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Recursos humanos para la atención de pacientes con diabetes en unidades de medicina familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social

Salud Pública Méx 2013; Vol. 55(6):607-617

Indice

Autores

Svetlana V Doubova, MD, MSc, DSc,(1) Claudine Ramírez-Sánchez, RN, MSc,(2) Alejandro Figueroa-Lara, MSc,(1) Ricardo Pérez-Cuevas, MD, MSc, DSc.(3)

(1) Unidad de Investigación en Epidemiológica y en Servicios de Salud, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Ciudad de México, México
(2) Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Ciudad de México,México
(3) División de Protección Social y Salud, Banco Interamericano de Desarrollo. Ciudad de México, México

Resumen

Objetivo. Evaluar las necesidades de recursos humanos (RH) para atender pacientes con diabetes en dos modelos de atención: convencional y específico para diabetes (DiabetIMSS) en clínicas de atención primaria del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Material y métodos. Investigación evaluativa; un grupo de expertos, en congruencia con las mejores prácticas clínicas, definió las actividades y tiempos que los RH requieren para atender a pacientes diabéticos. Seguidamente, se utilizó el método de planificación basado en evidencia ajustado por objetivos. Los RH estimados se contrastaron con los existentes para determinar la necesidad. Resultados. Para otorgar atención a los pacientes diabéticos en congruencia con su control metabólico, el modelo convencional requiere aumentar la plantilla de médicos (1.2 veces), nutriólogos (4.2 veces) y trabajadores sociales (4.1 veces); el modelo DiabetIMSS requiere mayores incrementos. Conclusiones. Es indispensable aumentar los RH en el primer nivel para otorgar atención basada en evidencia a pacientes diabéticos.

Palabras clave: recursos humanos; diabetes mellitus; medicina familiar; México

Abstract

Objective. To estimate the requirements of human resources (HR) of two models of care for diabetes patients: conventional and specific, also called DiabetIMSS, which are provided in primary care clinics of the Mexican Institute of Social Security (IMSS). Materials and methods. An evaluative research was conducted. An expert group identified the HR activities and time required to provide healthcare consistent with the best clinical practices for diabetic patients. HR were estimated by using the evidence-based adjusted service target approach for health workforce planning; then, comparisons between existing and estimated HRs were made. Results. To provide healthcare in accordance with the patients’ metabolic control, the conventional model required increasing the number of family doctors (1.2 times) nutritionists (4.2 times) and social workers (4.1 times). The DiabetIMSS model requires greater increase than the conventional model. Conclusions. Increasing HR is required to provide evidence-based healthcare to diabetes patients.

Key words: human resources; diabetes mellitus; family practice; Mexico

Autor de correspondencia: M en C Alejandro Figueroa Lara. Av. Cuauhtémoc 330, 3er piso, Col. Doctores. 06725 Distrito Federal, México. Correo electrónico: alejandro.figueroa@me.com

Introducción

La diabetes tipo 2 es un problema creciente de salud pública en el ámbito mundial.1 México está entre los diez países con mayor número de enfermos con diabetes cuya prevalencia por diagnóstico médico es de 9.1%.2 Entre 2000 y 2011, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) la prevalencia de diabetes entre sus afiliados aumentó de 8.7 a 10.5%.3,4 Actualmente, el IMSS tiene registrados 3.2 millones de pacientes con diabetes. Esta enfermedad ocupa el segundo lugar en demanda de consulta en medicina familiar y el quinto lugar en consulta de especialidades.4

La principal meta del tratamiento es el control glucémico debido a que mejora los resultados en salud. Los pacientes controlados, en comparación con quienes no logran el control, tienen mejor estado de salud, mayor calidad de vida, menor demanda de servicios de salud y su atención representa un menor costo.5,6 Sin embargo, lograr el control glucémico es un reto para los pacientes y los servicios de salud, lo cual ha motivado el diseño e implementación de distintos modelos de atención.

