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Artículo Breve


Mesa redonda XIV
Actores políticos, costos y beneficios del Seguro Popular en Tabasco

Salud Pública Méx 2007; Vol. 49(sup 1):182-189

Indice

Autores

Baldemar Hernández-Márquez(1)

(1) Secretaría de Salud de Tabasco

Introducción

Este trabajo es el resultado de una investigación que inició en el año 2002 y concluyó en el 2006. Eneste artículo se analizan los costos y beneficios del Seguro Popular de Salud en Tabasco en el periodo 2002-2006 con el fin de encontrar su eficiencia económica para ubicar el punto de equilibrio con la cantidad de familias afiliadas de la población abierta que deban atenderse sin que haya descapitalización. Se basa en un Modelo de Atención Médica que permite mejorar la calidad del servicio y lograr una vida sana de la población más vulnerable, que se empobrece más cuando se enferma y recurre directamente al gasto de bolsillo, ya que no cuenta con un trabajo permanente que le ayude a tolerar sus gastos. Cuando se enferma tiene que endeudarse, lo que le provoca un mayor empobrecimiento, y pasa a formar parte del grueso de la población marginada que en la actualidad es de más de 40 millones de personas. Estos individuosconstituyen los grandes cinturones de miseria, uno de los aspectos más conflictivos de los actores políticos de los grandes problemas nacionales.

A través del programa “Salud para Todos” que se publicó en el Diario Oficial de la Federación del 15 de marzo de 2002, se puso en marcha el Seguro Popular de Salud, el cual tiene como objetivo disminuir el número de familias que se empobrecen cuando enfrentan gastos catastróficos en salud. Se partió del derecho constitucional a la salud, que se señala en el articulo 4 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, y que a letra dice:

toda persona tiene derecho a la protección de salud. La ley definirá las bases y las modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la competencia de la federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución.

El Programa Nacional de Salud 2001-2006 estableció tres puntosgrandes de la salud pública en México: equidad, calidad y protección financiera. El Seguro Popular de Salud se circunscribe en este último. Pero brindar protección financiera no es sólo un objetivo del Gobierno Federal, sino también del Gobierno del Estado de Tabasco, ya que en el Plan Estatal de Desarrollo 2002-2006 se asienta que la salud es un derecho de todos los tabasqueños. La razón es que en la actualidad 69.2% de la población total del Estado no cuenta con algún tipo de seguridad social.1


Los objetivos fundamentales del Seguro Popular de Salud son

a) apoyar a las familias no aseguradas;
b) promover el pago anticipado por servicios;
c) reducir los gastos excesivos en salud que constituyen una de las principales causas de empobrecimiento  de las familias más vulnerables;
d) fomentar la atención preventiva;
e) mejorar los indicadores de salud pública actuales que tiene el estado de Tabasco en cuanto a población no asegurada, que es la población que no tiene acceso a ningún tipo de seguridad social

Si se le quita al estado el peso de tener que proporcionar los servicios, éste puede concentrar su atención en el control y auditoría de los mismos. Pero más allá del sistema constitutivo social de los estados, el eje de análisis pasa en este caso por la disyuntiva de estado financiador de la demanda (en los modelos más liberales) o estado financiador de la oferta (modelos socializantes.2 Este tipo de sistema se resume en el cuadro I.

 

Un ejemplo es el caso del sistema argentino de salud, en donde la constante histórica fue la de un Estado básicamente financiador de la oferta, a través de los hospitales públicos, centros de atención primaria, etc. El Estado indirectamente y en menor medida financió y aún financia la demanda de atención médica a partir de las Obras Sociales provinciales y a nivel nacional porque subsidia la obra social de jubilados y pensionados (INSSJP-PAMI) y algunas obras sociales sindicales.

En el caso de las provincias, que son el equivalente de las entidades federativas en México, el mecanismo financiador de la demanda por medio de subsidios a las Obras Sociales de menor envergadura fue el de «caja compensadora» a través de la Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL), hasta el año 1994, y luego a partir de la Superintendencia del Seguro de Salud (SSS) hasta la fecha.

No se trata de contrariar la obligación del Estado como garante de derechos básicos, como la educación, salud o seguridad mediante los subsidios pertinentes, sino replantear las formas y los medios más adecuados a fin de lograr la máxima equidad y efectividad.

