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Artículos Originales


La carga de enfermedad, lesiones, factores de riesgo y desafíos para el sistema de salud en México

Salud Pública Méx 2013; Vol. 55(6):580-594

Indice

Autores

Rafael Lozano, MD,(1,2) Héctor Gómez-Dantés, MD,(1) Francisco Garrido-Latorre, MD, D en C,(1) Aída Jiménez-Corona, MD, D en C,(1) Julio César Campuzano-Rincón, MD, D en C,(1) Francisco Franco-Marina, MD,(3) María Elena Medina-Mora, PhD,(4) Guilherme Borges, MD, D en C,(4) Mohsen Naghavi, PhD,(2) Haidong Wang, PhD,(2) Theo Vos, PhD,(2) Alan D Lopez, PhD,(5) Christopher JL Murray, PhD.(2)


(1) Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México.
(2) Institute for Health Metrics and Evaluation, University of Washington. Washington DC, EUA.
(3) Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. México DF.
(4) Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. México DF.
(5) University of Melbourne. Australia.

Resumen

Objetivo. Presentar los resultados de la carga de enfermedad en México de 1990 a 2010 para las principales enfermedades, lesiones y factores de riesgo, por sexo. Materiales y métodos. Se realizó un análisis secundario del estudio de la carga mundial de la enfermedad 2010. Resultados. En 2010 se perdieron 26.2 millones de años de vida saludable (AVISA), 56% en hombres y 44% en mujeres. Las principales causas de AVISA en hombres fueron violencia, cardiopatía isquémica y los accidentes de tránsito. En las mujeres fueron la diabetes, la enfermedad renal crónica y la cardiopatía isquémica. Los trastornos mentales y musculoesqueléticos concentran 18% de la carga. Los factores de riesgo que más afectan a los hombres son sobrepeso/obesidad; niveles de glucosa en sangre y de presión arterial elevados; y el consumo de alcohol y tabaco (35.6% de AVISA perdidos). En las mujeres, el sobrepeso y la obesidad; glucosa elevada; hipertensión arterial; baja actividad física; y el consumo de alcohol y tabaco fueron responsables de 40% de los AVISA perdidos; en ambos sexos, la dieta contribuye con 12% de la carga. Conclusiones. El panorama epidemiológico en México demanda una urgente adecuación y modernización del sistema de salud.

Palabras clave: carga de la enfermedad; años de vida saludable (AVISA); factores de riesgo; México

Abstract

Objective. To present the results of the burden of disease, injuries and risk factors in Mexico from 1990 to 2010 for the principal illnesses, injuries and risk factors by sex. Materials and methods. A secondary analysis of the study results published by the Global Burden of Disease 2010 for Mexico performed by IHME. Results. In 2010, Mexico lost 26.2 million of Disability adjusted live years (DALYs), 56 % were in male and 44 % in women. The main causes of DALYs in men are violence, ischemic heart disease and road traffic injuries. In the case of women the leading causes are diabetes, chronic kidney disease and ischemic heart diseases. The mental disorders and musculoskeletal conditions concentrate 18% of health lost. The risk factors that most affect men in Mexico are: alcohol consumption, overweight/obesity, high blood glucose levels and blood pressure and tobacco consumption (35.6 % of DALYs lost). In women, overweight and obesity, high blood sugar and blood pressure, lack of physical activity and consumption of alcohol are responsible for 40 % of DALYs lost. In both sexes the problems with diet contribute 12% of the burden. Conclusions. The epidemiological situation in Mexico, demands an urgent adaptation and modernization of the health system

Keywords: Global burden of disease; disability adjusted live years (DALYs); risk factors; Mexico

Autor de correspondencia: Dr. Rafael Lozano. Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. Av. Universidad 655, Col. Santa María Ahuacatitlán. 62100 Cuernavaca, Morelos, México. Correo electrónico: rafael.lozano@insp.mx


Introducción

El sistema de salud en México se encuentra en una encrucijada en cuanto a lo alcanzado en materia de expansión de la infraestructura física, el mayor acceso a los servicios de salud, la cobertura de los programas preventivos, los diferentes esquemas de protección social, y la disminución de los riesgos transmisibles en contraste con los desafíos que se presentan por la doble carga de enfermedades, la falta de cobertura efectiva de las intervenciones dirigidas a las enfermedades de los adultos,1 el reto de garantizar la cobertura universal en salud atendiendo la demanda de servicios de una población cada vez más exigente; todo ello en el contexto de un constante incremento en el costo de los servicios y serias dificultades para pagar a los proveedores. Identificar y  medir las necesidades de salud de una población que se encuentra en un constante proceso de envejecimiento, que es eminentemente urbana pero con grandes grupos dispersos y marginados en áreas rurales, que vive con importantes inequidades sociales, que es atendida en diversas instituciones y está expuesta a un complejo grupo de factores de riesgo ambientales, nutricionales, metabólicos, laborales, sociales y económicos, todo esto requiere de un abordaje holístico en el análisis de las necesidades de salud para contar con un conjunto de indicadores que permitan no sólo elaborar un diagnóstico  más equitativo, sino incluyente en la determinación de las áreas prioritarias de atención.