En las unidades de medicina familiar (UMF) del IMSS, que son clínicas de atención primaria, la oferta actual de servicios para pacientes diabéticos consiste en un modelo convencional y un modelo específico que se otorga bajo el Programa de Atención al Paciente Diabético (DiabetIMSS). La atención convencional consiste en una consulta mensual con el médico familiar quien se apoya en el equipo de salud: trabajo social, nutrición y medicina preventiva. Las evaluaciones del modelo convencional indican que los pacientes no reciben la atención que requieren; por ejemplo, únicamente 3.9% recibe orientación nutricional y a 30% le han revisado los pies.4,7,8 Adicionalmente, el modelo tiene escasa coordinación de sus integrantes, sobrecarga laboral y duración insuficiente de la consulta médica, factores que influyen negativamente en la calidad de atención, satisfacción de los pacientes y resultados en su salud; únicamente 30% logra control metabólico.7-9 DiabetIMSS consiste en módulos específicos integrados por médico familiar, enfermera, nutriólogo y trabajadora social. Este modelo inició en 2008 y en 2012 ya se habían instalado 101 módulos4 lo cual corresponde a 8% del total de UMF. DiabetIMSS atiende únicamente a pacientes con duración de diabetes menor a 10 años y sin complicaciones crónicas; estos factores están asociados con el mejor control glucémico.10 Se ha reportado que hasta 44% de los pacientes atendidos por DiabetIMSS alcanza el control metabólico, si bien este programa carece de evaluaciones rigurosas.

Estudios en otros países han reportado que la escasez del personal y el tiempo que se dedica a los pacientes son factores que influyen negativamente en la adherencia a las guías clínicas11 y en el control glucémico y satisfacción de los pacientes.12

Lo anteriormente expuesto permite plantear el cuestionamiento de la suficiencia de recursos humanos (RH) en las UMF del IMSS para que los pacientes reciban atención de alta calidad y de acuerdo con las mejores prácticas. La presente investigación tuvo como objetivo determinar las necesidades de RH para la atención de pacientes con diabetes en el modelo de atención convencional y en modelo DiabetIMSS.

Material y Métodos

Se realizó una investigación evaluativa de las necesidades de RH para la atención de los pacientes con diabetes en las unidades médicas familiares. La investigación comprendió dos etapas:

Etapa 1. Definición del personal de salud, actividades consistentes con las mejores prácticas y tiempo necesario para la atención a los pacientes con diabetes.

Para este fin se realizaron las siguientes acciones: a) consulta de las guías de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes del IMSS13 y de otras instituciones y organizaciones de salud, como el National Institute for Health and Clinical Excellence y la American Dietetic Association; b) definición del personal de salud clave para la atención integral; c) elaboración de listas de actividades que el personal de salud debe realizar; y d) validación de actividades a través de un panel de expertos. El panel de expertos se integró por tres médicos familiares, tres enfermeras, tres nutriólogos y tres trabajadoras sociales. En cada categoría participaron dos profesionales de la salud que otorgaban atención convencional y uno que la otorgaba en DiabetIMSS. Todos los participantes tenían experiencia mayor de cinco años en la atención a los pacientes con diabetes y capacitación sobre la guía clínica del IMSS de manejo de la diabetes, sobre el módulo DiabetIMSS y experiencia en investigación. El proceso de validación se realizó mediante la técnica Delphi;14 para ello, los expertos realizaron la revisión crítica de las actividades y tiempos requeridos para la atención, emitieron un dictamen de manera individual y después de dos rondas se logró el consenso. Además, se les preguntó acerca de las actividades y tiempos rutinarios para la provisión de servicios en el modelo convencional y en DiabetIMSS y se revisó el contrato colectivo de trabajo del IMSS que establece los criterios para jornadas, horarios y días de descanso.

Etapa 2. Estimación de los RH necesarios para otorgar atención a pacientes con diabetes.

