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FORTALECIMIENTO DE LOS SISTEMAS LOCALES DE SALUD. PROYECTO DE DESARROLLO DE JURISDICCIONES SANITARIAS*

Salud Pública Méx 1994; Vol. 36(6):673-693

Indice

Autores


*
Por considerarlo de interés para sus lectores, Salud Pública de México reproduce el Informe de Actividades 1994 del Proyecto de Desarrollo de Jurisdicciones Sanitarias. Los participantes en el Proyecto son: Dr. Jesús Kumate Rodríguez, Secretario de Salud; Dr. Jaime Sepúlveda Amor, Subsecretario de Coordinación y Desarrollo; Dr. Enrique Wolpert Barraza, Subsecretario de Servicios de Salud; Dra. Mercedes Juan López, Subsecretaria de Regulación y Fomento Sanitario; Lic. Guillermo Fonseca Alvarez, Oficial Mayor; Dr. Gonzalo Gutiérrez Trujillo, Director General de Coordinación Estatal; Dr. Javier Santacruz Varela, Director de Desarrollo de Sistemas Locales de Salud; Lic. Raúl Contreras Bustamante, Director General de Programación y Presupuesto; Lic. David García Estrada, Director General de Recursos Humanos; Dr. J. de Jesús Villalpando Casas, Director General de Enseñanza en Salud; Dr. Eduardo de Gortari Gorostiza, Director General de Regulación de Servicios de Salud; C.P. Gilberto García García, Director General de Recursos Materiales y Servicios Generales; Arq. Manuel Barclay Galindo, Director General de Conservación y Mantenimiento; Dr. Rafael Camacho Solis, Director General de Fomento de la Salud; Dr. Gustavo Oláiz Fernández, Director General de Estadística, Informática y Evaluación; Dr. José Melhem Moctezuma, Director General de Regulación de Bienes y Servicios; Dr. Filiberto Pérez Duarte, Director General de Salud Ambiental.

Texto

EL FORTALECIMIENTO DE los Sistemas Locales de Salud (SILOS) es una estrategia propuesta por la Organización Panamericana de la Salud, la cual fue incorporada al Programa Nacional de Salud 1990-1994. Su propósito principal es el de impulsar la toma de decisiones en los sitios donde se generan los problemas y, por consiguiente, propiciar la descentralización de facultades y recursos hacia las instancias periféricas del Sistema Nacional de Salud.

Dentro del contexto internacional, el fortalecimiento de los SILOS ha sido definido como una táctica operacional para impulsar el desarrollo de las acciones comprendidas en la estrategia de Atención Primaria a la Salud (APS), habida cuenta de que este desarrollo no depende solamente de que se dicten políticas nacionales al respecto, sino de la capacidad técnico-administrativa de los SILOS para traducir dichas políticas en programas operativos que respondan a las necesidades específicas de la población local.

El desarrollo de la capacidad técnico-administrativa de los SILOS ha estado limitado por factores organizacionales, por falta de capacidad gerencial de su personal, por indefinición de las funciones que debe efectuar y, en general, por insuficiente apoyo administrativo y financiero desde los niveles estatal y nacional.

En México esta situación ha ido cambiando gradualmente y en ello el Proyecto de Desarrollo de las Jurisdicciones Sanitarias (PDJS) ha jugado un papel fundamental, toda vez que su misión y objetivo es el de fortalecer a las jurisdicciones sanitarias como las instancias coordinadoras de los SILOS en el territorio nacional. Es por la vía de este proyecto que las jurisdicciones sanitarias pasaron de ser instancias con grandes limitaciones técnico-administrativas, a organismos con capacidad para programar, dirigir y evaluar los programas de atención médica para la población no asegurada, así como para coordinar las acciones de salud pública y asistencia social, tanto con las instituciones que en el ámbito local integran el Sector Salud, como con aquellos organismos de otros sectores que están involucrados en la atención de salud.

Por todo ello, el PDJS le ha dado mayor viabilidad al fortalecimiento de los SILOS en México y está contribuyendo a consolidar, desde su base, al Sistema Nacional de Salud.

Este informe resume el trabajo que conjuntamente realizaron diversos organismos de la Secretaría de Salud (SSA), para desarrollar las jurisdicciones sanitarias del país, en el periodo 1989-1994.

DESCRIPCION DEL PROYECTO

ANTECEDENTES Y JUSTIFICACION

Las jurisdicciones sanitarias son organismos técnico- administrativos de la SSA, que tienen su origen en los distritos sanitarios creados en 1934, con el fin de vigilar la salubridad general en el territorio nacional. Desde 1952 las jurisdicciones sanitarias tienen a su cargo, además, la operación de los programas considerados como prioritarios en los niveles nacional y estatal.

La organización y funcionamiento de las jurisdicciones sanitarias se ha modificado con el correr del tiempo; sin embargo, la falta de una política consistente de fortalecimiento propició que su desarrollo fuera heterogéneo.

En 1987 la SSA llevó a cabo una reunión sobre el Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud: Municipales y Jurisdiccionales. Ahí se puso de manifiesto que, además de no disponer de un concepto de sistema local de salud en el territorio nacional, las jurisdicciones sanitarias tenían serias limitaciones de personal, recursos materiales, normas y procedimientos de trabajo, recursos financieros, capacidad resolutiva y, sobre todo, su organización y funciones tenían una heterogeneidad inexplicable y poco conveniente para cumplir con las metas de salud nacionales. Esta situación se hizo más evidente aún con los resultados del diagnóstico situacional realizado en 1988 en las jurisdicciones sanitarias de las 14 entidades descentralizadas.

