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Artículos Originales


EL DENGUE EN MÉXICO: UN PROBLEMA PRIORITARIO DE SALUD PÚBLICA

Salud Pública Méx 1995; Vol. 37(sup 1):12-20

Indice

Autores


José Narro-Robles M.C., M.S.P.,(1) Héctor Gómez-Dantés M.C., M. en C.(2)

(1) Subsecretario de Servicios de Salud, Secretaría de Salud, México.
(2) Dirección de Investigación Epidemiológica, Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud, México.

Resumen

El dengue es una enfermedad viral transmitida por el Aedes aegypti que empieza a incorporarse dentro de la agenda de prioridades de atención en varios países de la región de América. La aparición de casos de den-gue hemorrágico surge como una seria amenaza para la salud pública y requiere de la formulación de estrategias intensivas de vigilancia y control. El panorama de dengue en México brinda la oportunidad de analizar la emergencia de un problema de salud regional, al confluir los factores de riesgo involucrados en su generación sin que hasta la fecha se haya detectado una epidemia importante de dengue hemorrágico.

Palabras clave: dengue hemorrágico; factores de riesgo; enfermedades emergentes; México

Abstract

Dengue fever is a viral disease transmitted by Aedes aegypti. It has been recently incorporated to the agenda of priorities in many countries in the Americas. The emergence of dengue hemorrhagic fever cases is becoming a public health threat and requires the implementation of intensive surveillance and control strategies. The epidemiological panorama of dengue in Mexico provides the opportunity to analyze a regional health problem and the risk factors involved in the genesis of hemorrhagic cases under a situation that has not reached epidemic proportions yet.

Key words: dengue hemorrhagic fever; risk factors; emerging diseases; México

Solicitud de sobretiros: Dr. Héctor Gómez Dantés. Dirección General de Epidemiología, Francisco de P. Miranda No. 177, 7o. piso, colonia Merced Gómez, 01480 México, D.F.

Introducción

UBICAR EL PESO de una enfermedad en el contex­to de prioridades en salud requiere de informa­ción de calidad para identificar aquellos problemas que demandan una atención inmediata y, anticipar los que empiezan a vislumbrarse como los retos de atención para el futuro. La selección de problemas prioritarios de salud pública gira en torno al impacto que tienen sobre la morbilidad y la mortalidad general o específica, con la discapacidad individual que producen, la carga social que generan y la disponibilidad de inter­venciones efectivas y de bajo costo para que se apliquen a la población.

El dengue es un padecimiento infeccioso de reciente
aparición en el país: se confirmó su introducción a finales de la década de los setenta, en la frontera sur. A partir de 1980 ha permanecido con tasas de incidencia moderadas, aunque existe el riesgo potencial de que pueda aumentar considerablemente su participación en la mortalidad ge­neral. La demanda de servicios médicos en las épocas de mayor transmisión del dengue indican que éste se incor­pora como causa importante de consulta, y la hospitaliza­ción de los casos severos requiere de atención médica especializada. Las epidemias de dengue experimentadas en el país -a partir de su reintroducción a finales de los años setenta- demuestran que los grupos humanos en edad productiva son los más afectados, sin que a la fecha exista un estudio en las áreas endémicas del país que evalúe el efecto económico de la atención de los casos y, menos aún, de lo que representaría la atención de casos de dengue hemorrágico (DH). Dicha estimación resulta relevante al considerar los resultados de los estudios realizados en Tailandia (1980), en los que se calcularon los costos de atención de la epidemia de DH en aproximadamente 6.8 millones de dólares, mientras que en la epidemia de Cuba (1981) el costo estimado fue de 103 millones de dólares.'Cifras de tal magnitud ponen de relieve el impacto social y económico que tendría para nuestro país la aparición de una epidemia de esta naturaleza y lo imperativo que resulta fortalecer los programas de vigilancia, prevención y control.


En el área de las intervenciones para el control vecto­
rial existen estrategias diversas para atacar la fase larvaria o adulta del vector, aunque la intensidad y la frecuencia con la que deben desplegarse elevan su costo, limitan sus efectos y demandan que la participación de la comunidad se incorpore como un elemento funda­mental para lograr que el control sea permanente.