El estudio de la carga de enfermedad ofrece una manera diferente de analizar las pérdidas de salud al aportar un indicador compuesto que integra los daños provocados por la muerte prematura y los daños por vivir enfermo y discapacitado con diferentes niveles de gravedad por una o varias enfermedades a la vez. Los años de vida perdidos por una muerte prematura (AVMP) y los años de vida asociados a discapacidad (AVD) se integran en un solo indicador que se traduce como los años de vida saludable perdidos (AVISA) por una enfermedad.2 Este indicador ofrece un peso equivalente a las enfermedades letales y a aquellas que no conducen a la muerte pero que afectan las capacidades de los individuos de maneras insidiosas y permanentes, y que además ejercen presiones diversas sobre los servicios de salud por la magnitud de la demanda y los costos que se derivan de una atención continua y muchas veces especializada.3-7 Desde la última década del siglo pasado, el estudio de la carga de enfermedad en el plano nacional ha estado presente en el ámbito mundial y ha sido un tema de gran interés en la investigación de los sistemas de salud. Los esfuerzos pioneros realizados por México y por otros países de la región8-24 colocan a América Latina en una posición de privilegio en el uso y aplicación de estos métodos.

La oportunidad que brinda la reciente publicación de la Carga Global de la Enfermedad 2010 nos permite hacer una incursión en las necesidades de salud de la población mexicana y analizarlas desde una visión integral que permita comparar tanto las pérdidas de salud por problemas letales como aquellos que no lo son pero que impactan negativamente sobre la calidad de vida de las personas, ya sea por la discapacidad que producen, la demanda de servicios que generan, los costos asociados a su tratamiento prolongado, los cuidados familiares que requieren fuera del sector médico y la comorbilidad asociada a la larga convivencia con estas enfermedades. En este trabajo se presentan los principales resultados del estudio de carga mundial de la enfermedad pero destacando sólo lo observado para México. Experiencias similares se han hecho para el Reino Unido,25 Estados Unidos26 y China27 y en todos los casos con el fin de contribuir a la discusión de las prioridades de salud y de investigación en salud en el ámbito nacional.

Material y Métodos

Se realizó el análisis secundario de las bases de datos para México extraídas del Estudio Global de la Carga de Enfermedad realizado por el Instituto de Métrica y Evaluación en Salud (GBD-2010 del IHME, por sus siglas en inglés) de la Universidad de Washington, EUA.28 Se trata de una metodología que ha ido cambiando en sus procedimientos y principios conceptuales desde su primera aparición.29-31 Este estudio armonizó la información existente de 1990 a 2010 para 187 países agrupados en 21 regiones, 291 enfermedades y lesiones, 1 160 secuelas en ambos sexos y 20 grupos de edad, además se calculó la carga atribuible a 67 factores de riesgo.32,33 Los detalles sobre cómo se mejora la calidad de los datos para fines de comparabilidad y modelaje han sido presentados previamente.34 Este estudio usa diferentes indicadores para informar de los resultados de pérdidas de salud relacionadas con causas específicas de enfermedad y lesiones: los años perdidos por muerte prematura (APMP), los años vividos con discapacidad (AVD) y la suma de ambos que son los años de vida saludable perdidos (AVISA).*

* La traducción de DALY (disability adjusted life years) sería años de vida asociados a discapacidad (AVAD). Desde la primera publicación en 1994 (Frenk J, Lozano R, González MA, et al. Economía y salud. Propuesta para el avance del sistema de salud en México. FUNSALUD; México: 1995), hemos usado el término de AVISA (años de vida saludables).

Mortalidad

Los métodos usados para corregir el subregistro y modelar la mortalidad por edad y sexo de 1980 a 2010 en los 187 países fueron presentados por Wang y cols.35 Es importante mencionar que se corrigió por separado el subregistro en menores de cinco años y en adultos de 15 a 59.

Las fuentes de información empleadas para el análisis de mortalidad para México fueron las bases de estadísticas vitales del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) y otras fuentes nacionales e internacionales36-41 y se utilizaron las estimaciones de población realizadas por la Organización de las Naciones Unidas (ONU).42

Causas de muerte

Se calcularon el número de muertes y los APMP para 235 causas de las 291 estudiadas. Los detalles de la agrupación de causas usando la 9ª y 10ª revisiones de la CIE han sido publicadas previamente.35 La corrección de la mala clasificación de las causas de muerte se basa en los criterios generales usados en los estudios de Naghavi43 y Ahern,44 que en general consisten en la identificación de causas mal definidas, inespecíficas o aquellas que no pueden ser consideradas como causa básica de muerte (senilidad, paro cardiaco) y en su redistribución en las causas estudiadas empleando algoritmos estadísticos, juicios de expertos basados en la literatura, o siguiendo las proporciones de las causas conocidas. Una vez corregida la calidad de los datos se procedió a modelar cada una de las causas por separado. Los detalles de la modelación y de la validación de los modelos empleados han sido publicados previamente.45-47 Los datos empleados en el análisis provienen de los registros administrativos generados por el INEGI48 y por la Dirección General de Información y Salud de la Secretaría de Salud (DGIS).49

Años de vida perdidos por muerte prematura


Los APMP se obtienen al multiplicar el número de muertes para cada grupo de edad por la esperanza de vida estándar a esa edad, independientemente del sexo. La esperanza de vida al nacer de esta tabla estándar es de 86.0 años y deriva de aplicar la menor mortalidad por edad y sexo observada en el mundo, con lo cual se pretende representar el patrón de mortalidad al que se puede aspirar en todos los lugares del mundo.34