Ante tal circunstancia, en 1989 la SSA decidió poner en marcha el Proyecto Estratégico para Desarrollar las Jurisdicciones Sanitarias con el fin de que, en primer lugar y para efectos del proyecto, el ámbito geopoblacional que ellas ocupan fuera considerado como el ámbito natural del SILOS y, en segundo lugar, para que una vez que las jurisdicciones sanitarias se encuentren desarrolladas, funcionen como instancias coordinadoras de los SILOS en todo el país. Este proyecto oficialmente se puso en marcha en mayo de 1989, fecha en la que se efectuó la Primera Reunión Nacional sobre el Fortalecimiento de los SILOS y en la cual se decidieron las acciones o componentes que deberían ser impulsados para desarrollar las jurisdicciones sanitarias.

De acuerdo a lo anterior, el PDJS es una acción estratégica para fortalecer los SILOS en México y su principal propósito es mejorar la capacidad administrativa y gerencial de las jurisdicciones sanitarias, a fin de que sean reconocidas como líderes y coordinadoras de los SILOS. La ubicación del proyecto dentro del proceso de fortalecimiento de los SILOS en México, se muestra gráficamente en la figura 1.



El diagrama permite ver que el fortalecimiento de los SILOS tiene tres etapas. La primera es la identificación geopoblacional del ámbito del SILOS Y SU diagnóstico situacional. La segunda consiste en fortalecer la administración y el liderazgo de la instancia coordinadora del SILOS, en este caso la jurisdicción sanitaria, a través de un proyecto específico que se desarrolla en cinco fases. La tercera etapa consiste en fortalecer gradualmente la integración y coordinación sectorial, intersectorial y del SILOS en su conjunto.

OBJETIVOS

Objetivo general

Desarrollar la capacidad técnico-administrativa de las jurisdicciones sanitarias del país.

Objetivos específicos

- Contribuir a mejorar la calidad y productividad de los servicios de salud.

- Promover la extensión de la cobertura de servicios, especialmente de las acciones de atención primaria a la salud.

- Impulsar la descentralización de recursos y la toma de decisiones en el nivel local.

COMPONENTES

De acuerdo con sus objetivos, el PDJS incide en los aspectos administrativos y de apoyo logístico de los programas de salud, como un mecanismo para hacerlos más viables y mejorar su eficacia. Es decir, el proyecto refuerza los aspectos gerencial y organizacional del nivel jurisdiccional o local (figura 2).




ORGANIZACION

El desarrollo de las jurisdicciones sanitarias requiere de la acción concertada de diferentes áreas administrativas de la SSA a las que, de acuerdo al manual de organización de la institución, les corresponde promover los diferentes componentes de este proyecto. El trabajo de las áreas centrales de la SSA requiere de un esfuerzo similar por las áreas homólogas de los niveles estatal y jurisdiccional, tal como se muestra en el cuadro I.




Cabe señalar que las áreas de nivel estatal integran el denominado Comité Estatal de Fortalecimiento Jurisdiccional, el cual tiene un papel estratégico dentro de este proyecto. Sus principales tareas son: formular un programa estatal de fortalecimiento jurisdiccional, definir el presupuesto, asesorar a las jurisdicciones y evaluarlas trimestralmente.

LINEAS ESTRATEGICAS DE ACCION

Dada la pluralidad de acciones que se requiere efectuar para el desarrollo de las jurisdicciones sanitarias, es necesario agruparlas en líneas de acción específicas o subproyectos. Estas líneas de acción convergen en el desarrollo de los componentes del proyecto y permiten la suma de esfuerzos de las áreas institucionales involucradas en el fortalecimiento jurisdiccional. Estas líneas de acción son las siguientes:

1. Desarrollo de metodologías. Su finalidad es formular y/o adaptar metodologías, instrumentos y documentos técnico-normativos, para propiciar el desarrollo de cada uno de los componentes del proyecto.

2. Formación y capacitación de personal. Su propósito es desarrollar los recursos humanos del nivel jurisdiccional, con el fin de incrementar la capacidad de gestión y de toma de decisiones del personal directivo, así como el grado de resolución del personal adscrito a las unidades aplicativas.

3. Gestión de recursos. Tiene como propósito conseguir los recursos básicos para el desarrollo de cada uno de los componentes del proyecto, que además complementen a los que asigna el nivel estatal y a los que ya existen en las jurisdicciones.

4. Supervisión y evaluación. Su finalidad es efectuar la asesoría y adiestramiento en servicio del personal estatal y jurisdiccional, así como constatar el avance del desarrollo de los componentes del proyecto.

ACCIONES RELEVANTES 1989-1994

DESARROLLO DE METODOLOGÍAS

Se formularon diversos documentos que pueden ser agrupados en las siguientes tres categorías: metodologías, instrumentos y documentos técnico-normativos. Estos documentos se han distribuido a todas las entidades federativas y, a través de ellas, a las 220 jurisdicciones sanitarias del país. A continuación se presenta un resumen de estos documentos:

Metodologías

- Guías metodológicas para implantar los componentes del PDJS.

- Guía para la organización y funcionamiento del Comité Estatal de Fortalecimiento Jurisdiccional.

