la respuesta organizada a los "problemas de salud pública", cuando éstos se consideran como enfermedades muy frecuentes o amenazantes.

En cierto modo, estos conceptos están interrelacionados. Así, en algunas ciudades industrializadas, el sector privado ha tomado la responsabilidad de proporcionar servicios terapéuticos, en tanto que el sector público se encarga de proporcionar servicios de salud preventivos y no personales. Este tipo de organización refuerza la noción de salud pública como un subsistema separado de servicios, paralelo a la medicina curativa.

Nuestra propuesta es la adopción de un concepto amplio de salud pública en el cual el adjetivo público no se refiera a un sector de actividad o a un tipo de servicio de salud, sino a un nivel específico de agregación, contrastando el nivel individual con el poblacional. De esta manera el dominio ampliado de la salud se subdivide en dos dimensiones (figura 1): por una parte, están los objetos de estudio y, por la otra, los niveles de agregación. Postulamos que el campo de la salud tiene dos objetos principales. El primero está representado por las condiciones de salud, por ejemplo, los procesos de salud y enfermedad que afectan a un individuo o a la población. El segundo está representado por la respuesta a esas condiciones. No nos referimos a las respuestas fisiopatológicas internas, sino más bien a la respuesta externa articulada a través de los servicios de salud. Estos dos objetos pueden ser analizados tanto a nivel individual, como subindividual, o poblacional.1

Al tabular ambas dimensiones, se pueden identificar cuatro grupos de fenómenos que consideramos como el campo de la salud. Así, el conocimiento biomédico tiende a enfocarse a las condiciones de salud a nivel individual y subindividual, mientras que la práctica clínica tiene que ver con la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de individuos.

En la parte inferior de la figura 1 se define el contenido de la salud pública. Por cierto, es interesante notar que tanto las condiciones como las respuestas pueden ser analizadas a nivel de la población. Desde nuestro punto de vista, esto es la esencia de la salud pública. Así, las condiciones de salud se refieren a los determinantes, la distribución y la frecuencia de los procesos de salud y enfermedad en la población. Estos son los objetos de estudio de la epidemiología. La salud pública incluye también la respuesta social organizada a las condiciones de salud en la población. Tal respuesta se articula a través del sistema de salud. Por lo tanto, su estudio y organización son una parte integral de la salud pública.



Si aceptamos que la esencia de la salud pública es su perspectiva poblacional, se entiende que un análisis detallado de su campo específico de acción debe referirse a la población en la cual se manifiestan las condiciones de salud y se producen las respuestas. El cuadro I contiene una lista detallada de los componentes de la salud pública, divididos en los tres aspectos principales que abarca esta disciplina: estructura y dinámica de la población, condiciones de salud y sistemas de salud. Queda fuera del alcance de este trabajo discutir en detalle cada uno de estos fenómenos. Por lo demás, es claro que ninguna actividad de salud pública, incluyendo la vigilancia, podría tomarlos a todos en consideración. Nuestro propósito principal ha sido proyectar el amplio espectro de la fenomenología de la salud pública.

Como argumentaremos posteriormente, cada país debe especificar el conjunto de prioridades que permita enfocar las actividades de vigilancia. Independientemente de cómo se establezcan estas prioridades, siempre será necesario entender y actuar sobre los tres componentes esenciales de la salud pública: población, condiciones de salud y sistemas de salud.

Concepto de vigilancia en salud pública

Como se definió con anterioridad, el campo de la salud pública puede aplicarse a diferentes actividades, incluyendo investigación, vigilancia y acción. Thacker y Berkelman enfatizan que estas actividades están íntimamente relacionadas entre sí, pero deben considerarse por separado.2 Como se muestra en la figura 2, la VSP influye en la investigación, sugiriendo nuevas hipótesis y proporcionando información oportuna y útil para los programas y políticas de salud. Puede haber otras relaciones en estos tres campos de actividad, pero el punto más importante es que todos están unidos en un solo sistema.