Años vividos asociados a discapacidad

El cálculo de los años vividos asociados a discapacidad (AVD) se basa en la sumatoria de las prevalencias de cada una de las secuelas vinculadas a una enfermedad multiplicada por la ponderación de la discapacidad. La construcción de los ponderadores de la discapacidad deriva de los resultados de una encuesta realizada en más de 15 mil hogares en cinco países y de una encuesta electrónica aplicada a 16 328 participantes de 175 países.50

En esta encuesta se obtuvieron comparaciones pareadas que valoraron 220 condiciones de salud a través de viñetas que describían las consecuencias funcionales y síntomas asociados a cada una de las secuelas exploradas. Los AVD se estimaron a partir de casos prevalentes de las 1 160 secuelas estudiadas. Para la obtención de las prevalencias se creó una base de datos con las revisiones sistemáticas de estudios publicados, exámenes y encuestas en viviendas, sistemas de vigilancia de enfermedades notificables, registros de cáncer y de otras enfermedades (diabetes, insuficiencia renal, etc.), egresos hospitalarios y consultas ambulatorias. Para la mayoría de las enfermedades se utilizó el DisMod-MR que es una herramienta que genera estimaciones internamente consistentes de incidencia, prevalencia, duración de la enfermedad, remisión y exceso en el riesgo de morir para cada enfermedad y se basa en metarregresiones bayesianas usando la fortaleza de patrones regionales para apoyar las estimaciones nacionales.51

Es importante mencionar que en algunas condiciones se hicieron ajustes de gravedad en los ponderadores y para todas las causas se ajustó el cálculo de la comorbilidad presente. Se utilizaron las tasas de AVD para todas las causas por grupo de edad y sexo para calcular la esperanza de vida saludable a través de expandir la tabla de mortalidad generada para el país. Los detalles del procedimiento de cálculo han sido publicados recientemente.52 Las fuentes que México aportó al estudio internacional fueron: registro de egresos hospitalarios;41,53 las encuestas nacionales de salud 1987 y 1994; las encuestas nacionales de salud y nutrición 2000 y 2006; la encuesta nacional de nutrición 1988 y 1999;54 los registros de vigilancia epidemiológica sobre enfermedades de reporte obligatorio55 y otros estudios epidemiológicos que los expertos incluyeron en sus revisiones sistemáticas y que se mencionan posteriormente.

Factores de riesgo

Finalmente, el estudio de carga de la enfermedad incluye la estimación de daños atribuibles a la exposición a 67 factores de riesgo que se agregan en: factores de riesgo conductuales (por ejemplo, consumo de tabaco, alcohol, drogas; inactividad física); dieta (deficiencias de micronutrimentos, consumo elevado de grasas o de azúcares industrializados, etc.); metabólicos o fisiológicos (elevada glucosa en sangre, elevada presión arterial, elevado índice de masa corporal, baja concentración de hemoglobina, etc.); ambientales (utilización de combustibles sólidos, exposición a plomo o a partículas suspendidas, etc.); agua y saneamiento (porcentaje de dotación de agua potable y drenaje dentro de las viviendas); ocupacionales; abuso sexual y lesiones y violencia. La estimación de las defunciones y AVISA atribuibles al conjunto de factores de riesgo se realizó a partir del marco conceptual que integra las causas distales socioeconómicas, las proximales conductuales y ambientales, y las causas fisiológicas y patofisiológicas a partir de la revisión sistemática de las  videncias convincentes o probables. Las evidencias convincentes son aquellas asociaciones biológicas plausibles entre la exposición al factor de riesgo y la enfermedad, que además son consistentes en un número sustancial de estudios prospectivos o ensayos aleatorizados controlados, con tamaños de muestra y seguimiento suficientes, y que no cuenten con estudios que sugieran lo contrario o nulo efecto. Las evidencias probables son las que muestran alguna evidencia en contra, pocos estudios, de corta duración, muestras pequeñas o tasas de seguimiento bajas. La estimación de la exposición a los diferentes factores de riesgo se realizó a partir de la revisión de la literatura publicada y gris, intentando ser exhaustiva por factor de riesgo y de la mayor cobertura posible a nivel geográfico. En esencia los modelos se sustentan en la distribución de los factores de riesgo, la prevalencia de la exposición a cada factor de riesgo en todos los grupos de edad, en la medición de la fracción atribuible poblacional para las diferentes causas de muerte y el valor de riesgo teórico mínimo. Cada factor de riesgo se analizó de manera independiente por lo que la suma de las fracciones atribuibles para una enfermedad o lesión puede superar 100%. Los niveles de incertidumbre fueron estimados a partir de los modelos de simulación diseñados ex professo.56,57