- Modelo de evaluación del proyecto.

Instrumentos

- Cédulas para la programación local de los componentes del proyecto (siete).

- Cédulas para evaluar los componentes del proyecto (ocho).

- Guías de supervisión para los equipos zonales.

Documentos técnico-normativos

- Manual tipo de organización y funcionamiento de la jurisdicción sanitaria.

- Manual de procedimientos del administrador jurisdiccional.

- Perfil del puesto del jefe de jurisdicción.


- Manual de conservación y mantenimiento para unidades de primer nivel de atención.

FORMACION Y CAPACITACION DE PERSONAL JURISDICCIONAL

Formación de maestros en salud pública

La formación de recursos humanos es una acción estratégica para cualquier proyecto vinculado con el desarrollo organizacional. En este proyecto se consideró necesario propiciar la formación tanto de personal directivo adscrito a las jefaturas jurisdiccionales, como del personal técnico para reforzar el grado de resolución de las unidades aplicativas de salud.

La formación del personal directivo se realizó a través del Programa de Maestría en Salud Pública, mediante una modalidad de tipo semipresencial, para aquellos jefes de jurisdicción que no contaban con dicha preparación. Este programa académico estuvo a cargo de la Escuela de Salud Pública de México y el número de jefes de jurisdicción inscritos y egresados, aparece en el cuadro II.



Se puede observar que 29 de los 118 jefes de jurisdicción que se inscribieron no concluyeron el curso, por lo que el índice de deserción fue del 25 por ciento.

Formación de técnicos en salud

La formación de este personal se consideró necesaria, debido a que se requiere reforzar la capacidad resolutiva y la calidad de los servicios que se ofrecen en las unidades aplicativas de las jurisdicciones sanitarias. La formulación del Programa de Formación de Técnicos en Salud estuvo a cargo de un grupo de trabajo encabezado por la Dirección General de Coordinación Estatal y su operación y control se encomendó a la Dirección General de Enseñanza en Salud. Este programa consta de 11 carreras de nivel técnico y cuenta con el aval académico del CONALEP. En el cuadro III se resumen las carreras que se han puesto en marcha y los alumnos de cada una de ellas.




Mediante este programa se han formado nueve categorías de técnicos y los alumnos de una décima, la de Técnicos en Verificación Sanitaria, que egresarán en febrero de 1995.

Todos los egresados han sido contratados en la plaza correspondiente. De ellos, 185 sólo requirieron cambio de código, debido a que ya eran trabajadores de la SSA.

El 86 por ciento de los alumnos que se inscribieron logró concluir sus estudios, por lo que el índice de deserción fue de sólo el 14 por ciento.

Cabe destacar que con los egresados de la carrera de Técnico en Atención Primaria (TAPS) se ha logrado extender los servicios de salud a 1 000 000 de habitantes de las zonas rurales marginadas y de difícil acceso.

Capacitación de personal

Al igual que los programas de formación, los de capacitación juegan un papel estratégico en el desarrollo del personal adscrito a las oficinas jurisdiccionales. En el caso de este proyecto, los programas de capacitación fueron impartidos por las direcciones generales de: Enseñanza en Salud, Regulación de Servicios de Salud, Control de Bienes y Servicios, Conservación y Mantenimiento, Fomento para la Salud, Epidemiología y Coordinación Estatal, así como por la Escuela de Salud Pública de México. En el cuadro IV se muestra un resumen de este esfuerzo institucional de capacitación.



GESTION DE RECURSOS

Este tipo de actividades tuvo como propósito la gestión de aquellos recursos que se consideraron fundamentales para apoyar los aspectos de la estructura jurisdiccional, a fin de que ésta pueda cumplir con sus funciones. Los recursos gestionados por el organismo coordinador del proyecto y por las direcciones generales que en él participaron, se agrupan en tres categorías que se describen a continuación.

Recursos humanos

La estructura orgánica de las jurisdicciones sanitarias se fortaleció con un total de 2 351 plazas, de las cuales 2 007 correspondieron a plazas de nueva creación aportadas por la SSA y 344 a plazas reubicadas por las jefaturas estatales de servicios de salud; es decir, se gestionó un promedio de 11 plazas para cada una de las 220 jurisdicciones del país.

El número de plazas gestionadas por año, guarda una relación proporcional con las metas de cada etapa del proyecto. De acuerdo con lo anterior, en 1991 se gestionaron 790 plazas; 1217 en 1992 y 344 en 1993. Las plazas asignadas a las jurisdicciones sanitarias se presentan en el cuadro V, agrupadas en siete categorías.




Cabe señalar que de acuerdo al análisis de plazas existentes en las jurisdicciones sanitarias antes del proyecto y a las necesidades de personal para que éstas pudieran cumplir con las funciones señaladas en su manual de organización y funcionamiento, la asignación de plazas se realizó dándole prioridad a los equipos zonales, a las coordinaciones jurisdiccionales, al personal secretarial y al personal de conservación y mantenimiento.

Recursos materiales

La asignación de estos recursos fue selectiva y se orientó al fortalecimiento de sólo tres componentes que en 1989 tenían rezagos importantes.

Equipos de cómputo. Con el fin de reforzar el Sistema Jurisdiccional (local) de Información y de ese modo hacer factible el Sistema Estatal de Información Básica (SEIB), en 1990 la entonces Dirección General de Planeación, Información y Evaluación (DGPIE) inició la gestión de equipos de cómputo y de algunos de sus accesorios, para las jurisdicciones sanitarias del país.