La palabra vigilancia procede del francés surveiller o vigilar, que se refiere a la actividad de ver (una persona, un área) presumiblemente con el propósito de dirigir, supervisar o controlar.3 En el sistema de salud, la vigilancia tiene tradicionalmente el propósito de identificar aspectos importantes en la producción de enfermedades. Requiere un "escrutinio dinámico usando generalmente métodos que se distinguen por su practicabilidad, uniformidad y frecuentemente por su rapidez, más que por su exactitud".4

Mientras que la vigilancia epidemiológica se enfoca a procesos patológicos muy particulares, la definición de salud pública que hemos propuesto permite conceptualizar ampliamente la vigilancia en salud pública. Si salud pública se entiende como el estudio y transformación de las condiciones de salud y las respuestas sociales a nivel de la población, podemos postular que la vsP debe referirse también a estos mismos elementos. Como se muestra en la figura 3, el concepto ampliado de VSP incluye tres componentes principales: a) vigilancia demográfica, que se refiere a la estructura y dinámica de la población en la que ocurren los fenómenos de salud; b) vigilancia epidemiológica, que se enfoca en la producción de enfermedad y en la exposición al riesgo de una población, y c) vigilancia de sistemas de salud, que se refiere al monitoreo del conjunto de servicios, recursos y políticas que constituyen la respuesta social organizada a las condiciones de salud.



Vigilancia demográfica

Es comúnmente reconocido que el estado de salud de las personas varía de acuerdo a sus características demográficas. Así, las condiciones de salud de un grupo de población dependen de su perfil demográfico. A este respecto, los factores poblacionales que deben considerarse en la vigilancia de salud son: tamaño de la población, grado de crecimiento, densidad, distribución por edades, índice de masculinidad y distribución espacial. Además, considerando el papel mediador de la familia en la conservación de la salud y en el cuidado de los enfermos, también es importante considerar el tamaño y la composición de las viviendas como factores que contribuyen al estado de salud (cuadro I).

El tamaño de la población y su crecimiento se relacionan directamente con el número absoluto de personas en riesgo de enfermar, y por lo tanto con la demanda de servicios de salud. Los dos factores demográficos que determinan el tamaño y crecimiento de la población son las tasas de fertilidad y de mortalidad, y ambas reflejan el estado de salud poblacional.

Un hecho importante de la dinámica poblacional en los países en desarrollo, es que dado sus antecedentes de crecimiento poblacional, aun a pesar de cambios drásticos en el promedio del número de hijos por mujer, no se detendrá de manera inmediata el crecimiento poblacional. Este fenómeno se conoce como el "momento de crecimiento poblacional".

La distribución por edad de una población es determinada principalmente por sus tasas de natalidad, por lo cual los grupos de alta fertilidad tienden a tener bajas proporciones de viejos y viceversa. Cuando la fertilidad y la mortalidad declinan (particularmente en adultos), las bandas de la pirámide poblacional que representan a las distintas cohortes de nacimiento se reducen sucesivamente y la edad promedio de la población se incrementa. A este proceso se le conoce como "envejecimiento poblacional" y depende de la rapidez con la que declinan las tasas de fertilidad. En la mayor parte de las regiones en desarrollo (excepto en Africa, donde muchas áreas mantienen altos niveles de fertilidad) dados los rápidos cambios registrados en términos de reducción de la fertilidad, debe esperarse un envejecimiento significativo de la población en un futuro cercano. Esto es particularmente cierto en regiones de Asia y América Latina. Por ejemplo, en el Sudeste Asiático las proyecciones de las Naciones Unidas indican un aumento en la media de edad de la población de aproximadamente 25 años en 1992 a 37 años para 2050. En América Latina, para el mismo periodo, se espera un incremento de aproximadamente 12 años en la media de edad.5

Otros cambios poblacionales importantes para la VSP se asocian con la rápida urbanización y con patrones de migración observados en países en desarrollo. La urbanización es esencialmente un proceso de incremento en la concentración de la población. Desde finales del siglo XVIII, la urbanización rápida se ha ligado estrechamente con la industrialización. En el mundo en desarrollo, la urbanización y la industrialización han tenido frecuentemente un efecto nocivo en el medio ambiente, no sólo en términos de contaminación y de riesgos ocupacionales, sino también en el aumento de la violencia y de asentamientos humanos.

Los migrantes y viajeros siempre han sido portadores de enfermedades contagiosas. A la fecha, la migración y los viajes continúan siendo factores críticos para la diseminación de las enfermedades, como se confirma con los brotes de cólera y con la propagación mundial del VIH. La migración interna es también importante no sólo por las razones anteriores sino también por la selectividad que involucra: por lo general, el joven y apto tiende a emigrar, abandonando al viejo y débil (típicamente en áreas rurales).