Resultados

El momento demográfico que vive el país da cuenta de un crecimiento importante y un proceso acelerado de envejecimiento que ha transformado la estructura poblacional, incrementado la esperanza de vida y modificado el perfil epidemiológico de la población mexicana. Los descensos en la fecundidad y la mortalidad han incidido sobre la magnitud y la naturaleza de las causas de muerte; han sustituido los grupos más afectados y recorrido el momento de la muerte a edades cada vez más avanzadas. En 2010, de acuerdo con las estimaciones de Naciones Unidas, México contaba con 113.5 millones de habitantes (50.7% mujeres y 49.3% hombres), derivado de una tasa de crecimiento de 1.5% anual entre 1990 y 2010. El aumento de población también se asoció a un cambio en la composición por edad que en 2010 derivó en que 9% del total de la población pertenecía al grupo de 60 años o más.58 Por otra parte, la esperanza de vida al nacer aumentó de 71.5 a 75.5 de 1990 a 2010 (78.4 años en las mujeres y 72.5 años en los hombres). El efecto de este fenómeno demográfico también se observa en la edad promedio a la muerte que en 1990 era 45.8 años (48.9 para las mujeres y 43.8 para los hombres) y veinte años después ascendió a 61.1 años (64.8 en las mujeres y 58.2 en los hombres). El incremento en la edad promedio a la muerte de 15.2 años es aún mayor en las mujeres (16.1 años). Si la población mexicana ahora vive más años y en promedio muere a edades mayores, debemos destacar que ese incremento en la esperanza de vida no necesariamente garantiza un buen estado de salud pues el estudio de carga de la enfermedad de 2010 estimó que México presentaba una esperanza de vida saludable (sin discapacidad) de 67.1 años en las mujeres y de 63.6 años en los hombres, lo que significa que las mujeres viven 11.3 años de su vida –casi siempre la última etapa– con discapacidad y los hombres aproximadamente 10 años.51

El incremento en la esperanza de vida conlleva un proceso de pérdidas paulatinas y continuas de la salud en la medida en que avanza la edad y, por ello, es importante identificar las enfermedades que afectan a la población que –sin llevar a la muerte– sí afectan su desempeño, independencia, funcionalidad y calidad de vida.

En 1990, las enfermedades transmisibles, de la nutrición y reproducción eran responsables de 38% de las defunciones, las no transmisibles contribuían con 48% y las lesiones con 14%. En cambio en 2010 las enfermedades crónicas no transmisibles contribuyeron con 71% de la carga de enfermedad a expensas del descenso de las causas transmisibles, maternas, de la nutrición y reproductivas (15%), mientras las lesiones permanecieron con una contribución similar en el periodo. Este giro en el perfil de causas se acompañó también de un cambio en la naturaleza de las pérdidas de salud, ya que en 1990 las causas de muerte prematura contribuían con 72% mientras que las causas asociadas a discapacidad sólo participaban con 28% de la carga de la enfermedad.

Para el 2010 las causas asociadas a discapacidad se incrementaron a 38% del total de la carga en el país dando evidencias de que el perfil de salud de la población se caracteriza por el predominio de padecimientos prolongados, discapacitantes y muchas veces coincidentes con otros de menor a mayor gravedad.

Causas de muerte prematura y asociadas a discapacidad

El perfil que se desprende del análisis de causas de muerte prematura modifica la relevancia de algunas de las causas de muerte del patrón general de mortalidad en el país. Por ejemplo, en 2010 los homicidios aparecen como la primera causa de muerte prematura en hombres, seguida por la cardiopatía isquémica, la cirrosis hepática, los accidentes de tráfico, la nefropatía crónica y la diabetes mellitus. Entre 1990 y 2010, el ritmo de cambio más importante lo tienen la enfermedad renal crónica que aumentó 393% y pasó de la posición 20 al quinto puesto y la cardiopatía isquémica que pasó de la novena a la segunda posición. Los homicidios y los accidentes tienen un incremento moderado (24 y 16%), en 1990 ya ocupaban el cuarto y quinto puesto, en tanto que los suicidios aumentaron 1.25 veces y se movieron del lugar 21 al 11. Las enfermedades que muestran descensos significativos son las enfermedades diarreicas (-90%) las infecciones respiratorias (-65%), las anomalías congénitas (-26%), las complicaciones al nacer por prematurez (-55%) y la tuberculosis, que del lugar 18 pasa al 26. Un evento significativo es el cambio de posición como causa de muerte prematura de la infección por VIH/SIDA que bajó de la posición 12 a la 16 y su cambio en el periodo fue de -35% (cuadro I).59


El panorama de las causas de muerte prematura para las mujeres muestra un desplazamiento del grupo de enfermedades transmisibles, maternas, de la nutrición y reproductivas de los primeros lugares para sustituirlas por las enfermedades crónicas no transmisibles. Destaca el incremento importante de la nefropatía crónica (343%) que se ubica en el segundo lugar, y del cáncer de mama (110%) que pasa del lugar 20 al 10. Por otro lado, destaca el descenso de las enfermedades diarreicas (-90%), las infecciones respiratorias (-67%), la desnutrición (-68%), la tuberculosis (-67%), las complicaciones relacionadas con los nacimientos prematuros (-54%) y la encefalopatía neonatal (53%). El incremento de los accidentes de tráfico y la violencia es muy discreto (5 y 1%) (cuadro II).59 Llama la atención que las causas maternas ocupaban el lugar 15 con casi cien mil años perdidos por muerte prematura y descienden al lugar 26 con 56 mil (-41%).