A pesar de que la inclusión del dengue en el marco de las prioridades nacionales obedece parcialmente a los criterios antes mencionados, su incorporación a la agenda responde a un aspecto cardinal en la práctica de la salud pública: anticiparse a la emergencia de un serio problema. El término emergente se utiliza con referencia al grupo de enfermedades de origen infeccioso cuya incidencia en poblaciones humanas aumentó en las últimas dos décadas o amenaza con incrementarse en el futuro inmediato 2 escenario en el que el dengue se perfila como modelo para muchos países de la región de América, incluido México.

La relevancia de esta enfermedad se ubica en el con­texto de la prevención para evitar que el dengue y sus formas severas -el dengue hemorrágico (DH) y el sín­drome de choque por dengue (SCHD)- se conviertan a corto o mediano plazo en una urgencia epidemiológica cuya magnitud rebase la capacidad de respuesta de los servicios médicos asistenciales, subraye las limitaciones de las estrategias de control emergente y resulte en un incremento en la mortalidad, sobre todo de los menores de 15 años.

El riesgo se hace manifiesto con la circulación de los serotipos 1, 2 y 4 en varias entidades del país; asimismo con la confirmación de los primeros casos de fiebre he­morrágica y la existencia adicional de un vector potencial -el Aedes albopictus- en la frontera norte desde 1990.3 La reciente circulación del serotipo 3 en Centroamérica` impone un riesgo adicional, pues se reconoce que la población se encuentra completamente susceptible a este serotipo, lo cual implica el riesgo de epidemias de gran magnitud y en extensas zonas del territorio. La gama de esfuerzos necesarios para prevenir la ascensión del den­gue como un problema de salud pública se inserta, de manera natural, en el sistema de vigilancia epidemio­lógica, cuyas tareas primordiales son la identificación oportuna de los casos, la definición de áreas y grupos de riesgo, y la notificación inmediata de casos a las áreas operativas, para que las acciones de control se realicen de manera eficaz y oportuna.

DETERMINANTES DE LA EMERGENCIA DEL DENGUE

 Los registros de la transmisión del dengue en México datan de 1941, cuando se notificaron 6 955 casos y una tasa de 34.4 por cada 100 000 habitantes; cifras que fueron descendiendo a medida que avanzaba la erradica­ción del vector, certificada hasta 1963.5 La reinfestación casi inmediata y el reinicio de la transmisión a finales de los años setenta, coloca al dengue dentro de lo que algunos autores han descrito como la contratransición epide­miológica, definida como el proceso en el que problemas infecciosos que fueron controlados en el pasado, reapa­recen ahora como problemas de salud pública. La epi­demia de dengue -inscrita dentro de este proceso- nos obliga a identificar las causas que permitieron su resur­gimiento, innovar las estrategias para abordarlo y evitar que se convierta en una nueva amenaza para la salud de la población.

El escenario en el que se desarrolla la actual epidemia del dengue en México está moldeado por condiciones sociales y económicas que son diferentes alas existentes en los años sesenta y, ciertamente, más complejas. La contratransición en el dengue se debe a que las condi­ciones que permitieron la erradicación del vector en el pasado se modificaron dramáticamente en las últimas tres décadas y son las que ahora favorecen el resurgimiento.

Destacan por su importancia los fenómenos demográ­ficos asociados al proceso de industrialización, que pro­dujo el desplazamiento en busca de empleo de las poblaciones rurales a los centros urbanos. En 1960, poco más del 50% de la población estaba asentada en las zonas rurales y esto fue uno de los motivos que permitie­ron la erradicación del Aedes aegypti, dado que las áreas urbanas infestadas no eran tan extensas como lo son en los años noventa, cuando poco más del 70% de la población vive en un centro urbano. El crecimiento de las zonas urbanas, sobre todo en las áreas costeras del país asociadas a los complejos turísticos de playa y al desarrollo de los puertos industriales, ha promovido el es­tablecimiento de grandes grupos de población en zonas naturalmente propicias para el desarrollo del vector. La rápida concentración de personas en las áreas urbanas no siempre se acompaña de una similar y eficiente dotación de servicios públicos como el agua potable, el drenaje y la recolección de basura. Para 1960, el 32% de las vivien­das particulares en el país contaba con agua potable y el 29% tenía drenaje, lo cual cambió en 1990 a 79% y 63%, respectivamente." Reconocida la influencia que estos servicios tienen sobre la salud en general, en el caso del dengue su carencia o insuficiencia juega un papel preponderante.