Junto con los factores demográficos previamente mencionados, la VSP debe incluir la detección de cambios en la estructura del hogar y en el ciclo de vida familiar. Estos dos aspectos afectan la capacidad de la familia para proporcionar atención. Otro factor crítico es la menor disponibilidad de redes sociales de apoyo debido a los patrones de migración, la declinación de la fertilidad y la inestabilidad marital. Estas tendencias familiares resultan en un aumento en la proporción de personas y padres solitarios en el hogar, lo que tiende a aislar al joven y al viejo.

Vigilancia epidemiológica De acuerdo con la más reciente definición del Centro para el Control de Enfermedades de Atlanta (CDC), la vigilancia epidemiológica es la "recolección sistemática, el análisis y la interpretación de información de salud esencial para la planeación, implantación y evaluación de la práctica de salud pública, así como la diseminación oportuna de estos datos entre los que necesitan conocerlos".6 En la definición del CDC, las actividades de vigilancia se diferencian claramente de las de investigación y de las de control epidemiológico. Thacker y Berkelman han revisado en detalle los problemas encontrados cuando se conceptualizó la vigilancia epidemiológica, abarcando tanto la investigación como la acción.7 Así, debe tenerse en mente que mientras "el eslabón final en la cadena de la vigilancia es la aplicación de estos datos en la prevención y el control", estas últimas actividades no son en sí mismas parte de la vigilancia epidemiológica.

Aunque la definición de CDC es mucho más amplia que la propuesta originalmente por Langmuir3 y por la Organización Mundial de la Salud después de la XXI Asamblea Mundial de la Salud9, el tipo de "datos de salud" que deben incluirse no está claramente definido. La vigilancia epidemiológica se ha aplicado tradicionalmente en la enfermedad, la incapacidad y la muerte, y sólo en fechas recientes incluye factores de riesgo y prácticas de salud. Pensamos que los indicadores positivos de salud deben usarse en la vigilancia epidemiológica rutinaria, siempre que permitan una acción más efectiva en diferentes niveles del sistema de salud (cuadro I).

El conocimiento de la situación presente y de las tendencias de la enfermedad, de los patrones de exposición continuará teniendo una gran importancia en cualquier país. Sin embargo, el contenido de la vigilancia epidemiológica debe redefirnirse periódicamente para asegurar que los recursos disponibles son usados de manera apropiada.

Como discutiremos más adelante en el contexto de la transición epidemiológica, los países enfrentan cambios complejos y consecuencias indeseables del desarrollo. En general, una vez que las enfermedades infecciosas han sido controladas, puede esperarse un aumento en la frecuencia de enfermedades crónicas y de lesiones. Sin embargo, hay otros problemas emergentes como el SIDA o el amplio espectro de consecuencias adversas por la contaminación ambiental, así como problemas que resurgen, como el cólera- los cuales tienen que ser rápidamente detectados y monitoreados por el sistema de vigilancia.

En muchos países en desarrollo, la vigilancia epidemiológica ha considerado algunos obstáculos que han limitado los beneficios potenciales. Dos de éstos son notables: primero, el desequilibrio entre los recursos asignados a la vigilancia y los destinados al control de la enfermedad, y segundo, el análisis insuficiente y el retraso en la diseminación de la información. Un problema crítico para la VSP es definir la combinación adecuada de actividades de vigilancia necesarias en un tiempo dado, para una población definida. La vigilancia debe ser no solamente específica para un país, sino también específica para cada región y aun para cada ciudad. Indudablemente, la vigilancia no debe considerarse como un conjunto de actividades inamovible; en lugar de esto, se debe preparar para cambiar sus contenidos según cambie el perfil de salud de la población. La selectividad y la flexibilidad tienen el propósito de optimizar los beneficios que se derivan de la inversión en la VSP.

Vigilancia del sistema de salud

La definición ampliada y moderna de la VSP hace necesario enfocar varios aspectos del funcionamiento del sistema de salud. En la mayoría de los países, la atención de la salud consume una importante proporción de los recursos nacionales. Aún cuando en países como México el nivel de gasto todavía es bajo según las recomendaciones internacionales, los fondos disponibles deben usarse para asegurar la máxima mejoría de las condiciones de salud. Por lo tanto, la VSP debe incluir todos los elementos que permitan vigilar y corregir el comportamiento del sistema de salud.

