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LA CALIDAD DE SERVICIO EN LA ATENCIÓN A LA SALUD: APLICACIÓN DE RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN MERCADOTÉCNICA

Salud Pública Méx 1993; Vol. 35(3):316-320

Indice

Autores

FRANK W.S.M. VERHEGGEN, M.H. SC.(1) PETER P.M. HARTELOH, M.D.(2)

(1) Facilitador de Garantía de Calidad, Hospital Universitario Maastricht, Países Bajos.
(2) Investigador, Instituto Nacional para la Salud y el Ambiente, Países Bajos

Resumen

Este trabajo propone la aplicación del modelo de calidad de servicio —utilizado en el comercio y la industria— a la garantía de calidad de la atención a la salud, cuyo modelo tradicional tiene serios defectos que son subsanados por el modelo propuesto. A partir de la crítica del modelo tradicional, se está desarrollando uno moderno de garantía de calidad de la atención a la salud que se caracteriza por: definir la calidad como "adecuación al uso"; el uso de teorías y modelos de calidad del comercio y la industria; el enfoque en el cliente a través del proceso de atención a la salud; el énfasis en el análisis del proceso y no sólo en la simple supervisión; el uso de la técnica de resolución de problemas de Deming; y el mejoramiento de los procesos de atención por medio de la modificación de las percepciones de las partes involucradas. Presentamos la experiencia de la aplicación y utilidad de este modelo en el Hospital Universitario Maastricht, en los Países Bajos. El modelo de calidad de servicio supera en ciertos aspectos al modelo de garantía tradicional. Sin embargo, para su aplicación exitosa, es necesario que exista una cultura organizacional propicia y motivación del personal de atención a la salud.

Palabras clave: garantía de calidad, calidad de servicio, calidad de la atención

Abstract

This paper deals with quality assurance in health care and its relation to quality assurance in trade and industry. We present the service quality model —a model of quality from marketing research— and discuss how it can be applied to health care. Traditional quality assurance appears to have serious flaws. It lacks a general theory of the sources of hazards in the complex process of patient care and tends to stagnate, for no real improvement takes place. Departing from this criticism, modern quality assurance in health care is marked by: defining quality in a preferential sense as "fitness for use"; the use of theories and models of trade and industry (process-control); an emphasis on analyzing the process, instead of merely inspecting it; use of the Deming problem solving technique (plan, do, check, act); improvement of the process of care by altering perceptions of parties involved. We present an experience of application and utilization of this method in the University Hospital Maastricht, The Netherlands. The successful application of this model requires a favorable corporate culture and motivation of the health care workers. This model provides a useful framework to uplift the traditional approach to quality assurance in health care.

Key words: quality assurance, service quality, quality of care


Solicitud de sobretiros: Frank W.S.M. Verheggen, University Hospital Maastricht (azM), Po Box 5800, 6202 AZ Maastricht. The Neterlands.

Introducción

Este trabajo analiza la garantía de calidad en la atención a la salud y su relación con la garantía de calidad en el comercio y la industria. Se hablará del significado de la palabra servicio en la atención a la salud y de cómo puede aplicarse el modelo de calidad de servicio, producto de la investigación mercadotécnica, a la atención a la salud. Se pondrá un ejemplo del programa de garantía de calidad en un hospital universitario, para el cual este modelo ofrece un marco de referencia útil.

EL MODELO TRADICIONAL DE GARANTÍA DE CALIDAD EN LA ATENCIÓN A LA SALUD

La formulación de estándares y criterios se volvió un aspecto importante en la garantía de calidad clínica tradicional, fundada por Donabedian en los años setenta. Las variaciones que se observan en el proceso de atención a la salud, fueron otro tema importante de la garantía de calidad tradicional ya que se descubrió que existían diferencias significativas en la utilización y en los resultados.

A través de la garantía de la calidad se intenta dar respuesta a los problemas a los que se enfrenta, en la actualidad, el sistema de atención a la salud: la elevación de los costos, la disminución de la accesibilidad (reflejada en las listas de espera), una creciente población de viejos que demanda cada vez más atención y la escasez de personal.