La desregulación del estado nacional a principios de los años noventa, con transferencia de los hospitales y otros servicios de salud a órbitas provinciales y municipales, trajo aparejado una atenuación de las funciones tradicionales del Estado como financiador de la oferta, y se inició un lento proceso hacia la financiación de la demanda. Por ejemplo, esto se concretó con la la autogestión hospitalaria y en los distintos proyectos legislativos y del poder ejecutivo para dotar a la población sin cobertura médica de un seguro de salud (cuadro II).3

 

La necesidad de reformular las funciones del Estado como mero financiador de los servicios de salud es toda una realidad, y en el caso particular de México ha demostrado ser una necesidad ante un sistema ineficiente.

El subsidio a la demanda

En el esquema de Salud Pública en México que operaba se tenía privilegiada la oferta con un mecanismo de servicio basado en el modelo de atención médica llamado Modelo de Atención a la Salud para la Población Abierta, (MASPA), que en esencia subsidiaba la oferta para tratar de mejorar los servicios de salud para toda la población que no tenía acceso a los servicios de seguridad social que otorga el Estado. Esto generaba parámetros de calidad imprecisos en cuanto a los servicios en salud que se prestan, por lo que cada vez resultaba más difícil instrumentar un aparato sólido en infraestructura, equipo, material de curación, medicamentos, etc. que, a la larga, resultaban costosos, sin que se pudiera garantizar un buen servicio, ni mucho menos, que cubriera a toda la población abierta.

Esta situación ocasionó que se pretendiera perfeccionar el sistema anterior, planteando una mayor eficiencia en la prestación de servicios, y, mediante un mejor aprovechamiento de los recursos, alcanzar resultados más satisfactorios en la inversión social en la población. La mayor eficiencia se lograría a través de una mejor gestión administrativa, una estructura adecuada de incentivos, mejor capacitación de los recursos humanos y una mayor focalización de la inversión-gasto en los más pobres, lo que evitaría su derrame hacia otros sectores de la población sin carencias. Este modelo lograría también una mayor transparencia en los procesos de auditoría y control de los servicios públicos.4 En pocas palabras, sería un mejor sistema con respecto del rendimiento de cuentas.

Fortalezas del Seguro Popular de Salud

La protección financiera que el Seguro Popular de Salud brinda a las familias trae consigo otros beneficios importantes que se pueden considerar como fortalezas de este seguro.

Financiamiento

Esta fortaleza se fundamenta en el equilibrio de financiamiento, ya que las familias sanas contribuyen al cuidado de la salud de las familias enfermas. El subsidio por familia afiliada que remite la federación se convierte en un recurso fresco que se puede utilizar para reforzar las unidades médicas en todos los sentidos, o para cubrir aquellos imponderables que podrían haber quedado fuera del presupuesto. Por otro lado, la asignación en salud per cápita se incrementa de manera considerable entre una familia asegurada y una no asegurada.

Equidad

Cualquier familia que no cuente con seguridad social puede ser afiliada al Programa del Seguro Popular, por lo que tiene garantizado su acceso a los servicios de salud. Esto permite cerrar la brecha entre la “población abierta” y la población asegurada.

Otro elemento de equidad es la evaluación socioeconómica mediante la cual se determina la cuota de aportación para afiliarse al Seguro Popular de Salud, ya que paga más quien tiene mayor capacidad económica para hacerlo, pero de tal manera que no afecte la economía familiar. En última instancia, que pague quien pueda pagar y que no pague quien carezca de un empleo permanente, y en caso de que tuviera algún ingreso por trabajar dentro de la economía informal, la cuota sería menor a un salario mínimo mensual.

Eficiencia

En este sentido, el Seguro Popular tiene el compromiso de contribuir a mejorar la salud de la población y responder de manera adecuada ante sus beneficiarios. Esto significa ofrecer servicios de salud efectivos en un marco que respete la dignidad y autonomía de sus beneficiarios mediante la disposición de servicios básicos dignos, de calidad y con eficacia en las unidades de atención. El estado de Tabasco cuenta con la infraestructura necesaria para cumplir con este elemento, puesto que cuenta
con1

• 424 Unidades médicas fijas
• 394 Centros de Salud de 1 a 12 núcleos básicos
• 10 Centros de Salud con Hospital
• 13 Hospitales
• 2 Unidades de tercer nivenivel
• 5 Unidades de apoyo

Fomento a la calidad

Este elemento representa para el Seguro Popular de Salud una fortaleza porque al ofrecer servicios de salud de efectividad comprobada, los cuales se describen en el catálogo de beneficios médicos (CABEME)* del Seguro Popular de Salud, y un abasto de medicamentos oportuno se garantiza la calidad técnica de las intervenciones, permite el desarrollo de protocolos de atención clínica, así como identificar las áreas de educación médica y capacitación continua. Todo esto permite sin lugar a dudas prestar atención médica de calidad. Además, mediante el Seguro Popular de Salud se fortalece el Modelo Integrado de Atención a la Salud (MIDAS), puesto que refuerza la atención integral a escala comunitaria, asegura la continuidad de la atención médica e impulsa la autonomía de gestión de las unidades médicas prestadoras del servicio.