Los fenómenos políticos, económicos y sociales intercontinentales, caracterizados por el tránsito de la era de la comunicación a la de la interdependencia global convierten el movimiento y comportamiento de los seres humanos en factores determinantes en la ubicación y la frecuencia de las enfermedades humanas,' efectos que en el caso del dengue han sido definitivos para su emer­gencia a nivel mundial.

Los avances de los últimos años en materia de comunicaciones terrestres y aéreas favorecieron la rápida movilización de grupos de población de una zona a otra del país y facilitaron los traslados del vector y de los individuos infectados. En 1960, el país contaba con un total de 20 774 kilómetros en carreteras alimentadoras y caminos vecinales, de los cuales el 31% estaba pavimentado. La extensión en 1990 aumentó a 61 108 kiló­metros, de los cuales 59% están pavimentados. A su vez, el número de vehículos registrados en ese mismo periodo aumentó 14 veces en el rubro de automóviles, 3.6 veces para los camiones de pasajeros y 16.6 para los camiones de carga.' El explosivo crecimiento de la industria aérea se suma al fenómeno de comunicación al acortar las dis­tancias y los tiempos de traslado entre una región y otra, y es quizá uno de los factores más importantes para la diseminación de la infección y la circulación mundial de los serotipos del virus dengue.

Aunque las razones para los desplazamientos humanos en la época reciente se ven motivadas por distintos factores y tipos de conflicto, la magnitud del flujo derivado del turismo y los riesgos que puede representar para la salud de los viajeros y las poblaciones receptoras no deben pasar inadvertidos, ya que se ha convertido en uno de los fenómenos' migratorios más importantes en la historia del hombre. Dicho fenómeno se debe principalmente al crecimiento y diversificación de las vías y medios de comunicación; a la capacidad y la velocidad en el transporte; al comercio internacional; a los cambios en el nivel y los estilos de vida; y a la prestación de servicios turísticos 10 que se incorporan como un elemento esencial en la economía de casi todos los países.

El incremento del turismo, nacional e internacional, y el auge de los centros de playa han transformado la eco­logía de las zonas tropicales del país en favor del vector. Las zonas donde se encuentran dichos centros, por sus características naturales, están alejadas de los centros urbanos establecidos y, por lo general, carecen de infra­estructura básica. La aparición de polos de desarrollo tan sui géneris se acompaña de la transformación acelerada del medio ambiente, propiciado por la construcción de carreteras, zonas hoteleras, aereopuertos, zonas habita­cionales, etcétera, modificando la ecología del lugar y estableciendo condiciones muy aptas para el desarrollo de los focos de reproducción del vector del dengue. El rápido desarrollo de los centros y el crecimiento dispar entre población y servicios impone el asentamiento anárquico y acelerado de poblaciones en condiciones sanitarias desfavorables, debido a las necesidades de vivienda y servicios públicos como agua potable, recolección de basura, pavimentación, drenaje, la edu­cación y servicios médicos asistenciales.

Paralelamente a la urbanización se dio el florecimiento
de un nuevo espectro de consideraciones óptimas para la reproducción del mosquito Aedes aegypti. Entre ellas se
encuentra la proliferación de artículos manufacturados, que en su mayoría son desechables. El incremento en la producción de botellas, frascos, llantas, latas (figura 1) es un indicador de la vasta gama de focos de reproducción -no existentes en el pasado- para los que se deben diseñar estrategias de control eficaces, y sustentadas en la educación y participación de la población. Sólo en tres décadas la producción a escala nacional de botellas cre­ció 4.4 veces y la de llantas aumentó 6.2 veces, lo que parcialmente explica la proliferación de dichos focos en el ambiente doméstico y su constitución como los más importantes. Parece necesario reubicar al dengue dentro de los problemas asociados a un tipo de inconvenien­cias ambientales y dirigir esfuerzos claros para que el manejo adecuado de la basura a escala doméstica forme parte de la estrategia de control.