Las inexplicables variaciones en la atención parecen ser endémicas. Se han descubierto muchas "manzanas podridas" en nuestro reluciente sistema de atención a la salud; pero, ¿qué se puede hacer?

Al parecer, el modelo de garantía de calidad tradicional presenta serios defectos: carece de una teoría general acerca del origen de los riesgos en el complejo proceso de atención a los pacientes y tiende a causar estancamiento, ya que no conduce a un verdadero mejoramiento.

En resumen, la garantía de calidad tradicional en la atención a la salud se caracteriza por:

- El desarrollo de estándares y criterios para evaluar la calidad de la atención.
- La supervisión del apego a estos estándares y criterios.
- Una perspectiva profesional (médica), en donde el control de calidad es visto como la cura de las insuficiencias del proceso de atención.
- Un abordaje de inspección/resultados cuyo énfasis está en la estructura, en la presencia de elementos negativos del proceso y en la detección de resultados indeseables.
 - Una relación estrecha con actividades como la evaluación de la tecnología o la inspección de aspectos financieros de la atención a la salud.

LA GARANTÍA DE CALIDAD MODERNA EN LA ATENCIÓN A LA SALUD

Partiendo de la crítica hecha a la garantía de calidad médica tradicional, se ha desarrollado una garantía de calidad moderna en la atención a la salud, que se caracteriza por:

- Definición de la calidad en un sentido preferencial, como "adecuación al uso".
- Uso de teorías y modelos del comercio y la industria (proceso-control).
- Enfoque en el usuario (interno o externo) en el proceso de la atención a la salud.
- Enfasis en el análisis del proceso en vez de la simple inspección; utiliza la técnica de resolución de problemas de Deming (planear, hacer, comprobar, actuar).
- Mejoramiento de los procesos de la atención por medio de la modificación de las percepciones de las diferentes partes involucradas.

Las enseñanzas del comercio y la industria se usan para diseñar sistemas de garantía de calidad más efectivos en la atención a la salud. Estas podrían proveer una teoría sólida sobre la cual puede basarse la garantía de calidad médica moderna.

Por supuesto, en la aplicación de los modelos industriales hay que tomar en cuenta las diferencias entre el campo de la atención a la salud, y el comercio y la industria. Las diferencias importantes en carácter, estructura y financiamiento son:

- El carácter no lucrativo de los servicios de atención a la salud.
- El papel de los profesionales en la provisión de los servicios de atención a la salud (autonomía relativa de los médicos).
- El papel de los usuarios.
- El uso de indicadores de mercado (p.e. satisfacción del paciente).
- Los mecanismos de pago (pago indirecto de los pacientes; las compañías aseguradoras serían usadas como intermediarias).

En la garantía de calidad médica tradicional, se da énfasis a las diferencias entre la industria y la atención a la salud, y se intenta inventar mecanismos propios; pero al igual que las diferencias, las semejanzas son importantes. El servicio es un aspecto relevante para la atención a la salud en todos los niveles, desde la entrada al hospital hasta la entrevista con el médico.

Lo que es aún más importante es que el paciente, o el proveedor, basa su juicio, en gran parte, en los aspectos del servicio. Lo que perciben del servicio será lo que llamen "calidad de la atención". La naturaleza interactiva de los servicios profesionales y su producción y consumo simultáneo, ponen de manifiesto la necesidad de analizar las percepciones de todas las partes involucradas en el servicio.

LECCIONES DE LA GARANTÍA DE CALIDAD EN EL COMERCIO E INDUSTRIA DE SERVICIOS

El modelo de calidad de servicio ofrece a la atención a la salud una teoría sobre la cual basar la garantía de calidad. Provee tanto un marco conceptual, como una escala de medición pragmática para medir las expectativas y percepciones de los pacientes.*

* Para una revisión general de la investigación empírica actual en este tipo de medición, recomiendo un articulo de Babakus en Health Services Research de febrero de 1992.

La investigación empírica sobre el modelo de calidad de servicio, da como resultado diversas dimensiones que sirven como indicadores reflexivos para hacer juicios sobre la calidad, estas dimensiones son:

- Tangibles
- Confiables
- Con capacidad de respuesta
- Garantizables
- Con capacidad de aceptación cultural

En esta escala se incluyen aspectos clínicos y organizacionales tales como competencia, comunicación, amenidades, credibilidad, accesibilidad y confiabilidad.