Como se observa en el cuadro I, el concepto de sistemas de salud comprende tres componentes principales: servicios, recursos y políticas. En el análisis de la vigilancia de los sistemas de salud, es importante ampliar las definiciones convencionales de los tipos más comunes de servicios de salud. A este respecto, la figura 4 presenta el concepto ampliado de servicios de salud. Puesto que las condiciones de salud tienen múltiples determinantes, debemos tomar en cuenta todos los servicios que influyen de manera importante sobre la salud, incluyendo los que no están bajo el control directo de las instituciones de atención a la salud. Definiremos como "otros servicios sociales que mejoran la salud" a los programas que son dirigidos a otras metas sociales. Un ejemplo de este tipo de programas es la educación pública. Desde luego, el sistema de vigilancia debe incluir también a los estrictamente considerados como servicios de salud, como los programas que son diseñados para mejorar las condiciones de salud de la población y que quedan bajo el control de las instituciones sociales especializadas en salud. Con certeza, la distinción entre estas dos grandes categorías de servicios sociales que determinan la salud, seguirá cambiando con el transcurso del tiempo

Los servicios de salud pueden, además, clasificarse de acuerdo con la bien conocida distinción que hay entre los servicios personales y los no personales. Los primeros se refieren a los utilizados a nivel individual; en otras palabras, el uso de un servicio específico por una persona impide su uso simultáneo por otras. Los servicios personales, que incluyen prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, constituyen el mayor volumen de la atención a la salud. En contraste, los servicios no personales tienen la característica de que pueden ser aprovechados al mismo tiempo por muchas personas (por ejemplo, los servicios colectivos de salud, como la educación para la salud) y su utilización por una persona no impide la posibilidad del beneficio adicional para otras (como en el caso de muchos servicios de salud ambiental). Como se muestra en la figura 4, la regulación sanitaria, la planeación y la investigación pueden considerarse como servicios no personales, al igual que la información y la vigilancia. Así, en el concepto más amplio, la VSP es un servicio no personal que tiene entre sus objetivos producir información sobre todos los tipos de servicios de salud.



Más aún, nuestra discusión de la vigilancia de los servicios de salud no se restringe a los servicios convencionales de atención a la salud, sino que incluye también la medicina tradicional y la popular, así como la atención informal que es proporcionada por la familia o por la comunidad.

Independientemente de la configuración de los servicios, el esquema de la VSP debe incluir un medio para evaluar el comportamiento del sistema de salud. Hasta ahora, la vigilancia en salud pública ha sido considerada por el sistema de salud como una caja negra. Con frecuencia sabemos qué recursos se utilizan y cuáles son los cambios observables en la situación de la salud en la población, pero es muy difícil determinar en qué grado la mejoría en las condiciones de salud puede atribuirse a los cambios en los servicios de salud. A través del estudio del sistema de salud esperamos lograr que la caja negra se vuelva translúcida. Para lograr este fin, se requiere información exacta y oportuna sobre el funcionamiento y los atributos del sistema de salud, incluyendo accesibilidad, utilización, calidad, eficiencia y equidad, así como recursos humanos, materiales y financieros, tecnología y políticas de salud (cuadro I).

LA VIGILANCIA DE LA SALUD PUBLICA EN EL CONTEXTO DE LA COMPLEJIDAD CRECIENTE DE LA SALUD

Así como los ámbitos sociales se han vuelto más complejos, también lo ha hecho el ámbito de la salud. Esta complejidad se debe, entre otras cosas, al rápido cambio en las características de la población, incluyendo su perfil de salud y de enfermedad, así como a las características de organización y tecnología del sistema de atención a la salud. Como una contribución para la definición de los límites de la VSP, revisaremos brevemente las tendencias más notables de la demografía, las condiciones de salud y la atención de la salud.