Cuando observamos las causas asociadas a discapacidad el panorama se torna distinto. En el caso de las mujeres, la mitad de los AVD se concentran en las enfermedades mentales (23%) y las musculoesqueléticas (23%). Le siguen en orden de importancia los problemas neurológicos (9%), las enfermedades de la piel (6.5%) y las relacionadas con los órganos de los sentidos (4%). En el cuadro III se presenta un nivel más desagregado de los padecimientos: encabezando la lista la depresión mayor con 8.3%, la lumbalgia (6.7%), el dolor de cuello (5.5%) y continúan padecimientos que generalmente no se discuten como parte de las prioridades, como es el caso de la migraña, eczemas, o las hemoglobinopatías. En el caso de los hombres son tres los grupos de enfermedades que concentran la mitad de los AVD. Los trastornos mentales (25%), los problemas musculoesqueléticos (19%) y los problemas neurológicos (7%). Seguidos por las enfermedades de la piel (6%) y las relacionadas con los órganos de los sentidos (5%). En el cuadro III se observa que la lista la encabezan las lumbalgias (8.4%), la depresión mayor (5.5%), la diabetes mellitus (5.4%), el dolor de cuello (4.6%) y los trastornos por consumo de drogas (4%), las cuales se incorporaron como las principales causas de discapacidad en 2010.59


Principales causas de AVISA perdidos

El indicador que mejor resume las pérdidas de salud es aquel que combina las muertes prematuras y las pérdidas no letales. Las cinco principales causas de pérdidas de la salud en las mujeres de México concentran una cuarta parte de la carga, estas son: diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, cardiopatía isquémica, depresión mayor y trastornos musculoesqueléticos. En los hombres, el patrón de causas –aunque más heterogéneo–concentra 30% de la carga de la enfermedad en las primeras cinco causas. Destacan por su importancia la violencia interpersonal, la cirrosis, los accidentes de tráfico, la enfermedad isquémica del corazón, la diabetes mellitus, y la enfermedad renal crónica (cuadro IV).59 Sólo estas últimas tres contribuyen con 30% de las defunciones y 16% de los AVISA perdidos en hombres y mujeres en 2010 (figura 1).59




Fuente: Referencia 59

Figura 1. Principales causas de enfermedad y lesiones en función de las defunciones y los AVISA perdidos, México, 2010

Carga de la enfermedad atribuible a factores de riesgo


Una de las aportaciones más importantes del estudio de carga de enfermedad es la estimación de la carga atribuible a la exposición a diversos factores de riesgo que son determinantes en la aparición de numerosos problemas de salud. Para el caso de los hombres, destacan el consumo de alcohol, el sobrepeso y la obesidad, los niveles elevados de glucosa en sangre, la presión arterial alta y el consumo de tabaco como los factores de riesgo más importantes y responsables de 35.6% de los AVISA perdidos en 2010. Los factores de dieta son responsables de 12% de la carga en hombres. Los factores de riesgo que crecieron de manera más relevante en el periodo 1990-2010 –aunque su contribución a la carga global sea diferenciada–, fueron: los niveles elevados de plomo en sangre (308%), del índice de masa corporal (IMC>=25, 185%), la glucosa en ayuno (149%), y el colesterol (111%). Por otra parte, entre los factores de riesgo que disminuyeron destacan la deficiencia de vitamina A (-95%), y agua y saneamiento (-91 y -95% respectivamente). En las mujeres sobresalen el sobrepeso y la obesidad, seguidos por la glucosa elevada, la hipertensión arterial, la baja actividad física y el consumo de alcohol y tabaco que en conjunto se responsabilizan  por 40% de la carga de los AVISA perdidos, mientras que los factores de dieta contribuyen con 12%. La carga atribuible se incrementó de 1990 a 2010 de manera más significativa en el caso del plomo (270%), el IMC elevado (146%), la glucosa elevada (109%) y el colesterol elevado (107%). Los factores de riesgo que disminuyeron en cuanto a su contribución a la carga de los AVISA con respecto a 1990 fueron: el consumo de tabaco (-22%) la contaminación por combustibles sólidos en hogares (-55%), la anemia por deficiencia de hierro, la lactancia insuficiente (-85%), la desnutrición infantil (-92%), la deficiencia por zinc y vitamina A (-76 y -95% respectivamente) y el agua y saneamiento (-91 y -95% respectivamente).

Un hallazgo muy relevante en el análisis de la carga atribuible en 2010 es que sólo cuatro factores de riesgo –los niveles elevados del IMC, glucosa en sangre, presión arterial y el consumo de alcohol– son responsables de 64.7% del total de las defunciones y de 64.5% de los AVISA perdidos en la población en general. El consumo de tabaco y la inactividad física son los factores de riesgo que siguen en importancia con 15% de los AVISA perdidos y 17% del total de las defunciones (figura 2).59 Este hallazgo surge de la agrupación de diversas enfermedades que se encuentran bajo la influencia de factores de riesgo comunes y a que al agrupar la mortalidad por esas causas incrementa el papel que desempeñan esos factores de riesgo como determinantes de una proporción importante de muertes. El enfoque tradicional de la mortalidad tiende a contabilizar de manera independiente las causas de muerte inclusive cuando tienen determinantes o causas fisiopatológicas comunes. En este caso, se trata de darle relevancia a factores de riesgo que pueden incidir sobre un patrón de enfermedades de muy diversa naturaleza.