En el área específica de los programas de vigilancia, prevención y control, también surgieron elementos que influyeron en la dimensión que el dengue ha cobrado como problema sanitario en México y en el resto del continente americano. Entre ellos destacan el anulamiento de los programas verticales destinados a la erradicación del vector en los años sesenta y la falta de dicho programa en los Estados Unidos, la carencia de financiamiento y la paulatina pérdida de personal experimentado en el campo de control de vectores dentro de los programas nacionales en dicha región."


MAGNITUD DE LA EPIDEMIA EN MEXICO

En la eficacia de los servicios de notificación, vigilancia y control en nuestro país se sustenta el diagnóstico clínico de la enfermedad. El espectro clínico del dengue impide conocer con exactitud la totalidad de casos, ya que una proporción de infecciones cursan de manera asintomá­tica y otro tanto son cuadros febriles inespecíficos, fácilmente confundibles con otras infecciones virales. Por otra parte, el cuadro clásico de dengue no siempre demanda que el paciente acuda a los servicios médicos, y, aunado a los factores de accesibilidad y calidad de la atención, se debe reconocer que el diagnóstico de la en­fermedad no siempre se realiza, debido a la falta de con­firmación del laboratorio. A este panorama, hay que sumar que la población ya conoce al dengue -como "trancazo", "quebradora" o "quebrantahuesos"- y lo in­cluye dentro de los padecimientos que son autome­dicables y que no ameritan atención médica. Es por ello que el registro de casos y su notificación sólo repre­sentl un pequeño porcentaje de las infecciones que ocurren en realidad.

El dengue entró por Tapachula a finales de los años setenta y se diseminó por el territorio en menos de 10 años, hasta afectar 29 entidades federativas en 1994. El informe de casos de 1978 a 1994 asciende a 254 168, siendo 1980 el año en que se informó del mayor número (20%) y a partir de entonces la tendencia está marcada por un constante aunque irregular descenso. La inciden­cia por grupos etarios señala que los más afectados son los de 15 a 44 y los de 44 a 64 años, los cuales presentan las tasas más altas durante todo el periodo señalado.

En cuanto a la distribución geográfica de los casos, el 64% se concentra en sólo ocho entidades federativas: Ve­racruz (13%), Guerrero (10%), Oaxaca (8%), Sinaloa (7%), Chiapas (7%), Yucatán (7%), Coahuila (6%) y Tamaulipas (6%). En lo que se refiere a la tasa por cada 100 000 habitantes, en cambio, sobresalen los estados de Colima,Nayarit, Yucatán y Baja California Sur, con ta­sas cuatro veces por arriba de la nacional promedio du­rante el periodo 1978-1994, que fue de 19 por 100 000.

El comportamiento regional de la epidemia de dengue a lo largo del periodo de 1978-1994 demuestra que la zona sur del país presenta su pico de incidencia durante los primeros años de la década de los ochenta (figura 2). En la región de Chiapas, Oaxaca, Guerrero y Michoacán, y la del Golfo, representada por Tabasco y Veracruz, los casos acumulados presentan su pico en 1981 y 1982, respectivamente, a partir de los cuales se inicia un des­censo amortiguado por discretos incrementos en la no­tificación hasta 1994. En la península de Yucatán la incidencia fue mayor durante el primer quinquenio de los años ochenta con un repunte importante de la trans­misión en 1984, asociado a un brote en el estado de Yucatán donde se identificó la introducción del serotipo 4 y se notificaron los primeros casos de dengue hemo­rrágico en esa región. A partir de este segundo pico epi­démico, se nota un descenso constante en la curva hasta 1994, pero dicho año sugiere un nuevo y discreto incre­mento en la incidencia.

En la región noreste, que incluye los estados de Tamaulipas, Nuevo León, San Luis Potosí y Coahuila (figura 2), se observa un patrón epidémico más acentuado, con un pico en la transmisión en 1980, año a partir del cual se nota un descenso sustancial. En esta región se llega a detectar un patrón de pequeñas alzas en la trans­misión cada cinco años, sin llegar a representar epidemias importantes en la zona. En cambio, en los estados ubicados en la costa del Pacífico norte (Jalisco, Colima, Nayarit, Sonora, Sinaloa y Baja California Sur) la trans­misión inicia un poco más tarde, detectándose el pico de más alta actividaden 1984, con un patrón de descenso me­nos acelerado que en las otras dos regiones (figura 2).