En la primera etapa (1990) sólo se dotó a las jurisdicciones llamadas tipo y en la segunda (1991-1992), gracias a la intervención de la ahora Dirección General de Estadística, Informática y Evaluación, se concluyó la asignación de dos equipos de cómputo en promedio para todas las jurisdicciones del país.

La distribución por entidad federativa de estos equipos, aparece en el cuadro VI.




Vehículos para supervisión. En 1991 se gestionaron 50 camionetas acondicionadas para transportar los equipos zonales de supervisión y equipadas con la herramienta básica para el chofer polivalente. Estos vehículos se hicieron llegar a las jurisdicciones sanitarias tipo de las entidades federativas del país, con excepción de Sonora y el Distrito Federal, debido a que estas entidades contaban con vehículos suficientes para la supervisión, y de Tlaxcala por no estar incorporada al proyecto.

Cabe señalar que, además, la Subsecretaría de Coordinación y Desarrollo asignó en 1992 cerca de 300 vehículos a los estados, con el fin de fortalecer el parque vehicular de las jurisdicciones.

Uniformes. Con el fin de darle uniformidad a la vestimenta de los equipos zonales de supervisión, en 1994 la Dirección General de Coordinación Estatal gestionó la dotación de uniformes para el personal de los 478 equipos existentes en el país. Cabe señalar que estos uniformes son los apropiados para la función que desempeñan los cuatro integrantes de cada equipo.

Recursos financieros

Al igual que con los recursos humanos, la asignación de recursos financieros para el fortalecimiento jurisdiccional también se hizo en forma selectiva y sólo para apoyar el desarrollo de dos de los nueve componentes del proyecto.

Conservación y mantenimiento. Con el fin de instrumentar el Sistema Jurisdiccional de Conservación y Mantenimiento, la Dirección General del mismo nombre elaboró un manual para la conservación y mantenimiento de unidades de primer nivel de atención y, además, gestionó en 1992 la asignación de N$ 4 000 000 para todas las entidades del país, por lo que a cada una se le radicaron en promedio N$ 181 000. Parte de este presupuesto se invirtió en la reparación de unidades de primer nivel de atención.

Supervisión. La insuficiencia de presupuestos específicos para viáticos y el mantenimiento vehicular, eran dos aspectos que limitaban el cumplimiento del Programa Jurisdiccional de Supervisión. Debido a ello, en 1993 la Dirección General de Coordinación Estatal gestionó, por primera vez, una partida presupuestal específica con el fin de estimular el cumplimiento de dicho programa y apoyar el presupuesto que para tal fin aportaban los Servicios Estatales de Salud.

Los N$ 3 235 800 asignados en 1994 por la SSA, fueron distribuidos a cada entidad federativa de acuerdo a su número de jurisdicciones y a la cantidad de equipos zonales existentes.

SUPERVISION Y EVALUACION

Supervisiones estatales

Con el fin de valorar el desempeño del Comité Estatal de Fortalecimiento Jurisdiccional y el avance de su programa de trabajo, entre 1991 y 1994 se efectuaron 126 visitas a los estados.

Evaluaciones jurisdiccionales

Su propósito fue el de valorar el desarrollo de cada uno de los componentes del proyecto. Para tal efecto se integró un grupo de trabajo formado por personal en las Direcciones Generales de Coordinación Estatal, Regulación de Servicios de Salud, Enseñanza en Salud y Fomento para la Salud, el cual efectuó 456 evaluaciones jurisdiccionales. Estas dos actividades se muestran en el cuadro VII.




Modelo de evaluación

Para evaluar en forma objetiva el desarrollo de los componentes del proyecto, se diseñó el modelo de evaluación que se muestra a continuación (figura 3).




RESULTADOS

ESTRUCTURA JURISDICCIONAL

Recursos humanos (Plantillas jurisdiccionales)

No obstante que la plantilla básica ideal de una jurisdicción sanitaria, de acuerdo a su manual de organización y funcionamiento, es de 30 trabajadores, en 1991 se decidió que dadas las necesidades de personal en las áreas operativas, la meta del proyecto sería lograr la plantilla de arranque en cada jurisdicción, la cual consta sólo de 22 trabajadores.

Como ya fue mencionado, entre 1991 y 1993 se obtuvieron 2 351 plazas, de las cuales 2 007 fueron de nueva creación y 344 fueron plazas reubicadas por los propios Servicios Estatales de Salud.

Con base en dicha gestión se logró un incremento significativo en la plantilla de arranque, la cual en promedio en 1990 sólo contaba con el 42 por ciento de personal. No obstante el esfuerzo realizado tanto por la Federación como por los estados, aún falta el 17 por ciento de las plazas de dicha plantilla.

En el cuadro VIII se muestran las plazas asignadas entre 1991 y 1993 y el crecimiento de la plantilla de arranque.




Recursos materiales

Area física. El área que ocupan las oficinas jurisdiccionales mejoró considerablemente entre 1992 y 1994. Para valorarla se tomaron en cuenta dos variables: la exclusividad del área y la superficie.

En cuanto a la primera variable, se observó un incremento de 20 puntos porcentuales entre 1992 y 1994, ya que del 64.3 por ciento se incrementó al 84.6 por ciento. Es decir, a la fecha sólo el 15.4 por ciento de las jurisdicciones carece de un área exclusiva para sus oficinas, tal como se muestra en la figura 4.