Transición demográfica y envejecimiento rápido de la población en los países en desarrollo

En tanto que la teoría de la transición demográfica tiene que ver con la fertilidad y con la mortalidad, usualmente se enfatizan los cambios en las tasas de natalidad de niveles altos a niveles bajos. Esta teoría sostiene que la fertilidad declina como resultado de la reducción de las tasas de mortalidad (particularmente de la mortalidad infantil), decremento que se asocia con la mejoría de las condiciones sociales y económicas, dentro del contexto conocido como "modernización". El concepto de transición demográfica se basa en generalizaciones basadas en la experiencia europea, pero la evidencia disponible a la fecha pone en duda la existencia de "leyes de transición". Investigaciones recientes señalan que la declinación de la fertilidad en Europa se debió a una amplia variedad de factores económicos, demográficos y culturales.

En el mismo sentido, es claro que esta teoría no explica los tipos de transición que están ocurriendo en los países en desarrollo. En los países industrializados, las tasas de crecimiento de la población nunca alcanzaron los niveles extremadamente altos que han caracterizado a la mayoría de los países en desarrollo. La disminución de las tasas de fertilidad en países industrializados fue relativamente lenta porque no había métodos anticoncepticos eficaces. Por otra parte, el acceso a métodos modernos de anticoncepción ha modificado significativamente las tasas de crecimiento en los países en desarrollo y la declinación de la fertilidad se está logrando en periodos relativamente cortos.

El descenso de las tasas de fertilidad y el aumento de la expectativa de vida están produciendo un envejecimiento rápido de las poblaciones del mundo en desarrollo. El sistema de salud debe estar preparado para enfrentar estos cambios demográficos. En las próximas tres décadas, muchos de esos países tendrán un incremento de tres a cuatro veces en el número de ancianos. Los números absolutos serán increíbles. Solamente en China, para el año 2020, se registrará un incremento de 200 millones de personas de 55 o más años de edad. La población de ancianos en la India aumentará a 120 millones en el mismo año. Además, el número de ancianos incapacitados también aumentará, conforme aumente la edad de la población, aun si las tasas de incapacidad actuales permanecen estables. En cambio, si las tasas de incapacidad en la vejez continúan aumentando, como ha ocurrido en los países desarrollados, el número de incapacitados será enorme

La transición epidemiológica

Al principio de los años setenta, el término "transición epidemiológica" apareció por primera vez en trabajos científicos. Este término se refiere a la serie de cambios interrelacionados y complejos en los patrones de salud y enfermedad que se han observado en las poblaciones humanas a través de largos periodos.10 Omran observó que los cambios en los patrones de salud y enfermedad ocurridos durante el proceso de desarrollo, junto con los determinantes y consecuencias de estos cambios, pueden ser descritos en términos de una transición epidemiológica." Estos cambios en las condiciones de salud de la población reflejan la evolución de circunstancias de alta mortalidad -en las cuales las hambrunas y las infecciones son las principales causas de muerte- hacia una situación de bajas tasas de mortalidad -que son debidas principalmente a enfermedades crónicas degenerativas y a aquéllas provocadas por el hombre.

El marco original de la teoría de la transición se refiere a una secuencia lineal y unidireccional de cambios en el patrón de morbilidad y de mortalidad, por los cuales deberán pasar todos los países. Sin embargo, con base en la experiencia de algunos países de ingresos medios, se han propuesto algunas modificaciones a la teoría original. Estas incluyen: a) que las eras de transición no son necesariamente secuenciales, puesto que dos o más pueden traslaparse; b) que los cambios evolutivos en los patrones de morbilidad y de mortalidad son reversibles; así, pueden ocurrir transiciones y contratransiciones (resurgimiento de enfermedades); c) que hay otro modelo de transición epidemiológica, típico de países en desarrollo, en el que los cambios no ocurren en forma total y en donde coexisten diferentes tipos de enfermedad en una misma población, produciéndose una transición retardada; finalmente, d) que la coexistencia de enfermedades pre y post transicionales lleva a una polarización epidemiológica entre subgrupos de población, que es más evidente en los países más pobres.12

La VSP debe ser lo suficientemente flexible para permitir ajustes periódicos en su contenido, que resulten de las características de la transición epidemiológica y, más importante aún, que reflejen una cuidadosa selección de estrategias eficaces para la promoción de la salud y el control de enfermedades.