Este patrón se ve reforzado por las evidencias recogidas en la encuesta serológica de la Dirección General de Epi­demiología (1986), en la que se obtuvieron muestras de sangre de la población menor de 25 años de edad en 85 localidades ubicadas por debajo de los 1200 metros sobre el nivel del mar y distribuidas en 23 entidades federati­vas.12 Los resultados muestran que la prevalencia pro­medio de anticuerpos contra virus dengue encontrada en Chiapas fue de 50%, en Oaxaca 62%, Guerrero 46% y en Michoacán 62%. La prevalencia en la región del sureste señaló que Yucatán ya tenía al 56% de la pobla­ción menor de 25 años con evidencias de anticuerpos, en Campeche 40% y en Quintana Roo 31%, mientras que en los estados de Tabasco y Veracruz se encontraron prevalencias de 25 % y 36%, respectivamente. A diferen­cia de los hallazgosen la región sur, los estados de la zona del Pacífico norte -donde la transmisión se inició más tarde- tuvieron prevalencias promedio más bajas; por ejemplo, Jalisco 28%, Nayarit 32% y Baja California Sur 29%. El estado de Sinaloa sobresale con un 44% de prevalencia de anticuerpos, posiblemente asociado al flujo migratorio tan importante de trabajadores agrícolas provenientes de la región sur. Por otro lado, contrastan las menores prevalencias encontradas en la zona noreste del país: San Luis Potosí 26%, seguido por Nuevo León con 25%, Coahuila con 18% y Tamaulipas con 17%.


El panorama de los serotipos circulantes en el país durante el periodo 1978-1994 es incompleto y existen lagunas de conocimiento en diferentes entidades que impiden reconocer el momento de introducción de cada serotipo a las áreas y darle seguimiento a la diseminación geográfica de los mismos. De acuerdo con la información proporcionada por el laboratorio de virología del Insti­tuto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemio­lógicos (INDRE), el serotipo 1 no fue identificado hasta 1982, en Veracruz, después de tres años de intensa trans­misión en la región sur del país. Este ha sido el serotipo identificado en todas las entidades federativas donde se han realizado aislamientos y en prácticamente todos los años del periodo señalado, aunque en el interior de cada estado su identificación ha sido muy irregular.

La circulación del serotipo 4 se identificó por primera ocasión en Oaxaca, en 1983, y su distribución es muy se­mejante a la del serotipo 1, con la excepción de los estados de Guerrero y Quintana Roo en la región sur, y de Colima, Nayarit y Sonora en la del Pacífico norte. Este serotipo estuvo asociado a una epidemia importante en Yucatán, en 1984, donde además se presentaron los primeros casos de dengue hemorrágico en el zona.

La identificación del serotipo 2 se realizó en Guerrero
en 1983. Otros estados afectados por dicho serotipo en la región sur del país son: Veracruz, Oaxaca, Campeche, Yucatán y en el área del Golfo se extiende hasta el estado de Tamaulipas. La circulación del serotipo en el área centro ha sido identificada en Puebla, Hidalgo y Morelos, entidades donde la transmisión de dengue permanece mo­derada. En la región del Pacífico norte se ha logrado su aislamiento en Jalisco, Colima, Nayarit, Sinaloa y Sonora, asociado a las epidemias de 1984, cuando se registró el mayor número de casos en esa zona del país.

La vigilancia virológica, el diagnóstico por laboratorio
y la identificación de los serotipos circulantes en el país requieren de un esfuerzo coordinado para dotar a los estados con la capacidad diagnóstica local y reforzar al laboratorio del INDRE en sus objetivos de consolidarse como el laboratorio de referencia nacional. Además se convierte en una tarea urgente ante la posible introducción del serotipo 3, que ya se encuentra circulando en los países centroamericanos. Apoyar la expansión de la red debe figurar entre las prioridades para fortalecer el diagnóstico y asegurar la identificación y diseminación de los sero­tipos en el país.