La segunda variable se refiere a la superficie que ocupan las oficinas jurisdiccionales; para ello la Dirección General de Conservación y Mantenimiento estableció como área jurisdiccional apropiada, 220 m2 de superficie. De acuerdo a este criterio, en 1992 sólo el 70 por ciento de las jurisdicciones contaba con dicha superficie y para 1994 el 88.9 por ciento había alcanzado esa cifra, tal como se puede observar en la siguiente figura 4.

Mobiliario. Al igual que el área física, el mobiliario de las oficinas jurisdiccionales mejoró considerablemente entre 1992 y 1994. La variable seleccionada para evaluar este aspecto fue el número de escritorios por jurisdicción, para lo cual se fijó como cifra mínima ideal, la de 32 escritorios. De acuerdo con este criterio, en 1992 sólo el 63.1 por ciento de las jurisdicciones contaba con dicha cifra y para 1994 el 82.2 por ciento la había alcanzado (figura 4).

Recursos financieros

La evaluación de estos recursos tiene cierto grado de dificultad; sin embargo, para darle la suficiente objetividad se seleccionaron dos variables que pueden ser cuantificadas: "la proporción al presupuesto autorizado a las jurisdicciones en relación del presupuesto solicitado" y "la proporción del presupuesto ejercido con oportunidad-en un periodo de tiempo, en relación al presupuesto autorizado para el mismo periodo".

Los resultados muestran un mejor desarrollo de la segunda variable, ya que para 1994 las jurisdicciones ejercen con oportunidad y como promedio el 69.9 por ciento del presupuesto que reciben, en tanto que para el mismo año sólo se les autoriza en promedio el 50.8 por ciento del presupuesto que solicitan.

El comportamiento de ambas variables se observa en la figura 5 e indica que, si bien la capacidad financiera de las jurisdicciones se ha incrementado entre 1992 y 1993, dicho incremento no ha sido tan marcado como con los recursos humanos y materiales que ya fueron descritos.



PROCESO

Los aspectos de proceso en el nivel jurisdiccional fueron determinados por la capacidad que dicho nivel tiene para llevar a cabo las cuatro etapas del proceso de planificación. Los resultados se describen a continuación.

Diagnóstico de salud jurisdiccional

Este aspecto se exploró a través de la variable "existencia de diagnóstico de salud actualizado". Los resultados muestran que en 1992 sólo el 72.1 por ciento de las jurisdicciones contaba con este documento y para 1994 se incrementó al 88.3 por ciento.

Formulación de programas

Se exploró a través de la variable existencia del programa de trabajo jurisdiccional. En 1992 y 1994, el resultado fue de 84.3 por ciento, en tanto que para 1994 éste disminuyó al 73.7 por ciento. Dicha disminución se debe a que en este último año se manejó una variable compuesta que incluía la presupuestación específica para cumplir con el programa.

Dirección-ejecución

Esta etapa de la planificación se exploró a través de las siguientes tres variables: "registro de acuerdos", "disponibilidad de una cédula para la supervisión integral de los programas" y "elaboración de informes de supervisión". Los resultados de la primera variable fueron 78.2 por ciento en 1992 y 1993 y 85 por ciento en 1994. Los resultados de la segunda fueron 71.6, 73.8 y 85.6 por ciento respectivamente, y la tercera variable resultó con valores de 63, 74.7 y 91.1 por ciento.

El promedio de estas tres variables en el periodo analizado fue de 70.9, 75.6 y 87.2 por ciento.

Evaluación

Esta etapa se exploró a través de la variable "registro del logro de metas de los programas prioritarios a nivel jurisdiccional". Debido a una reestructuración de la cédula de evaluación, esta variable no se pudo explorar en 1993, por lo que sólo se presentan los resultados de 1992 y 1994, los cuales fueron de 37.9 y 90.3 por ciento, respectivamente.

Los cuatro aspectos evaluados en relación al proceso, se muestran en la figura 6. Se puede observar que los aspectos de programación son los que obtuvieron en forma persistente valores más altos, quizá debido a que la formulación de programas de salud ha sido desde hace ya varios lustros una práctica común en todas las instituciones del sector y a ello se debe que en los tres años evaluados se lograra un incremento porcentual de seis puntos.

 


Por el contrario, se puede observar que la evaluación es el parámetro que mayor incremento tuvo entre 1992 y 1994, ya que de 37.9, subió a 73.7 por ciento; es decir, se logró un aumento de 35.8 puntos porcentuales.

Por su parte, la formulación del diagnóstico de salud jurisdiccional y la evaluación de programas también lograron mejorar sus porcentajes.

En resumen, con base en estos resultados se puede afirmar que el proceso de planificación en su conjunto (con sus cuatro etapas) se mejoró considerablemente, ya que de un valor promedio de 66.3 por ciento en 1992 se incrementó a 84.9 por ciento, con una ganancia neta de 18.6 por ciento. Es difícil afirmar que ello se debe exclusivamente al Proyecto de Desarrollo Jurisdiccional; sin embargo, hay evidencias de que este proyecto influyó favorablemente en ese comportamiento.