* El CABEME fue sustituido en el 2005 por el CASES (Catalogo de Servicios Esenciales de Salud).

Protección financiera

El Seguro Popular de Salud pretende contribuir a la protección financiera de los bolsillos de los tabasqueños que no cuentan con ningún tipo de seguridad social al asegurarlos mediante prepago, de tal forma que el desembolso por gastos de salud de la población no asegurada prevenga la creación de nuevos hogares empobrecidos. Según las estadísticas nacionales, de 2 a 3 millones de hogares mexicanos ven mermada su economía cada año debido a gastos por salud, de lo cual Tabasco no es ajeno. Esta situación los convierte en actores políticos que constituyen un detonante social por falta de oportunidades para llevar una vida socialmente sana.

Objetivos y metas

Uno de los objetivos es presentar una evaluación económica del Seguro Popular de Salud en Tabasco en el periodo 2002-2006 como estrategia financiera para proteger el gasto de bolsillo de la población más pobre, y encontrar al mismo tiempo el punto de equilibrio financiero en el número de afiliados que se deban atender con el fin de que el Seguro Popular de Salud* no se descapitalice y pueda mejorar sus servicios en calidad y eficiencia.

* A partir de la aprobación de la nueva Ley de Salud en 2003, el Seguro Popular de Salud se denominó Sistema Nacional de Protección Social de Salud (SNPSS) y con base en esa ley se determinó crear los Regímenes Estatales de Protección Social de Salud (REPSS).

Materiales y métodos

Para evaluar desde el punto de vista económico al Seguro Popular de Salud se empleó la metodología del Valor Presente Neto,5 la cual incorpora el valor del dinero en el tiempo en la determinación de los flujos de efectivos netos (Ingresos Netos- Costos Netos) del proyecto, con el fin de poder efectuar comparaciones correctas entre los flujos de efectivo en diferentes periodos a lo largo del tiempo.

El valor del dinero en el tiempo está incorporado en la tasa de interés con la cual se convierte o ajusta en el tiempo, es decir, la tasa con la cual se determina el valor presente de los flujos de efectivo del proyecto.

La fórmula es

 

Con este método se realizó la evaluación durante el periodo de cuatro años, que corresponde de 2003 a 2006 del Seguro Popular de Salud.

Resultados

Evaluación del Seguro Popular

El proceso de evaluación inició a partir de la definición de las proyecciones de la población total que se esperaría tendría el estado de Tabasco con base en la información histórica que se obtuvo del “Reporte de Coberturas de Salud para la Población No asegurada. Reporte Estatal 2001” . Además se tomó como referencia la tasa de crecimiento promedio de 2.4% para la población total durante la década  de 1990-2000 según el censo de población y vivienda 20006. Todo esto permitió proyectar la población total del Estado de Tabasco para el periodo de 2002 a 2006, que pasó de 1 970 848 habitantes en 2001 a 2 218 978 habitantes.

Se determinó la población con seguridad social de 2002, la cual representa alrededor de 30% de la población total y, por tanto, la no asegurada es de casi 70%. Con esto se determinó la cantidad de nuevas familias afiliadas al Seguro Popular de Salud para el año 2002, que fue de 14 324 (familias reales). Cabe señalar que para efectuar este cálculo se tomó como referencia el número de integrantes por vivienda para determinar una familia (NIV = 4.5 integrantes por vivienda media estatal), con lo que se llegó a que, en promedio, se tiene una capacidad de afiliación de 26% (porcentaje del total de familias afiliadas con respecto a las familias no afiliadas totales). Si se conserva esta tendencia se podría esperar tener cerca de 62% de familias totales aseguradas en el estado para el año 2006, como se muestra en la figura 1. Los datos se fueron ajustando con base en el padrón de familias afiliadas.