El panorama regional de la epidemia ilustra la rápida diseminación geográfica de la transmisión y de los dife­rentes serotipos, mientras que los resultados de la encuesta serológica ilustran el grado en que la población se ve afectada. Esta situación también revela que el vector se encuentra bien establecido en todo el territorio nacional. Estas tres condiciones subrayan el riesgo que implica la introducción del serotipo 3, que encontraría una población totalmente susceptible, altamente expuesta a infecciones primarias por los serotipos 1, 2 y 4 y, por ende, en riesgo de padecer una infección secundaria por un nuevo sero­tipo. El panorama de riesgo para el dengue hemorrágico no sólo lo determina la potencial introducción del serotipo 3, ya que en los meses recientes se ha detectado un número creciente de casos de dengue clásico originados por los otros serotipos.

El diagnóstico de dengue hemorrágico en México co­bra importancia a partir de la confirmación de 30 casos durante los meses de noviembrey diciembre de 1994 y de 19 registrados hasta el mes de mayo de 1995 (cuadro 1). La relevancia en la identificación de estos casos señala el giro que empieza a tomar el espectro clínico de la enfer­medad y obliga a considerar este evento como una seria advertencia sobre la posibilidad de que la aparición de casos severos se manifieste de manera epidémica. La distribución por grupo de edad de los 49 casos coloca a los individuos de 25 a 44 años como el grupo más afectado (20), seguido por los de 15 a 24 años (16) y los de 5 a 14 años (9). Sólo 17 de los casos fueron confirmados por el laboratorio y 13 fallecieron.



La dispersión geográfica nos indica que los factores
de riesgo -sean del virus, del huésped o del vector- se encuentran presentes en prácticamente todo el territorio nacional, ya que se han identificado casos en 11 entidades federativas. En la región sur se tienen casos identificados en Chiapas (3) y Oaxaca (1). En el sureste se confirmaron casos en Campeche (1), Yucatán (9) y Quintana Roo (2). En lo que concretamente se refiere a Yucatán, existen reportes de nueve casos sugestivos de dengue hemorrágico detectados en 1984, de los cua­les cuatro fallecieron.13 En la zona del Golfo se re­gistraron casos en Tabasco (5) y Veracruz (10), y, por último, en la región del Pacífico norte se tienen casos identificados en Jalisco (1), Nayarit (2), Colima (3) y Sinaloa (12).

El diagnóstico clínico de un caso de dengue -clásico o hemorrágico- lleva, de manera natural, a ilustrar la ín­tima dependencia que existe entre la vigilancia epidemio­lógica y el control del vector (figura 3). La identificación de un caso obliga a la instrumentación de las medidas de control y, a su vez, la detección de densidades vectoriales en una zona obliga a la búsqueda de casos para controlar oportunamente la transmisión. El ejemplo de la epidemia en Zacoalco, Jalisco, en 1989 permite observar que los casos aparecieron tiempo antes de que se reportara el incremento en la transmisión y se realizaran las acciones de control. Si la encuesta entomológica demostró la nece­sidad de realizar acciones de emergencia para controlar la epidemia, la secuencia de actividades al respecto fue la adecuada, aunque su aplicación tardía, ya que se reali­zaron cuando la epidemia estaba en plena fase de ascenso. Este tipo de respuesta ejemplifica lo que sucede en Méxi­co y el resto de los países de América Latina y subraya las deficiencias en la oportunidad de las acciones, y los retos que se tienen para prevenir y controlar la transmisión del dengue. La vigilancia epidemiológica debe reactivarse para identificar oportunamente la introducción de un nuevo serotipo a las áreas endémicas o la transmisión inicial de casos. La vigilancia entomológica debe señalar  las áreas que muestran mayores densidades del vector, para iniciar la búsqueda intencionada de casos, y el flujo de ambas informaciones debe acelerarse para que las acciones de control logren abatir la transmisión.


Un punto que debe resaltarse es que el control del vector en México tiene un fuerte sustento en la aplicación de insecticida a ultra bajo volumen. Existen diversas evidencias que cuestionan su impacto, al demostrar que la reducción en la población de mosquitos hembras varía de 0% a 73% el primer día de aplicación y que la población de mosquitos se recupera entre tres y 11 días después de la aplicación de insecticida,14 resultado que alarga el periodo de duración de la transmisión más que interrumpirla. La dependencia en esta estrategia ge­nera una falsa sensación de seguridad y obliga a la integración de la comunidad como un elemento indis­pensable en el ataque al vector. Sin embargo, un evento que ha permanecido ajeno a la problemática del dengue ha sido la participación de la comunidad, tanto en la generación como en la solución del problema.