La estimación de los recursos se realizó mediante el método de planificación ajustado por objetivos de los servicios y basado en la evidencia sobre las mejores prácticas de atención.15 Para ello se determinaron: a) la capacidad de producción de consultas por trabajador por año, b) las consultas programadas para la atención a pacientes con diabetes por año y c) el número total de RH necesarios en función del número de consultas programadas al año. El cálculo se realizó con las siguientes
fórmulas:

TDPD=       [(TCIMSS-TANS - TVD) x PDPD]/100
CPCT=       [(TDPD-TDSG] x (60/TEC)
CP =         FAPD x TP
RHN=        CP/CPTC
Donde:
TDPD=       horas disponibles para la atención a pacientes con diabetes
TCIMSS=    horas disponibles al año
TANS=       horas dedicadas a actividades no asistenciales al año
TVD=         horas dedicadas a la visita a domicilio
PDPD=       porcentaje de tiempo destinado a la atención de pacientes con diabetes
TDSG=       horas dedicadas a sesiones grupales al año
CPCT=       capacidad de producción de consultas por trabajador por año
TEC=         tiempo de ejecución de una consulta (minutos)
CP=           consultas anuales estimadas
FAPD=        frecuencia de la atención al paciente diabético
TP=           tamaño de la población con diabetes
RHN=         recursos humanos necesarios

El cálculo se realizó para cada modelo de atención (convencional y DiabetIMSS) tomando en cuenta tres escenarios: a) atención de pacientes con diabetes de acuerdo con la frecuencia recomendada actualmente por el IMSS: 12 consultas al año con médico y con enfermera y seis consultas al año con nutriólogo y trabajadora social, independientemente del estado metabólico del paciente. b) atención de acuerdo con la frecuencia recomendada por los expertos (para pacientes con diabetes descontrolados: 12 consultas al año con médico y con enfermera y seis consultas al año con nutriólogo y trabajadora, y para pacientes controlados: seis consultas al año con médico y con enfermera y una consulta al año con nutriólogo y trabajadora social, considerando la prevalencia de pacientes descontrolados de 70%;4,7 y  c) atención con los mismos parámetros del escenario b, pero considerando un escenario con una prevalencia de pacientes controlados de 50%. Para los tres escenarios se estimaron los RH para responder a la demanda actual de las personas con diabetes y RH según la proyección de la demanda para el año 2030 reportada para México16 y proyecciones del IMSS para la población asegurada para el mismo año.4

Posteriormente, las necesidades estimadas de RH se contrastaron con los RH existentes para evaluar la posible brecha. El estudio fue autorizado por la comisión de investigación y de ética del IMSS y del Instituto Nacional de Salud Pública.

Resultados

Etapa 1. Se definieron cuatro profesionales de salud para la atención a pacientes con diabetes: médico familiar, enfermera, nutrióloga y trabajadora social. El panel de expertos especificó las actividades que estos profesionales de salud debían llevar a cabo y el tiempo requerido para realizarlas (anexo I). El tiempo promedio requerido para otorgar consulta fue el siguiente: médico, 35 minutos; enfermera, 25 minutos; nutrióloga y trabajador social, 40 minutos, respectivamente.





El análisis consideró la estimación del tiempo (en horas) que en un año laboral el personal de salud dedica a la atención de pacientes con diabetes, asumiendo que además requieren atender pacientes por otros motivos de consulta. En el modelo convencional, un médico familiar dispone de 339 horas para la consulta a pacientes con diabetes, una enfermera 87, una nutrióloga 506 y un trabajador social 69 horas. En DiabetIMSS el tiempo disponible es de 1 401, 1 401, 1 445, y 1 401 horas, respectivamente (cuadro I).