Luego se determinaron las familias afiliadas y reafiliadas por año, las cuales se presentan en el cuadro III.



Se determinaron los ingresos y costos en los que incurre el Seguro Popular de Salud a partir del Catálogo de Beneficios Médicos 2002 (Cabeme) y del Presupuesto de Egresos 2002 del Seguro Popular de Salud, como se muestra en el cuadro IV. Entonces, a partir de estos datos y de la cantidad de familias nuevas afiliadas y reafiliadas por año se obtuvieron los flujos netos que se emplearon, para descontarles la tasa de interés o costo de oportunidad del dinero. El periodo de la evaluación fue de cinco años y la tasa de interés fue de 7% anual que pagaban los Udibonos a cinco años emitidos por el Gobierno Federal a mediados del mes de enero de 2003, y que representa el costo del financiamiento aproximado del Gobierno Federal (tasa internacional + prima por riesgo). Entonces, con estos datos se determinó el Valor Presente de los Flujos Netos del Seguro Popular de Salud para cinco escenarios en los que se supusieron diferentes porcentajes de uso del Seguro Popular de Salud por parte de sus afiliados (cuadro V).

 



A partir de estos escenarios se puede hacer notar que al tomar como válidas las proyecciones de este documento, el Seguro Popular de Salud en Tabasco podría soportar hasta 30% de uso de sus afiliados por año antes que deje de ser un proyecto no rentable, en el entendido de que los proyectos de inversión pública no buscan obtener una rentabilidad positiva sino aumentar el bienestar social. Con este 30%, su Valor Presente Neto es cero. Este dato sostiene que 109 mil 272 familias aseguradas podrían usar el Seguro Popular de Salud entre los años 2002 y 2006.

Discusión

Evaluación con la existencia del Seguro Popular

El proceso de evaluación se inició con la definición de las proyecciones de la población total y del ajuste de los datos con base en el padrón de familias afiliadas al cierre de 2005 en el estado de Tabasco. Se tomó como base la información histórica que se tenía del “Reporte de Coberturas de Salud para la Población No asegurada. Reporte Estatal 2001”, y la tasa de crecimiento promedio de 2.4% para la población total durante la década de 1990-2000, según el censo de población y vivienda 2000.6 Esto permitió proyectar la población total del estado de Tabasco para el periodo de 2002 a 2006, en el que pasó de 1970 848 en 2001 a 2 218 978 habitantes en 2006, dato que se ajustó como ya se mencionó.



Se obtuvo la población con seguridad social del 2002, la cual era de casi 30% de la población total, por lo que la no asegurada era de alrededor de 70%. Así se determinó el número de nuevas familias afiliadas al Seguro Popular de Salud. Para el año 2002 la cantidad fue de 14 324 familias reales. Cabe señalar que para efectuar esta evaluación se tomó como referencia el número de integrantes por vivienda para determinar una familia (NIV = 4.5 integrantes por vivienda media estatal). Así se obtuvo que la capacidad de afiliación promedio es de 26% (porcentaje del total de familias afiliadas con respecto a las familias no afiliadas totales). Al ajustar estatendencia con base en el padrón de familias afiliadas se obtuvo cerca de 69% de familias totales aseguradas a 2005, por lo que fue mucho más fácil realizar la proyección en el estado para el año 2006. De esta manera se redujeron los posibles sesgos que pudieran presentarse en dicha proyección.

Se determinaron las familias afiliadas y reafiliadas por año, las cuales se presentan en el cuadro III. A continuación se calcularon los ingresos y costos que tuvo el Seguro Popular de Salud a partir  del Catálogo de Beneficios Médicos 2002 (CABEME), así como los ajustes de acuerdo  con el CASES (Catálogo de Servicios Esenciales de Salud) a partir de 2004 y con la ayuda del Presupuesto de Egresos 2002 del Seguro Popular de Saludsegún el número de familias afiliadas, que en aquel entonces fue de 13 mil familias (cuadro IV).