El enfoque se hará sobre el uso del modelo de la calidad de servicio como un marco conceptual para la garantía de calidad. Los temas centrales en el modelo son cuatro brechas o diferencias esenciales:

- Brecha 1: el juicio sobre calidad, basado en el análisis de las expectativas y experiencias.
- Brecha 2: conocimiento de las expectativas acerca del elemento de la atención en consideración.
- Brecha 3: conocimiento de la eficacia (el efecto bajo circunstancias ideales) y la efectividad (el efecto bajo condiciones cotidianas).
- Brecha 4: la comunicación de la imagen de la atención y el servicio a usuarios externos.

En general, la calidad de la atención se define como un equilibrio entre la experiencia y las expectativas. Este es también un principio fundamental del modelo de calidad de servicio, que se refiere a la primera diferencia. Las siguientes diferencias son necesarias para entender el desarrollo de los programas de garantía de calidad, así como el papel que juegan las partes involucradas.

Las diferencias entre la atención a la salud y el comercio o la industria, como se mencionó anteriormente, influyen en la aplicación del modelo de calidad de servicio a la atención a la salud; por lo tanto, este modelo necesita varios ajustes. En terrenos teóricos, nosotros ajustamos el modelo de acuerdo con los tópicos más importantes en la garantía de calidad clínica y sus componentes.

GARANTÍA DE CALIDAD EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MAASTRICHT

Se analizarán dos puntos del programa de calidad del hospital universitario, con respecto a los aspectos de servicio; el primero enfocándonos en los procesos de información del programa amplio de calidad del hospital, y el segundo enfocándonos en la evaluación de las necesidades y demandas de los usuarios.

Información y comunicación

A nivel nacional, la garantía de calidad en la atención a la salud en los Países Bajos recibe cada vez más atención por parte del gobierno, del Ministerio de Salud y de varias organizaciones nacionales de salud.

Las instituciones de atención a la salud establecen programas de calidad y deben comunicar los resultados de la garantía de calidad a las partes involucradas. En el Hospital Universitario Maastricht se estableció una amplia política de calidad que proporcionaría información a las partes mencionadas y crearía un sistema de garantía de calidad. Con respecto a esto, el modelo de calidad de servicio provee un marco teórico útil, ya que integra perspectivas de las partes involucradas y proporciona indicaciones valiosas para:

- Determinar el propósito, las metas y las prioridades del programa de garantía de calidad, identificando aspectos de la atención que tengan una relación empírica con el juicio sobre la calidad.

- Conocer la forma en que los usuarios evalúan la calidad, así como las diferencias entre las expectativas y experiencias en la atención y servicios a los pacientes, y los métodos para analizar esto (Brecha 1).

- Evaluar el programa de garantía de calidad: resultados de proyectos y actividades; p.e., conocer las expectativas de los clientes (Brecha 2).

- Métodos e instrumentos utilizados por varios grupos y departamentos profesionales; p.e., para el trabajo adecuado con criterios y lineamientos para dar atención de buena calidad a nivel local (Brecha 3).

- Estructura organizacional de la garantía de calidad; p.e., énfasis en la imagen del hospital, flujo de información (Brecha 4).

- La dimensión de calidad en la educación y en el entrenamiento, en las relaciones públicas y en la investigación científica, para comprometer y motivar a los grupos profesionales.

Con base en el modelo de calidad de servicio, cabe promover la colaboración, así como un sistema abierto entre las formas internas (p.e. auditorías) y externas de evaluación de la calidad (p.e. inspección, certificación).

Necesidades y demandas de los clientes

El mejoramiento de la calidad a un nivel organizacional amplio, se orienta a obtener el máximo beneficio de los productos en favor de los clientes externos, los beneficiarios últimos de la atención, aunque además de clientes "externos" hay clientes "internos". El tema fundamental del modelo de calidad de servicio, es el grado y la dirección de la diferencia entre las percepciones y las expectativas de los clientes. Con base en el conocimiento de estas necesidades y expectativas, se diseñarán los servicios y se ofrecerán de acuerdo a estas especificaciones. De los usuarios se obtiene la información acerca del desempeño y la calidad para determinar en qué medida los servicios satisfacen sus necesidades y expectativas. Por lo tanto, es necesario que la organización de atención a la salud conozca la forma en que sus clientes evalúan la calidad de sus servicios y su atención. Esto es, como se dijo anteriormente, la diferencia esencial dentro del modelo de calidad de servicio.