Fuente: Referencia 59

Figura 2. Principales factores de riesgo en función de las defunciones y los AVISA perdidos, México, 2010

Adicionalmente, brinda evidencias sobre el actuar de los servicios de salud, pues incidir sobre un factor de riesgo –en vez de sobre una enfermedad prioritaria definida por la magnitud de su mortalidad– permite prevenir un mayor número de muertes potenciales. El enfoque del estudio de la carga ofrece mayores capacidades al sistema de salud que el de daño o muerte como determinante de prioridad.

Discusión

Las pérdidas de salud en México que se desprenden del análisis de los indicadores de la carga global de la enfermedad nos muestran un panorama diferente dependiendo del indicador que se revise, no obstante, cada uno señala desafíos muy concretos que los servicios de salud en teoría deberían atender. El análisis de las principales causas de muerte nos propone un listado de enfermedades que están fuertemente influidas por el aumento y envejecimiento de la población. Por eso a nadie sorprende que la cardiopatía isquémica, la diabetes mellitus, las enfermedades cerebrovasculares y los tumores malignos se perfilen como las causas de muerte más relevantes. Sin embargo, esta manera de ver las prioridades de atención a la salud desplaza y relega a las enfermedades no letales y deja implícito que aquella población que no sufre de las principales causas de muerte pudiera estar menos enferma o incluso sana. Aquí es donde se identifican las ventajas comparativas del análisis de la carga de enfermedad. Las medidas de resumen que en este marco analítico se emplean permiten visualizar diferentes escenarios de pérdidas de salud e identificar prioridades de atención dependiendo del indicador que se utilice.

Sin embargo, es conveniente, de entrada, mencionar algunas de las limitaciones de los resultados presentados. Este tipo de estudios tiene una perspectiva mundial (187 países) y por lo mismo, sus resultados son estimaciones basadas en modelos. Cuando los países cuentan con datos, los modelos son más precisos que cuando éstos no existen. Por ejemplo, en el caso de México se cuenta con una tradición centenaria en la producción de estadísticas vitales,60 pero estas han ido mejorando con el paso del tiempo al grado que han sido calificadas dentro de las de mejor calidad en el mundo.61 En ese mismo sentido, México cuenta con registros hospitalarios, registros de enfermedades de notificación obligatoria y encuestas nacionales de salud que permiten medir la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles. Sin embargo, en este capítulo hay también carencias como la ausencia en México de un registro nacional de cáncer. Siendo el país con mayor carga relacionada con enfermedad renal crónica o diabetes, tampoco cuenta con un registro de enfermedades renales o de diabéticos. Por esa razón, en la medida en que mejore la calidad de los datos, aumentará la calidad de las estimaciones y disminuirá la incertidumbre. Asimismo es necesario mencionar que este diagnóstico se limita a presentar los datos en el ámbito nacional y su agregación no permite conocer los indicadores por entidad federativa o grados de vulnerabilidad en términos de marginación, etnia, clase social o condición de aseguramiento. Un análisis más detallado seguramente arrojará diferencias fundamentales entre las poblaciones indígenas y más vulnerables del país, que también ameritan esquemas y estrategias específicas para su atención.

Las prioridades de atención en México que se derivan del estudio

Una enfermedad que sobresale en el análisis por su magnitud y rápido crecimiento es la enfermedad renal crónica (ERC) tanto en mujeres como en hombres. Es conveniente mencionar que, siguiendo la recomendación de los expertos que analizaron esta enfermedad y de la literatura consultada,62,63 el estudio de la Carga Mundial 2010 definió la ERC agregando la insuficiencia renal relacionada con la diabetes mellitus (CIE 10ª E10.2, E11.2, F13.2 y E14.2; CIE 9ª 250.4); la insuficiencia renal relacionada con hipertensión arterial (CIE 10ª I12.0, I12.9, I13.0, I13.1, I13.2, I13.9; CIE 9ª 403-404) y la insuficiencia renal inespecífica (CIE 10ª N02-N07, N15; CIE 9ª 581,583 y 589). En México este componente representa 25% de las muertes por diabetes, 28% de las muertes relacionadas con cardiopatía hipertensiva y sólo 6% de las defunciones que la Dirección General de Información en Salud clasifica como nefritis y nefrosis. Esta forma de presentar la ERC es consistente con la definición que las asociaciones internacionales de nefrólogos le confieren, en donde establecen que se trata de la afectación de la función renal por más de tres meses, independientemente de la causa.64,65

La carga que presenta la ERC en México es debida fundamentalmente a muerte prematura (83%) y en menor proporción a los AVD. Este aspecto es aún más relevante si analizamos la mortalidad prematura en las mujeres en edad fértil. La segunda causa de pérdidas en salud en mujeres jóvenes es la enfermedad renal crónica. Lo grave del problema trasciende las fronteras, pues desafortunadamente México se ubica dentro de los tres países con mayores pérdidas de salud por este padecimiento. Los expertos señalan que se trata de  una enfermedad asociada a una detección tardía y a un manejo inadecuado de la diabetes (glomérulo esclerosis diabética) y de la hipertensión arterial (nefroesclerosis hipertensiva).66-69 En los diabéticos, la edad, la duración de la diabetes, los niveles de glucosa y presión arterial y el tratamiento con insulina son factores íntimamente vinculados con la enfermedad renal.70 La hipertensión arterial y la microalbuminuria son determinantes en la progresión de la enfermedad71,72 y entre 15 y 30% de los diabéticos ya presentan microalbuminuria al momento del diagnóstico.73 De no darse un tratamiento adecuado y oportuno, entre 20 y 40% de estos pacientes desarrollarán nefropatía y 20% tendrá enfermedad renal terminal.74-79 Esto es de mayor relevancia,  ya que las intervenciones en fases tempranas pueden retrasar e incluso revertir el daño renal en estos pacientes. El conjunto de padecimientos que rodean a la ERC no encuentran una atención ordenada y eficaz dentro de los servicios de salud y requieren de una respuesta urgente y articulada entre los diferentes niveles de atención que garantice el tamizaje, el diagnóstico precoz y oportuno, el tratamiento eficaz y una atención continua y efectiva que mitigue los costos y posponga las complicaciones.