COMPONENTES DEL PROYECTO

Estructura y organización

Entre 1992 y 1994 este componente tuvo sólo un incremento de nueve puntos porcentuales. Ello se debe principalmente a que los aspectos de programación y presupuestación no han sido desconcentrados en su totalidad hacia las jurisdicciones, a que éstas aún no evalúan sistemática e integralmente sus programas y, en menor grado, a que aún tienen déficit de personal para cubrir totalmente sus plantillas de arranque. En el cuadro IX se muestran los resultados por entidad federativa en el periodo antes señalado.




Enseñanza y capacitación

Los avances de este componente se deben principalmente a la definición y desconcentración de un presupuesto específico para la capacitación, a la mayor cobertura de actividades y a que se han mejorado la programación y evaluación sistemáticas. Esto se traduce en un incremento de 11 puntos porcentuales entre 1992 y 1993, observándose un ligero decremento en el resultado de 1994, debido a que en ese año se incorporó la evaluación de la existencia o no de código apropiado para el coordinador de enseñanza y también si éste tiene funciones exclusivas para enseñanza o no. Los resultados anuales por entidad federativa se muestran en el cuadro X.



Supervisión

En el periodo de referencia se observa un crecimiento anual del 10 por ciento en promedio, favorecido por la relevancia que los niveles federal, estatal y jurisdiccional han dado a las actividades de supervisión, canalizando un mayor número de recursos humanos, materiales y financieros. Asimismo, ha contribuido la creciente capacidad resolutiva de los equipos zonales. No obstante lo anterior, el componente enfrenta problemas como: la distracción del personal supervisor en otras actividades, la falta de un parque vehicular suficiente para efectuar en los tiempos definidos la supervisión de los centros de salud y la falta de solución de algunos problemas detectados. Los resultados de la evaluación anual por estado se muestran en el cuadro XI.



Abastecimiento

Entre 1992 y 1994 se ha observado un incremento en la calificación global de este componente del 19 por ciento, lo que obedece principalmente a una mayor capacidad de programación, a la facultad delegada a las jurisdicciones para adquirir medicamentos prioritarios no surtidos oportunamente o emergentes y, en general, a la mayor capacitación del personal responsable y mejor sistematización de las actividades de abasto.


Sin embargo, es necesario puntualizar que la falta de incorporación del criterio de máximos y mínimos, la inoportunidad e insuficiencia en el suministro de insumos médicos y la particular organización del sistema institucional de abasto, han limitado su mejor desarrollo. En el cuadro XII se muestran los resultados del periodo.



Conservación y mantenimiento

Este componente obtuvo la menor calificación de todos los componentes en el periodo evaluado, con una avance en los resultados de cinco puntos porcentuales por año. Lo anterior se debe, sobre todo, a la falta de asignación de recursos materiales y financieros para efectuar las actividades del área, así como a la carencia de personal específico responsable de desempeñar las funciones de conservación y mantenimiento. A pesar de ello, es conveniente mencionar que el avance de este componente, aunque limitado, se explica porque se ha capacitado al personal jurisdiccional, se dispone de una mejor organización para efectuar la programación de acciones y porque a las jurisdicciones sanitarias se les ha desconcentrado la capacidad para contratar los servicios de conservación y mantenimiento a nivel local. Los resultados de la evaluación anual según estado se muestran en el cuadro XIII.




Participación social

Los resultados del componente durante 1992, 1993 y 1994 fueron de 72.5, 75.8 y 78.8 por ciento, respectivamente.

Existe una mayor coordinación y concertación de los responsables jurisdiccionales con las instancias sociales para la ejecución de actividades directamente relacionadas con el mejoramiento de la salud. Sin embargo, la falta de seguimiento de las actividades de los comités locales de salud por el personal de las unidades aplicativas, la irregular participación de las autoridades municipales en la integración y funcionamiento de los subcomités de salud de los COPLADEM y el subregistro de las diferentes actividades de fomento de la salud, han limitado los avances en este componente. El cuadro XIV especifica los resultados por entidad federativa.




Información

Es el componente que ha tenido valores más estables a lo largo del proyecto y siempre con porcentajes altos, por lo que en el periodo evaluado sólo mejoró un 8 por ciento.

Durante las evaluaciones realizadas se ha comprobado que la información del SEIB se capta oportuna e integralmente de todas las unidades de la institución. Asimismo, que la información epidemiológica (EPI 1-85) se recibe con mayor frecuencia de las instituciones del sector.

A la fecha el problema más importante es la utilización de la información en el nivel jurisdiccional, misma que requiere ser analizada por el coordinador de Servicios de Salud y el Epidemiológico Jurisdiccional, con objeto de retroinformar a los centros de salud. El cuadro XV muestra el rendimiento de cada estado durante el periodo citado.




Regulación sanitaria

Este componente ha tenido un desarrollo muy importante durante los últimos tres años, con una variación del 100 por ciento respecto a los resultados obtenidos en 1992. Ello se debe a la creciente desconcentración de actividades, de presupuesto y de recursos humanos hacia las jurisdicciones sanitarias, a la operación del modelo de control sanitario de bienes y servicios y a una organización funcional que ha facilitado el flujo de información y la solución de problemas en la instalación de este modelo. Sin embargo, a pesar de estos resultados, aún se presenta en algunas entidades federativas cierta resistencia para desconcentrar las funciones y el presupuesto necesario para su adecuado funcionamiento en el nivel jurisdiccional (cuadro XVI).