En el hospital universitario Maastricht se ha diseñado un sistema para monitorear la percepción que de la calidad tienen de los pacientes. El sistema consiste de una combinación de:

- Cuestionarios para los pacientes (estudios para conocer el grado de satisfacción).
- Manejo que se le dé a las quejas de los pacientes.
- Mecanismos directos de retroalimentación al personal profesional y administrativo, acerca de cómo los pacientes evalúan la calidad de sus servicios.

Además de la información acerca de la percepción del usuario sobre la forma en que los servicios se brindan (calidad funcional), la visión profesional combinada con la perspectiva del cliente proporciona datos adicionales (esta visión profesional se refiere a la calidad técnica). La percepción de los profesionales médicos incide en el diseño de los servicios, en tanto que la percepción del consumidor determina la evaluación de los servicios. Los profesionales y la administración usualmente se interesan por los resultados de la atención brindada, tales como la mortalidad intrahospitalaria, las tasas de infección, o los reinternamientos para cirugía. El juicio sobre la calidad de la atención está determinado no sólo por esta producción "técnica" de la atención, sino también por el producto filtrado a través de las percepciones, valores, expectativas y necesidades del paciente.

Esta calidad que se percibe es la variable individual más importante que influye en las percepciones de valor de los consumidores, las que a su vez inciden en su intención de obtener servicios.

Un mecanismo de garantía de calidad efectivo en la atención de la salud tiene que incluir la perspectiva de todas las partes involucradas y, por lo tanto, requiere de un modelo que las integre. Es necesario monitorear y manejar eficazmente tanto la calidad funcional como la técnica. El modelo de calidad de servicio proporciona este marco de referencia.

CONCLUSIONES

En este trabajo se ha hecho un esbozo del desarrollo que ha tenido recientemente la garantía de calidad. En su fase moderna, ésta ha evolucionado lentamente y se distingue de la tradicional por el uso explícito de principios y de modelos tomados de la industria de servicios.

El modelo de calidad de servicio incluye una definición clara de calidad y de principios rectores para la investigación y la administración.Cabe tomar en cuenta las diferencias entre el ramo industrial y el de la atención a la salud, tales como el carácter no lucrativo o la forma de pago. Por lo tanto se requieren mayores investigaciones para adaptar totalmente el modelo a la situación específica de la atención a la salud.

El marco conceptual del modelo de calidad de servicio ha mostrado su utilidad en varios aspectos de las políticas de garantía de calidad en el Hospital Universitario Maastricht. Ciertamente, el modelo de calidad de servicio resuelve sólo una parte del rompecabezas; es necesario tomar en cuenta otras condiciones necesarias para un plan de garantía de calidad exitoso. Por ejemplo, son importantes una adecuada cultura organizacional y la motivación de los trabajadores dentro de una institución de atención a la salud. Unicamente entonces podrá ser la garantía de calidad una auténtica respuesta a los problemas a los que se enfrentan los sistemas de atención a la salud en la actualidad.

Con esta breve revisión del modelo de calidad de servicio en la atención a la salud, les corresponde también a los demás determinar si este marco de referencia seguirá siendo una de las múltiples "nuevas tendencias", o si se convertirá en "un nuevo escenario" en la garantía de calidad moderna.

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Salud Pública de México es una publicación periódica electrónica, bimestral, publicada por el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), con domicilio en Avenida Universidad núm. 655, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 3293000, página web: www.insp.mx, ISSN: 1606-7916, Reserva de Derechos al Uso Exclusivo con número: 04-2012-071614550600-203. Ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Editor responsable: Carlos Oropeza Abúndez. Responsable de la versión electrónica: Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones, Avenida Universidad núm. 655, Planta Baja, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 3293000. Fecha de última modificación, 18 de julio de 2013. D.R. © Instituto Nacional de Salud Pública.