Transición en la atención de la salud

La transición epidemiológica lleva al envejecimiento de la población, que requiere una reorganización importante de los servicios de salud. Un reto para los sistemas de salud en los países en desarrollo lo constituye la provisión de servicios para enfermedades crónicas y, al mismo tiempo, el fomento de acciones efectivas de atención primaria, dirigidas a la prevención de riesgos y a la protección de la salud. Además, la posibilidad de encontrarse en distintos estadios y a diferente velocidad en el proceso de transición epidemiológica, hace que muchos países en desarrollo tengan que asignar la prioridad máxima a completar la agenda del control de las enfermedades infecciosas; esto es, a acelerar la transición. Ahora, en el contexto de los sistemas de salud fuertemente subvencionados (como es el caso frecuente en los países en desarrollo), el énfasis creciente en los servicios para enfermedades crónicas exacerbará las restricciones en el financiamiento de las actividades preventivas. Por lo tanto, es de particular importancia definir claramente las políticas de salud que permitan incorporar estrategias basadas en la relación costo-efectividad de instrumentos y procedimientos.

METODOS E INSTRUMENTOS PARA LA VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

Un sistema integrado de información es el elemento central en la VSP. Este sistema debe adaptarse a las necesidades del ambiente institucional, favoreciendo una estructura horizontal. Concomitantemente, la efectividad de la vigilancia en salud pública aumentará conforme se incremente la utilización de la información en los niveles locales. Los tres elementos para mejorar la calidad y funcionamiento del sistema de información son: cobertura, confiabilidad y oportunidad.

Para aumentar la cobertura de la información epidemiológica, varios países han establecido recientemente sistemas de información de salud no convencionales, antes llamados "notificación por legos". Este sistema es una ayuda para la vigilancia epidemiológica en áreas rurales aisladas que carecen de sistemas formales de salud. Comprende procedimientos sencillos que permiten a la comunidad vigilara nivel local un grupo de enfermedades.13

Para buscar mayor confiabilidad en los datos que miden la calidad de los servicios, algunos métodos comunes incluyen procedimientos de investigación de operaciones, tales como condiciones trazadoras, eventos centinela y la caracterización del estadio clínico al momento del diagnóstico. El primero comprende el rastreo de condiciones de salud a través del proceso de atención, obteniendo información sobre el patrón de las acciones realizadas en cada estadio, y pueden definir distintos trazadores para monitorear diferentes partes de los sistemas de salud.14 Un evento centinela es una situación que demuestra una enfermedad inesperada, incapacidad o muerte prematura. Su presencia refleja una deficiencia importante en los servicios no personales o personales. Algunos ejemplos comunes son la mortalidad materna y la fiebre reumática.15 Finalmente, la caracterización del estadio clínico al momento del diagnóstico correlaciona la severidad de una enfermedad en particular con la calidad de la atención recibida con anterioridad. Mientras más severa sea la condición, peor será el comportamiento del sistema de salud.

Conforme se amplíen las perspectivas de la VSP, serán mayores las necesidades de procesamiento y diseminación oportuna de la información. Durante las dos últimas décadas hemos atestiguado un crecimiento explosivo de la informática; en muchas situaciones, las computadoras resultan más eficientes y se convierten en herramientas esenciales para muchas actividades. Es claro que las computadoras pueden incrementar la eficiencia de los sistemas locales de vigilancia, por lo cual es de esperar que aumente el uso de estas herramientas conforme disminuyan los costos y el tamaño de las máquinas. Al mismo tiempo, el desarrollo de programas y lenguajes más sencillos promueve el enlace de la información epidemiológica, demográfica y de los servicios de salud.

El uso más frecuente de la informática no debe ser frenado por su alto costo. En el mediano y largo plazo, las ventajas de tener acceso a información oportuna de alta calidad deberán superar los costos iniciales de su aplicación. El uso de las computadoras es una necesidad y no solamente una moda.

ESTRATEGIAS PARA LA VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA Cada país deberá definir cuál es la combinación óptima de acciones de VSP, en función de su nivel específico de desarrollo y de los requerimientos para el correcto funcionamiento del sistema de salud (figura 5). Independientemente del tipo de combinación, la VSP debe ser participativa, lo que significa que cada integrante del sistema -incluyendo médicos, epidemiólogos, gerentes y tomadores de decisiones- debe participar en el proceso. Asimismo, la población usuaria del sistema de salud también deberá involucrarse en las actividades de vigilancia.