IMSS= Instituto Mexicano del Seguro Social

* Por personal de salud
‡ Basado en los criterios del contrato colectivo de trabajo del IMSS 2011-2013
§ Para el rubro de reuniones, capacitación e informes son una hora por semana por cada actividad (para médico, enfermera y trabajadora social y 30 minutos para la nutrióloga). Para el rubro de descanso son 30 minutos por trabajador por su jornada de trabajo
# Información proveniente del Informe al Ejecutivo Federal y Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social 2011-2012 y del grupo de expertos

En el modelo convencional las consultas del médico familiar y la enfermera tienen una duración de 15 minutos, respectivamente, mientras que en DiabetIMSS el promedio es de 16 minutos. Las consultas que la nutrióloga y el trabajador social otorgan tienen una duración promedio de 15 minutos en ambos modelos.

Etapa 2. La estimación de la capacidad de producción del trabajador muestra que en un año, en el modelo convencional un médico familiar puede otorgar 1 356 consultas a pacientes con diabetes, y en DiabetIMSS, 5 254 consultas. Si la duración de la consulta aumentase de acuerdo con la recomendación de expertos, entonces se otorgarían 198 consultas en modelo convencional y 817 consultas en DiabetIMSS (cuadro I).

En relación con las consultas estimadas por año, bajo el escenario A medicina familiar y enfermería deberían otorgar 38.8 millones de consultas mientras que nutrición y trabajo social otorgarían 19.4 millones. En el escenario B se calculó que se requerirían 33 millones de consultas de medicina familiar y enfermería y 14.5 millones de consultas para nutrición y trabajo social. En el escenario C se requerirían 29.1 millones de consultas de medicina familiar y enfermería y 11.3 millones para nutrición y trabajo social (cuadro II).



El cuadro III presenta la estimación de las necesidades de RH para atender pacientes con diabetes. Actualmente, en las UMF laboran 13 151 médicos familiares, 43 770 enfermeras, 1 831 nutriólogos y 3 599 trabajadoras sociales. Existen 101 módulos DiabetIMSS y cada uno está integrado por un médico familiar, una enfermera, una nutrióloga y una trabajadora social.4



RH= recursos humanos
UMF= unidades médicas familiares
* Información proveniente referencia 17


El análisis de los escenarios A, B y C indica la variabilidad del personal de salud indispensable para cubrir los requerimientos. En la mayor parte de los casos, es indispensable incrementar el personal de salud y resulta evidente que en el modelo DiabetIMSS el requerimiento es muy elevado (cuadro III).

Las proyecciones de cambio poblacional para el año 2030 indican que en el IMSS la población con diabetes alcanzará 4.1 millones de personas, por lo cual, los requerimientos de personal para los distintos escenarios también requerirán un incremento sustancial (cuadros IV y V).





Discusión

El equipo básico de salud para la atención de pacientes con diabetes debe estar constituido por médico familiar, enfermera, nutricionista y trabajadora social. La evidencia científica indica que en pacientes con enfermedades crónicas la atención integral otorgada en forma colabocolaborativa por un equipo de salud con habilidades clínicas complementarias logra intervenciones eficaces.18-20

El programa DiabetIMSS tiene el personal requerido para la atención integral de los pacientes. Sin embargo, DiabetIMSS está focalizado a pacientes con diabetes y no se brinda la posibilidad de que pacientes con otras enfermedades crónicas que también requieren atención integral reciban este tipo de servicios, lo cual resulta inequitativo. En tanto no haya evidencia de costoefectividad de DiabetIMSS, es razonable asumir que el programa es más costoso porque duplica la oferta de servicios de atención primaria. Los pacientes deben acudir a DiabetIMSS para recibir atención por diabetes, y también acudir con su médico familiar por cualquier otro padecimiento, incluso de carácter crónico como la hipertensión. Esta circunstancia puede tener repercusiones negativas en los costos de atención.

Los resultados indican que hay discrepancia importante entre la cantidad recomendada de tiempo por consulta (35 minutos) y la que actualmente se destina a los pacientes. El médico dedica 15 minutos y su déficit es de 20 minutos. En relación con las enfermeras y trabajadoras sociales, el déficit de tiempo recomendado para otorgar atención es menor; aunque se puede suponer que no es suficiente para lograr una atención integral.