RESULTADOS GLOBALES DEL PROYECTO

El avance del proyecto en los tres últimos años es del 14.8 por ciento. El promedio de las calificaciones de los componentes en 1992 fue del 62.5 por ciento y en 1994 del 77.3 por ciento. A lo largo de este periodo, se observó una disminución del rango de las calificaciones de los componentes, ya que en 1992 la diferencia entre la calificación mayor y menor fue de 48 por ciento y en 1994 se redujo a 28 por ciento.

Actualmente los componentes con mejor desempeño son: estructura y organización, supervisión, abastecimiento e información. Es importante destacar que los componentes que lograron avances más significativos fueron los de regulación y fomento sanitario, supervisión y abastecimiento, con incrementos del 100, 33 y 31 por ciento, respectivamente, durante el trienio 1992-1994.

Por otro lado, entre los factores que más contribuyeron al avance del proyecto se encuentran: el esfuerzo y entusiasmo de las direcciones generales involucradas en él; el interés de las autoridades estatales y el trabajo de sus comités de fortalecimiento jurisdiccional; el impulso a la desconcentración hacia las jurisdicciones sanitarias; la mayor asignación de recursos humanos y materiales, así como la capacitación continua del personal, principalmente del nivel jurisdiccional.

No obstante lo anterior, hubo algunos factores que limitaron el logro de mejores resultados, como son: el no haber logrado todo el personal para las plantillas de arranque; la excesiva rotación del personal jurisdiccional; la insuficiente desconcentración de recursos financieros; el parcial involucramiento de algunas áreas estatales y la falta de sistematización de algunos componentes del proyecto.

En la figura 7 y en el cuadro XVII se presentan los resultados del proyecto en su conjunto, a lo largo de los tres últimos años. Como era de esperarse, hubo componentes cuyo avance fue mayor que el de otros. Así por ejemplo, los componentes de supervisión, abastecimiento e información, lograron en 1994 calificaciones superiores al 80 por ciento; los de estructura orgánica, enseñanza y participación social, calificaciones muy cercanas a esta cifra; y los de regulación sanitaria y conservación y mantenimiento, cifras inferiores. Los porcentajes logrados por cada componente en el trienio evaluado, se muestran en la figura 8.









CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

GENERALES

1. El PDJS logró su objetivo general de mejorar la capacidad técnico-administrativa de dichos organismos; así se demuestra en el avance obtenido en el promedio global de los componentes del proyecto, ya que de un 62.5 por ciento en 1992, se logró el 77.3 por ciento en 1994.

Con base en esta experiencia, se recomienda que la Dirección de Desarrollo de Sistemas Locales de Salud continúe desempeñando las tareas que se le encomendaron durante este proyecto, pero ahora en forma de un programa de trabajo permanente, con énfasis en la investigación operativa de los servicios de salud.

2. Se mejoraron los aspectos de la estructura jurisdiccional en cuanto a la disponibilidad de recursos humanos, recursos materiales y recursos financieros. La evaluación de las seis variables relacionadas con dichos recursos da como promedio 56.1 por ciento en 1992 y 76.4 por ciento en 1994, es decir, un incremento del 20.3 por ciento. Dado que no se realizó una evaluación basal en 1990, es muy probable que el impacto del proyecto en la estructura jurisdiccional sea mayor.

Con base en estos resultados, se recomienda completar las plantillas de arranque de las jurisdicciones y continuar impulsando la desconcentración de recursos materiales y financieros, del nivel estatal al jurisdiccional.

3. En cuanto al fortalecimiento de los aspectos de proceso, evaluados a través de la capacidad de las jurisdicciones para efectuar todas las etapas de la planificación de programas, se puede afirmar que se logró una mejoría considerable, ya que la evaluación de seis variables relacionadas con este proceso muestra un incremento del 66.3 por ciento en 1992, al 84.9 por ciento en 1994.

Se recomienda continuar capacitando al personal de las jurisdicciones sanitarias para que mejoren su capacidad de planificación local, ya que ello repercutirá en la eficacia y eficiencia de los programas sustantivos de salud y en un mayor impacto en los niveles de atención primaria de la población.

4. Se mejoró la capacidad técnica y gerencial de los jefes de jurisdicción, ya que en 1991 sólo el 25 por ciento de ellos contaba con estudios de posgrado en salud pública y, para 1994, mediante el curso semipresencial impartido por la Escuela de Salud Pública de México, se logró incrementar ese porcentaje al 74 por ciento.

Se recomienda que aquellos jefes de jurisdicción sanitaria que aún no cuenten con el grado académico de Maestría en Salud Pública o equivalente, se inscriban a un curso para efectuar dichos estudios, como requisito para continuar en el puesto. Adicionalmente se considera necesario que, en lo sucesivo, se exija este grado para ocupar el puesto de jefe jurisdiccional.

5. El papel que desempeña el Comité Estatal de Fortalecimiento Jurisdiccional es fundamental para la mejoría continua del funcionamiento de las jurisdicciones sanitarias. Se pudo observar que en aquellas entidades en las que se encuentra bien integrado, las jurisdicciones tienen mejor grado de funcionamiento.

Se recomienda que los integrantes de este comité sean los mismos del CIDAPE, que cada tres meses efectúen la evaluación integral de las jurisdicciones y que sus resultados se discutan en presencia del jefe estatal de salud y de los propios jefes de jurisdicción.

6. Finalmente, con base en las evaluaciones realizadas, se considera que el PDJS mejoró la capacidad de coordinación, a nivel local, de la jurisdicción como órgano representativo de la SSA, con los organismos equivalentes de otras instituciones de salud, así como de otros sectores.