En el escenario de muertes prematuras asociadas a estilos de vida y prácticas de riesgo que impactan la vida de los hombres, destaca la violencia interpersonal que cobra con creces el mayor número de víctimas en la historia. Por desgracia la tendencia descendente que llevaba de 1990 a 2005, se revierte en los últimos años hasta colocar a la violencia interpersonal en el primer lugar. Cabe mencionar que en 1990 ocupaba el cuarto lugar en la lista de prioridades. De la misma manera, la violencia autoinfligida aumenta y coloca al país en una tendencia ascendente no vista previamente. La cirrosis hepática, los trastornos asociados al consumo de alcohol, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)80,81 y el VIH/SIDA son ejemplos sobresalientes de prácticas de riesgo que toman la vida de hombres a edades muy tempranas mientras que en las mujeres son los tumores malignos de mama y cervicouterino los que ocupan esos lugares relevantes.

No obstante, destaca el descenso mostrado por el VIH-SIDA y la tuberculosis en ambos sexos en el periodo analizado, posiblemente asociado al acceso universal a los medicamentos. Al respecto conviene destacar el grupo de causas que se relaciona con los Objetivos de Desarrollo del Milenio 4, 5 y 6, es decir, la suma de las pérdidas de salud en los menores de cinco años, las asociadas a causas maternas, tuberculosis, VIH/SIDA y paludismo.82 El progreso alcanzado en nuestro país en 20 años es muy importante. Mientras que en 1990 40.4% de la carga se asociaba a estas causas, en 2010 bajó a 18.5%, una disminución de 60% en números absolutos y 70% en términos relativos cuando se comparan la tasa de AVISA perdidos de 1990 con la de 2010. El decremento en la carga está asociado con el incremento en el acceso a una mejor atención del embarazo, parto y puerperio, pero el efecto más importante se observa en la disminución de la mortalidad en la infancia, fundamentalmente asociada a la disminución de muertes por diarreas y neumonías.83-85 Un conjunto de causas que en ocasiones resulta invisible a los ojos de los planificadores de los servicios de salud son los trastornos musculoesqueléticos, con la lumbalgia en primer lugar seguida del dolor de cuello y la osteoartritis. Sin duda, este hallazgo puede considerarse como un evento secundario ante el perfil de gravedad de otras enfermedades discapacitantes, sin embargo, no pueden pasar desapercibidas a los médicos del primer nivel de atención ni a los tomadores de decisiones, pues son problemas que saturan los consultorios del primer nivel de atención y acompañan a muchas otras enfermedades como parte del perfil de comorbilidad.86

Las condiciones de salud que denominamos “invisibles” para los proveedores de servicios y tomadores de decisiones, se comportan típicamente como padecimientos crónicos de baja letalidad pero altamente discapacitantes. Habría que sumar a los problemas musculoesqueléticos las enfermedades de los órganos de los sentidos y los de la piel87-89 que juntas suman más de 10% de la carga en el país. Sin embargo, como ocurre con la mayor parte de los trastornos de este tipo, los sistemas de salud tienen una capacidad de respuesta limitada en términos de efectividad de las intervenciones clínicas, lo cual es una llamada de atención para fortalecer los programas de prevención y detección temprana, así como desplegar una agenda de investigación en este campo que genere nuevas opciones y tecnologías para hacer frente a estos desafíos.

Los resultados mostrados no permiten minimizar el problema de los trastornos mentales en nuestro país. Uno de cada diez años AVISA perdidos corresponde a estas causas. Se estima que 15 millones de mexicanos presentaron algún trastorno mental en 2010 lo que equivale a una prevalencia de 11%. La depresión unipolar y los trastornos de ansiedad representan casi la mitad de estas pérdidas y el consumo de alcohol y drogas una cuarta parte;90-96 y esta es un área de la más alta relevancia pues la carga para los servicios de salud es muy elevada, se carece de programas establecidos para su detección y tratamiento, no se cuenta con recursos humanos preparados en todos los niveles de atención y, además, la esfera de influencia de los servicios de salud es muy limitada. Las intervenciones para su prevención y control son multidisciplinarias y multisectoriales y el sistema de salud es un receptor pasivo de las consecuencias.