Entonces, con estos datos y el número de familias nuevas afiliadas y reafiliadas por año se obtuvieron los flujos netos que se emplearon para descontarles la tasa de interés de 7%, que para este caso se proyectó de 2002 a 2006 debido a que el periodo de la evaluación fue de cinco años. Los Udibonos pagaban dicha tasa de interés a cinco años, los cuales fueron emitidos por el gobierno federal a mediados del mes de enero de 2003. Con estos datos se determinó el Valor Presente de los Flujos Netos del Seguro Popular de Salud para cinco escenarios suponiendo diferentes porcentajes de uso del Seguro Popular de Salud por parte de sus afiliados (cuadro V). A partir de estos escenarios y si se toman como válidas las proyecciones de este documento, el Seguro Popular de Salud en Tabasco podría soportar hasta 30% de uso de sus afiliados por año antes que deje de ser un proyecto no rentable, ya que con este 30% su Valor Presente Neto es cero.7 Este dato asegura que 109 mil 272 familias aseguradas podrían usar el Seguro Popular de Salud entre los años 2002 y 2006.

A partir de la evaluación anterior es posible concluir lo siguiente:

El Seguro Popular de Salud aportará beneficios positivos siempre y cuando sólo lo demande cada año 30% de sus afiliados. Si este porcentaje se incrementara, se obtendrían beneficios negativos, pero nunca mayores a los que se enfrentaría por cubrir el mismo número de familias a través del mecanismo tradicional, que puede llamarse subsidio a la oferta.

El Seguro Popular de Salud se puede considerar como un proyecto que traerá beneficios a mediano y largo plazo, ya que permitiría a la Secretaría de Salud destinar mayores recursos a la inversión en infraestructura, derivados de la disminución en el gasto que se obtendría al aumentar el número de familias afiliadas al Seguro Popular. Entonces, si se cumple con el plan de afiliación de nuevas familias presentado en este documento, al  finalizar el año 2006 habría cerca de 38% de población total del país no asegurada respecto de la población total.*

* Se espera que al cierre de 2006 se tengan más de 10 millones de familias afiliadas en todo el país.

Además, se cumpliría con el objetivo de brindar protección financiera a las familias tabasqueñas, con lo que se contribuiría a tener menor población que cruce la línea de la pobreza a causa de gastar en su salud durante el periodo 2003-2006. Esto permitiría que los actores políticos en condiciones de marginación pudieran tener una vida menos conflictiva. Sin embargo, hay que actuar con cautela porque se requiere un proceso de mejora continua para mantener la calidad y calidez en el servicio. Al principio de la instauración de este Sistema de Protección Social de Salud, el talón de Aquiles fue hacer conciencia entre el personal médico, paramédico y administrativo con el fin de lograr una nueva actitud con todas aquellas familias que acudan a demandar el servicio. Cada afiliado sabe que adquiere beneficios y derechos, porque el compromiso de lograr una mejora en la calidad de vida no depende sólo de los Servicios Médicos, sino también del individuo.

Por otra parte, se recomienda universalizar los Servicios de Salud Pública en el país para hacerlos más eficientes y democráticos. Asimismo, que se busque socializar los Sistemas de Salud, lo que implica considerar que no sólo el Sector Público puede ofrecer servicios sino también al Sector Privado. Así, todo individuo asegurado podría decidir dónde solicitar los servicios de atención médica, sin ninguna discriminación. Es necesario impulsar el pago del seguro médico por parte de quien pueda pagarlo, y exentar del pago a las familias que carezcan de ingresos permanentes. De esta manera se evitaría el descontento de los actores políticos marginados, que la mayoría de las veces están confinados a su propia suerte. Ellos son uno de los detonantes de la descomposición social, porque se adolece de Políticas Públicas encaminadas a rescatarlos de la pobreza.

Referencias

1. Secretaría de Salud de Tabasco. Reporte estatal de coberturas de servicios de salud para población abierta 2002. Tabasco, México: SSA, 2002.
2. Walt G, Gilson L. Reforming the health sector in developing countries: The central role of policy analysis. Washington, USA, 1994;9(4):353-370.
3. Mainetti JL. ¿Un modelo a imitar? Referencia al desarrollo del sistema de atención médica canadiense. Buenos Aires: Quirón, 1998;29(2):26-35.
4. Kliksberg B. Cooperation of the PAHO in the health sector reform processes. Observatorio Social, 1998 (12):11-19.
5. Evaluación de Proyectos de Inversión. México: NAFINSA-ITAM. 1997;4:51-68.
6. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. XII Censo General de Población y Vivienda 2000. México: INEGI, 2001.
7. Amartya Kumar Sen. Análisis, beneficios, costos sociales. México: Fondo de Cultura Económica, 1984:35-39.
8. Secretaría de Salud de Tabasco. Análisis Presupuestal 2002. México: SSA, Dirección de Planeación, 2002.

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