Criterios para la agenda de vigilancia en salud pública

Como ya se mencionó, la toma de decisiones con respecto a los contenidos del sistema de VSP deben ser cuidadosamente ponderados en función de los beneficios potenciales. Cuando los recursos son escasos, cada gasto deberá planearse adecuadamente, ya que el gasto en un rubro implica una restricción en otro. Por lo tanto, es necesario que exista un ciclo continuo para redefinir periódicamente las prioridades y evaluar el cumplimiento de las metas establecidas. Conforme cambie el perfil de salud de una población se tendrán que enfrentar nuevos problemas, por lo que las acciones de vigilancia deben abarcar tanto los problemas actuales como los potenciales.

Para decidir si una condición de salud es un tema prioritario para la VSP, deberán tomarse en cuenta tres elementos: a) su pertinencia, esto es, si en efecto se trata de un problema de salud pública; b) su vulnerabilidad, que es el grado de susceptibilidad a las intervenciones disponibles; c) la capacidad del sistema de salud para implementar los programas de control. Como es obvio, estos criterios no son absolutos y algunos problemas que no cumplen con ellos pueden ser incluidos en la VSP.

Para definir la agenda de la VSP, es necesario evaluar los antecedentes de cumplimiento de metas del sistema de salud. En el pasado, el establecimiento de metas ambiciosas limitaba su cumplimiento, por lo que se deben establecer metas a corto, mediano y largo plazo, que estén planteadas en términos cuantitativos precisos; sin embargo, también es necesario utilizar indicadores adecuados para identificar desviaciones y establecer medidas correctivas durante el proceso.

Desarrollo institucional

Se requiere de una estrategia bien definida para institucionalizar la VSP. A este respecto, deben tomarse en cuenta tres grandes estrategias: creación de la capacidad, fortalecimiento de la capacidad y mejoramiento del desempeño. En las etapas iniciales del desarrollo, los esfuerzos deben concentrarse en la creación de la capacidad. Capacidad significa el potencial para llevar a cabo una función y el reto mayor se encuentra en la identificación y obtención de los elementos necesarios para la VSP. Una vez obtenida la capacidad, la estrategia debe enfocarse en su fortalecimiento. Es necesario enfatizar que, aunque la figura 5 sugiere que el desarrollo de la VSP es continuo, estas estrategias no corresponden a una secuencia lineal; por el contrario, cada país, según sus circunstancias, debe identificar la combinación más adecuada.



Cada estrategia implica una serie de requerimientos como lo muestra la figura 6. La creación de la capacidad requiere de un gran esfuerzo para desarrollar las bases de diseño organizacional, infraestructura y recursos humanos.



En esta tarea la disponibilidad de asistencia técnica es fundamental. Durante las etapas de fortalecimiento de la capacidad y de mejoramiento del desempeño, los requerimientos pueden satisfacerse selectivamente. La importancia de este esquema radica en que permite utilizar una amplia variedad de estrategias para el desarrollo de la VSP. Es claro que cada país diseñará e implantará estrategias propias para lograr un sistema de vigilancia en salud pública, que sea participativo y le permita resolver sus necesidades.

Referencias

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9. Sepúlveda J, López-Cervantes M, Frenk J, Bobadilla JL. La transición epidemiológica en México. Mitos y realidades. En: Soberón G, Kumate J, Laguna J, ed. La salud en México, testimonios 1988. México: Fondo de Cultura Económica, 1987.
10. Omran AB. The epidemiologic transition. Milbank Q 1971;48(4):509-538.
11. Frenk J, Bobadilla JL, Sepúlveda J, López-Cervantes M. Health transition in middle-income countries: New challenges for health care. Health Pol Plann 1968; 4(1):29-39.
12. Lezana Fernández MA. Métodos no convencionales de información en salud para la vigilancia epidemiológica de enfermedades prevenibles por vacunación Trabajo presentado en la reunión Impacto de la CIE-10 en los Sistemas Estadísticos Nacionales. San José, Costa Rica, 1990.
13. Kessner DM, Kalk CE. A strategy for evaluating health service. En: Institute of Medicine. Contrast in health status. Washington: National Academy of Sciences Press, 1973; vol. 2.
14. Rutstein DD, Berenberg W, Chalmers T C, Child CC, Fishman AP, Perrin E. Measuring the quality of medical care. NEJM 1976;294:582-588. 15. Gonnella JS, Goran MJ. Quality patient care. A measurement of change: The staging concept. Med Care 1975;13(6):467-473.

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