El estudio de carga de enfermedad ofrece un hilo conductor para modernizar el sistema de salud a través del análisis de los factores de riesgo que son determinantes en la conformación del perfil de salud actual. Cuando se cuenta con la evidencia de que el IMC>=25, la glucosa en ayuno y la presión arterial elevadas junto con el consumo de alcohol son responsables de 64% de las defunciones y de los AVISA en hombres y mujeres en el país; y estos factores de riesgo, además, se encuentran vinculados e interrelacionados a diversos daños a la salud, resulta evidente que la orientación de los servicios de salud debe darse hacia la prevención de la exposición y detección temprana de indicadores de daño para actuar oportunamente y contener las pérdidas a la salud derivadas de estos factores.

Además resulta muy relevante entender que estos factores de riesgo están íntimamente asociados a lo que la gente consume de manera rutinaria y que la dieta emerge –entonces– como uno de los determinantes del daño a la salud más importantes para la población mexicana, que además es  prevenible o modificable.

El consumo inadecuado (excesivo y regular) de sal, azúcares, bebidas azucaradas, grasas, etc., junto con la falta de actividad física, hoy son el camino más rápido para construir una plataforma de riesgo para la muerte prematura y la discapacidad prolongada. En el caso concreto del IMC y su expresión en sobrepeso y obesidad, es de destacar que México ocupa un lugar poco privilegiado a nivel mundial y que la infancia mexicana destaca como la número uno en términos de obesidad y sobrepeso.97-101 El panorama de las pérdidas de salud es complejo, ya que no puede definirse como propio del rezago o del progreso, afecta por igual a hombres y mujeres, y de manera diferencial a los pobres de los ricos. El sistema de salud hoy tiene el desafío de reconformarse en un sistema articulado entre los diferentes niveles de atención que atienda a la población desde una perspectiva del ciclo de vida; que ofrezca servicios preventivos y de atención de calidad tanto para niños como para adultos mayores; que prevenga las múltiples amenazas a la salud y atienda los daños crónicos y discapacitantes; que detenga las causas de muerte prematura; que garantice una atención curativa y rehabilitación eficaz y oportuna; en resumen, recuperar la continuidad de la atención centrada en la persona. Para el caso de las mujeres, es indispensable dejar de ver los problemas tradicionales de la mujer –vinculados a su papel reproductivo– como los más importantes, para enfrentarnos a un perfil de salud más complejo, diverso, diferente y más enfocado a los problemas de salud mental, física, nutricional y conductual. En el caso de los hombres, hay que fortalecer la prevención de lesiones y accidentes, y contener los estilos de vida vinculados al consumo de alcohol y tabaco.

El perfil de necesidades de salud que aquí se describe presenta un escenario muy diverso de desafíos para el sistema de salud. Por un lado, destacan los problemas de salud que en las últimas tres décadas  han venido saturando los servicios de salud, como son la diabetes mellitus y los problemas cardiovasculares, –por mencionar los más protagónicos– y que demandan una mayor articulación entre los programas de prevención, detección precoz, y diagnóstico oportuno con los de atención médica que ofrezcan un tratamiento efectivo, retrasen al máximo la aparición de complicaciones y ofrezcan una rehabilitación oportuna.

En segundo término, se detectan situaciones singulares que demuestran que la demanda de servicios de salud se encuentra saturada por un patrón de enfermedades “invisibles o silenciosas” que sin ser emergencias en salud sí representan una carga importante a los servicios del primer y segundo nivel de atención. Tal es el caso de los problemas musculoesqueléticos, los problemas de la piel y, de manera muy relevante, los problemas de salud mental. Para estos problemas de salud no se cuenta con intervenciones de detección y tratamiento efectivas; cursan sin ser diagnosticadas oportunamente y los tratamientos son paliativos, insuficientes o mal indicados. Los datos sobre la magnitud de la discapacidad asociada a estos problemas requieren de respuestas más integrales dentro de los servicios de salud.

En tercer lugar, se presentan otros problemas de salud cuya prevención, control y atención rebasa el marco de los servicios de salud y se incursiona dentro de espacios de atención multisectoriales, transdisciplinarios y que incluyen a la comunidad, la familia y al individuo en su conjunto. Tal es el caso de los problemas vinculados al consumo de alcohol, drogas y tabaco, como también los problemas de salud asociados a la mala nutrición, ya sea por deficiencia, exceso, mala calidad o tipo de alimentación. La epidemia de homicidios también se incluye en esta categoría.

Un apoyo fundamental en el diseño de dichas estrategias debe sustentarse en enfocar los esfuerzos de prevención y control hacia los factores de riesgo más importantes y que tienen influencia sobre un grupo de enfermedades, en lugar de enfocar los recursos hacia padecimientos específicos que, por estar enfocados a la atención del daño, no impactan verdaderamente sobre la carga global de las enfermedades en el país. Tal es el caso de la glucosa elevada, la hipertensión arterial, el colesterol y el IMC elevado.

Frente a este perfil de necesidades, el sistema debe buscar equivalencias de salud expresadas como pérdidas dentro de los servicios (preventivos y curativos) que respondan adecuadamente al nuevo perfil de demanda de la población y colocar los recursos financieros y humanos en sintonía con esas necesidades. La política en salud y los tomadores de decisiones hoy cuentan con herramientas diferentes que les per miten tener una visión más detallada sobre los problemas que afectan a hombres y mujeres; es importante que se conozcan las evidencias, se utilicen para diseñar y adecuar los programas y se recurra a ellas para realizar las evaluaciones del sistema de salud.

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