La implementación de programas y estrategias sus­tentadas en la participación comunitaria se ve obstacu­lizada por factores históricos, sociales y culturales.15 La pasividad de la comunidad tiene orígenes diversos; los más importantes -y debemos reconocerlo- fueron mo­tivados por nuestros mismos programas de control, cuyo enfoque vertical limitaba excesivamente la participación de la gente. La movilización de personal técnico para verificar los patios de las casas, aplicar el larvicida y garantizar que cada domicilio se encontrara libre de cria­deros reducía al mínimo la participación de las familias. Frente a una epidemia, ese mismo personal se encarga del rociado de insecticida y la organización de las campa­ñas de limpieza. No es de extrañar que después de varias décadas de un programa de esta naturaleza, la comunidad conciba como responsabilidad exclusiva de las institucio­nes de salud el control y la prevención de los vectores.

Por otro lado, la identificación de necesidades y prio­ridades en salud por parte de la comunidad, coloca al dengue y al control del vector como un padecimiento con un peso menor comparado con otras necesidades más apremiantes que, además, se encuentran íntimamente vinculadas al control del dengue. Frente a la escasez de recursos humanos y de financiamiento para organizar programas verticales, que probaron su eficacia en el pa­sado, se debe reconocer que las condiciones han cam­biando y debemos buscar y garantizar que la población entre a una nueva fase en donde la responsabilidad sea compartida y su participación más decidida en el control.

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Discusión

REFLEXIONES FINALES El dengue es una problema de salud pública que poco a poco va tomando espacios que estaban considerados co­mo inadecuados para su desarrollo. La limitación del vector para adaptarse a regiones por arriba de los 1 200 metros sobre el nivel del mar se ha visto rebasada,16 así como su desarrollo en zonas exclusivamente urbanas, ya que el vector se encuentra bien establecido en diversas áreas rurales.

La perspectiva para el futuro sugiere que son más las condiciones imperantes respecto del incre­mento en la transmisión que las que coadyuven a su descenso, a menos de que se adopte una estrategia de prevención intensiva y que se sostenga más allá de lo coyuntural. En lo que se refiere a los factores de riesgo para la transmisión del dengue tenemos las evidencias de la am­plia distribución del vector, las altas densidades vec­toriales dependientes de la presencia cada vez mayor de focos de infección de origen no natural, la circulación de los diferentes serotipos en vastas zonas geográficas y una amplia población asentada en áreas urbanas con insuficientes servicios públicos.

La aparición de una epidemia de dengue hemorrágico en nuestro país tiene todas las oportunidades de aparecer en el corto o media­no plazo y su impacto en la demanda de servicios mé­dicos especializados a nivel hospitalario, además de la mortalidad asociada al padecimiento, pueden convertir la atención del dengue en una emergencia epidemioló­gica de primer orden. En lo inmediato los desafíos giran en tomo a la acción mancomunada y anticipatoria de la vigilancia epidemio­lógica y el control. Es imperativo conjuntar esfuerzos para que la búsqueda de casos se realice de manera oportuna y que la vigilancia entomológica dirija la estrategia a la búsqueda de éstos. La comunicación y notificación de los casos debe conducir a la instrumentación de acciones de control que sólo tendrán resultado positivo si se realizan antes de que se desate la transmisión.

El apoyo para consolidar el diagnóstico a nivel local a través de la Red Nacional de Laboratorios figura como una prioridad in­dispensable para mejorar la vigilancia. El uso eficiente de los recursos financieros y humanos demanda que se orien­ten hacia la prevención para contener la transmisión de dengue en el país, ya que las experiencias en el control emergente de una epidemia han demostrado ser más cos­tosas y de efecto transitorio.