El liderazgo que gradualmente van logrando las jurisdicciones sanitarias, basado en su capacidad técnico-administrativa y de gestión, debe continuarse fortaleciendo, con el fin de construir gradualmente los SILOS, que servirán de base al Sistema Nacional de Salud.

ESPECIFICAS POR COMPONENTE DEL PROYECTO

Estructura y organización

No obstante que el avance de este componente es de sólo el 11 por ciento en el trienio, ello sólo refleja parcialmente el apoyo brindado a las jurisdicciones sanitarias mediante la dotación de recursos humanos, materiales y financieros, así como el impulso a los procesos de programación-presupuestación, organización, evaluación y desconcentración de funciones y facultades.

Con base en estos resultados, se recomienda continuar apoyando la dotación de recursos humanos a fin de completar las plantillas de arranque y la recodificación de aquellas plazas ocupadas por personal que no tiene el código correcto. También es necesario continuar impulsando la desconcentración de funciones y facultades a las jurisdicciones sanitarias.

Enseñanza y capacitación

Si bien los apoyos recibidos para el fortalecimiento de este componente fueron importantes, aún se identifican carencias que limitan su mejor desarrollo, tales como: la falta de códigos apropiados tanto para los coordinadores de enseñanza, como para aquéllos que han sido comisionados para cumplir con esa función.

Se recomienda continuar con la gestión de plazas de coordinadores de enseñanza para el nivel jurisdiccional, a fin de que éstos cumplan en forma exclusiva con las funciones de dicha área.

Supervisión

La supervisión ha avanzado sustancialmente en cuanto a la disponibilidad de recursos humanos, materiales y financieros; sin embargo, falta reforzar el parque vehicular, la sistematización de actividades e instrumentos de supervisión al interior de cada estado y la participación de los coordinadores jurisdiccionales en la solución de problemas.

Asimismo es necesario continuar con la capacitación de los equipos zonales para mejorar su desempeño.

Abastecimiento

Este componente tuvo uno de los mayores avances a lo largo del periodo y, consecuentemente, una de las calificaciones más altas.

No obstante, se recomienda impulsar la programación con el criterio de máximos y mínimos y la mayor oportunidad en la dotación de los insumos requeridos por las unidades aplicativas.

Conservación y mantenimiento

Este componente obtuvo el menor avance en el periodo que se analiza, debido a la insuficiente asignación de recursos materiales y financieros y a la carencia de personal específico para efectuar las actividades de esta área.

Es recomendable continuar impulsando el desarrollo de las acciones de conservación y mantenimiento, mediante la asignación de recursos humanos específicos para efectuar las funciones del área, así como la dotación de recursos materiales y financieros que faciliten la operación de este componente.

Participación social

Se ha mejorado la coordinación con las instancias locales de participación social; sin embargo, es necesario reforzar el seguimiento de los comités locales de salud y de los COPLADEM, así como el registro de actividades de conservación y mantenimiento en las que participa la comunidad, y la capacitación a diversos grupos y personajes clave.

Información

El desarrollo de este componente ha sido constante a lo largo del proyecto, destacándose el esfuerzo realizado para dotar de equipos de cómputo a todas las jurisdicciones del país y la recopilación oportuna de la información generada por los sistemas de vigilancia epidemiológica, vacunación y SEIB.

Sin embargo, a pesar de los avances logrados, aún es necesario capacitar al personal de las jurisdicciones en el uso óptimo de todos los programas computacionales disponibles.

Asimismo, es necesario diseñar un modelo de análisis integral de la información que permita la detección oportuna de aspectos relevantes tanto del comportamiento epidemiológico, como del uso de los servicios de salud en el nivel local.

Regulación sanitaria

Es el componente que tuvo el avance más notorio debido principalmente a que, en la mayoría de las entidades del país, las funciones de esta área estaban reservadas para el nivel estatal.

Se recomienda continuar desconcentrando gradualmente aquellas funciones de control de bienes y servicios que, de acuerdo al grado de desarrollo de las jurisdicciones, éstas puedan realizar.

Reconocimientos

El personal de la Dirección de Desarrollo de Sistemas Locales de Salud que se cita a continuación se hizo cargo del análisis de la información y de la redacción final del documento: doctores Javier Santacruz Varela, Rafael Díaz Abaunza, Enrique Gómez Bernal, Tlatoani Real Mata, Rafael Bañuelos Camacho, Moisés Flores Martínez, José Antonio Martínez González, Alejandro Oceguera Hernández, Gabriel Padilla Hernández y Ma. Ivonne Rojas Bravo. Asimismo, se agradece el procesamiento por computadora a: Silvia Estrada Vargas, Blanca González Alvarez y Elba Luz Santos Argumedo.

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Salud Pública de México es una publicación periódica electrónica, bimestral, publicada por el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), con domicilio en Avenida Universidad núm. 655, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 3293000, página web: www.insp.mx, ISSN: 1606-7916, Reserva de Derechos al Uso Exclusivo con número: 04-2012-071614550600-203. Ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Editor responsable: Carlos Oropeza Abúndez. Responsable de la versión electrónica: Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones, Avenida Universidad núm. 655, Planta Baja, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 3293000. Fecha de última modificación, 18 de julio de 2013. D.R. © Instituto Nacional de Salud Pública.