Es recomendable analizar con profundidad ambos modelos de atención tomando en cuenta la congruencia entre las características organizacionales y el requerimiento para el seguimiento y control de los pacientes. En ambos modelos, convencional y DiabetIMSS, los pacientes son citados mensualmente para recibir atención. Este criterio es de carácter administrativo y obedece principalmente a la necesidad de resurtir la receta o de indicar estudios de laboratorio. Los criterios internacionales podrían guiar una mejor y más eficiente reestructuración del modelo de atención. En países desarrollados un paciente con diabetes que mantiene cifras de control glucémico es atendido por su médico o enfermera en medicina familiar una vez cada dos a tres meses;21,22 adicionalmente se han implementado mecanismos de resurtimiento de recetas,23 prescripción por enfermeras* y automonitoreo.24 Estos cambios pueden disminuir considerablemente la demanda de atención de los pacientes con diabetes.

* Nurse Midwifery Council. Number of independent extended nurse prescribers. Personal Communication with NMC. Londres: NMC, 2007.

Las cifras del presente ejercicio son poco factibles y resultan difíciles de operacionalizar; sin embargo, es aconsejable analizar la pertinencia de invertir en RH y buscar modelos eficientes de atención para mejorar la oferta de servicios. La premisa inicial consiste en determinar si la potencial inversión en personal y recursos  lograría un retorno positivo en términos de disminución de pacientes descontrolados o con complicaciones. El actual modelo y arquitectura de las unidades de atención primaria del IMSS no se ha modificado sustancialmente desde hace más de 30 años, y los criterios para determinar el número de médicos, enfermeras, trabajadoras sociales o nutriólogos no se han revisado; el modelo fue diseñado para la atención de una población con predominio de enfermedades agudas y no responde al cambio epidemiológico. El ejercicio de este trabajo demuestra la necesidad de modificar este diseño organizacional.

La principal fortaleza del presente estudio es el uso del método de planificación basado en evidencia para la determinación de los RH.25 Segal destacó que la estimación de los recursos humanos para la salud con el método basado en la evidencia es crítico para que la atención se desplace hacia las mejores prácticas clínicas.26 El valor de desarrollo de las guías clínicas y de su difusión se verá afectado en su capacidad de prestar atención de alta calidad debido a la carencia de recursos humanos.26 Al mismo tiempo, el número suficiente del personal no es el único criterio para su apego a las guías clínicas, otros factores organizacionales pueden mejorar la adherencia del personal a las guías, como capacitación continua, retroalimentación sobre la calidad de la atención y comunicación eficaz entre los profesionales de salud.27

Entre las limitaciones del estudio se puede mencionar que el cálculo de las necesidades de los RH se hizo únicamente para los pacientes con diabetes; sin embargo, se ha reportado que debido al posible traslape entre las enfermedades crónicas y su manejo, es deseable un ejercicio de planificación de los RH para atender el conjunto de enfermos crónicos. Para disminuir esta limitación, en el cálculo se consideró el hecho de que los profesionales de salud de la consulta habitual atienden a más de una enfermedad, por lo que sólo parte de su tiempo lo dedican a la consulta de los pacientes con diabetes.

Conclusión

El IMSS puede otorgar atención basada en evidencia; para ello deben realizar fuertes inversiones en personal de salud, infraestructura y capacitación. Es razonable considerar que el nivel de inversión requerido para atender una sola enfermedad no es factible, sin embargo, es necesario desarrollar modelos de atención eficientes para atender enfermos crónicos, lo cual tornaría rentable una mayor inversión en atención primaria.

Agradecimiento

El estudio fue patrocinado por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (Conacyt): Salud-2005-02-14455 e IMSS: FIS/IMSS/PRIO/10/008. Se agradece a las personas que conformaron el grupo de expertos por su valiosa colaboración.

Declaración de conflicto de intereses. Los autores declararon no tener conflicto de intereses.

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