El panorama epidemiológico proporciona una opor­tuniúad para fortalecer los servicios de atención por medio de la capacitación intensiva en el diagnóstico y ma­nejo adecuado de los casos, en especial los más severos; asimismo es necesario articular una red de laboratorios estatales que responda con celeridad a las demandas del diagnóstico clínico y permita identificar los serotipos circulantes; incrementar el esfuerzo para la búsqueda in­tencionada de casos sustentada en la realidad entomoló­gica; promover la participación de la comunidad como un elemento medular en la estrategia de control; y fortalecera los municipios en riesgo en la organización de cam­pañas de limpieza y dotación de servicios públicos.

Ante la perspectiva de no contar con una vacuna para prevenir la infección, es necesario recordar que el vector del dengue y la fiebre amarilla fue erradicado del país mediante la organización, el trabajo intenso y con el uso de tecnología muy simple. Si la eliminación física de los focos de reproducción fue posible hace unas décadas, el compromiso en el presente demanda un esfuerzo de si­milar magnitud para prevenir la aparición de epidemias de dengue hemorrágico en México.

Referencias

1. Guzmán MG, Triana C, Bravo J, Kouri G. Estimación de las afectaciones económicas causadas como consecuencia de la epidemia de dengue hemorrágico ocu- rrida en Cuba en 1981. Rev Cubana Med Trop 1992;44(1):13-17.
2. Addressing Emerging Infectious Disease Threats: A Prevention Strategy for the United States. MMWR 1994;43(RR-5).
3. Ibañez-Bernal S, Martínez-Campos C. Aedes albopictus in Mexico. Am Mosq Control Assoc 1994;10(2):231-232.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Dengue type3 infection -Nicaragua and Panama, October-November 1994. MMWR 1995;44:21-4.
5. Gómez-Dantés H, Rodríguez MH. Paludismo y Dengue: de la erradicación a las zonas de riesgo. México: D.F.: Cuadernos de Salud, Secretaría de Salud, 1994:55-85.
6. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. Estadísticas Históricas de México. México, D.F.: INEGI,Tomo 1, 1994:155.
7. Berlinguer G., The interchange of disease and health between the Old and the New Worlds. Am J Public Health 1992;82(10)1407-1413.
8. Wilson ME. Las enfermedades infecciosas en la era de la aldea global. Salud Publica Mex 1992;34:352-356.
9. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. Estadísticas Históricas de México. México, D.F.: INEGI,Tomo II, 1994:692.
10. Pasini W. Tourist health as a new branch of public health. World Health Stat Q 1989;42:77-84.
11. Gubler D, Clark G, Community-based integrated control
of Aedes aegypti: A Brief overview of current programs. Am J Trop Med Hyg, 1994;Suppl(6)50:50-60.
12. Koopman JS, Prevots DR, Vaca MA, Gómez-Dantés H, Zárate ML, Longini IM et al. Determinants and predic­tors of dengue infection in Mexico. Am J Epidemiol 1991;133(1):1168-1178.
13. Farfán-Alé JA, Loroño-Pino MA, Incidencia de infec­ción por virus dengue en niños de 8 a 14 años de edad radicados en las áreas urbanas y rural del municipio de Mérida, Yucatán. Bol Med Hosp Infant Mex 1991;48:780-784.
14. Newton CE, Reiter P. A model of the transmission of dengue fever with an evaluation of the impact of ultra-low volume (ULV) insecticide applications on dengue epidemics. Am J Trop Med Hyg 1992;47(6):709-720.
15. Winch P, Kendall C, Gubler D. Effectiveness of commu­nity participation in vector-borne disease control. Health Policy Plann 1992;7(4):342-351.
16. Herrera-Basto E, Prevots R, Zárate ML et al. First reported outbreak of classical dengue fever at 1 700 meters aboye sea level in Guerrero State, Mexico, June 1988. Am J Trop Med Hyg 1992;46(6):649-653.

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Salud Pública de México es una publicación periódica electrónica, bimestral, publicada por el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), con domicilio en Avenida Universidad núm. 655, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 3293000, página web: www.insp.mx, ISSN: 1606-7916, Reserva de Derechos al Uso Exclusivo con número: 04-2012-071614550600-203. Ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Editor responsable: Carlos Oropeza Abúndez. Responsable de la versión electrónica: Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones, Avenida Universidad núm. 655, Planta Baja, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 3293000. Fecha de última modificación, 18 de julio de 2013. D.R. © Instituto Nacional de Salud Pública.