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Artículos Originales


PROGRAMAS DE GARANTÍA DE CALIDAD A TRAVÉS DE LA ACREDITACIÓN DE HOSPITALES EN LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE.

Salud Pública Méx 1993; Vol. 35(3):248-258

Indice

Autores

HUMBERTO DE MORAES NOVAES, M.D., DR. PH(1)

(1) Consultor Regional para América Latina y el Caribe en Hospitales y Sistemas de Salud, Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud

Resumen

Casi todos los aproximadamente 14 mil hospitales de la Región (Latinoamérica y el Caribe) enfrentan enormes retos para cumplir las proposiciones básicas de garantía de calidad, ya que algunas de las necesidades primarias no se han cumplido aún. Si no se implementan urgentemente en Latinoamérica métodos de control de calidad en los hospitales y en la educación médica, incluyendo a la educación continua, en un futuro cercano nos enfrentaremos a la misma situación que ha comprometido a la calidad de la atención médica en los EUA. Esto podría convertir la situación en Latinoamérica en una realidad controversial, igualmente vulnerable a las demandas legales por mal ejercicio de la profesión o por negligencia del hospital. Esta situación debe evitarse a cualquier costo, mucho antes de que la ausencia actual de control de calidad favorezca a las fuerzas financieras externas al sistema, y no a la implementación de métodos de autoevaluación o al control externo por las comisiones de acreditación. Los factores necesarios para el desarrollo efectivo de programas de garantía de calidad son los siguientes: a) habilidades técnicas profesionales; b) uso eficiente de los recursos; c) reducir a un mínimo los daños producidos o derivados de la atención; d) satisfacción del paciente en sus demandas, expectativas, y accesibilidad a los servicios de salud, y e) un sistema local de salud, donde se correlacionen e integren los servicios intra y extrahospitalarios.

Palabras clave: garantía de calidad, acreditación de hospitales, Latinoamérica

Abstract

The majority of the approximately 14 000 hospitals in Latin America and the Caribbean face enormous challenges to live up to the basic prepositions of quality assurance in health care. If methods of quality control in medical education and hospitals are not implemented soon in Latin America, we will face, in the very near future, the same situation that has marred the quality of medical care in the U.S. This could turn our health care environment in Latin America into a controversial reality, just as vulnerable to malpractice lawsuits. This situation should be avoided at all costs, before the current absence of quality control favors financial external forces over the implementation of self- assessment methods or external control by accreditation commissions. The following conditions are needed for the effective development of quality assurance programs; a) professional technical skills; b) efficient use of resources; c) reduction to a minimum of lesions derived from services; d) patient satisfaction in his requirements, expectations and accessibility to health services, and e) local health systems, where comprehensive outpatient and inpatient services are provided.

Key words: quality of care, hospital accreditation, Latin America


Solicitud de sobretiros: Dr. Humberto de Moraes Novaes, Organización Panamericana de la Salud, 625 Twenty-Third St. N. W. Washington. D.C., 20037.

Introducción

EN UNA PUBLICACIÓN reciente de la Federación Latinoamericana de Hospitales, se definió la "garantía de la calidad" como un subprograma de los servicios locales de salud, que garantiza a cada paciente la atención diagnóstica o terapéutica específica, según corresponda, para lograr un resultado óptimo, de acuerdo con los avances recientes de la medicina y en relación con la enfermedad principal o secundaria, la edad, y el esquema terapéutico pertinente. Se deben de mantener en un nivel máximo los recursos requeridos, al igual que las lesiones o secuelas debidas al tratamiento, lo cual deberá dar como resultado que los servicios proporcionen la máxima satisfacción, sin importar si el nivel institucional de atención es primario, secundario, o terciario, dentro de un sistema local de salud (SILOS).1

De acuerdo con esto, los elementos necesarios para el desarrollo efectivo de programas de garantía de la calidad, son: a) capacidad técnica profesional; b) uso eficiente de los recursos; c) reducción, a un nivel mínimo, de las lesiones producidas o derivadas de la atención; d) satisfacción del paciente en sus demandas, expectativas, y accesibilidad a los servicios de salud, y e) un sistema local de salud, donde se correlacionen e integren los servicios intra y extrahospitalarios.

Prácticamente los cerca de 14 mil hospitales de la región (Latinoamérica y el Caribe) enfrentan enormes retos en el cumplimiento de estas proposiciones básicas, ya que algunas de las necesidades primarias no se han cumplido aún. En una presentación donde se habló de los esfuerzos desarrollados por la "Asociacion Paolista de Medicina" (Asociación Médica del Estado de Sao Paulo, Brasil) para mejorar la atención médica en el estado,2 se mencionaron a muchas instituciones cuyos departamentos de personal desconocen si su personal médico está técnicamente calificado. Por esto, es imperativo que se tomen las medidas iniciales, en el fin de este siglo, no solamente para evaluar la calidad de la atención médica en Latinoamérica y el Caribe, sino para garantizar esta atención lo antes posible. Este es el momento adecuado, ya que en la región se ha avanzado en la expansión de los servicios, logrando una cobertura básica razonable, que ahora tiene que orientarse hacia el establecimiento de programas de garantía de la calidad dentro de estos servicios y sus hospitales de referencia.

Para "garantizar" la atención médica en Latinoamérica y el Caribe, es necesario determinar primero qué es lo que se va a evaluar, "para qué? y "cuál es la razón? (para el mejoramiento específico de la calidad clínica; para el control de costos o el reembolso; para la acreditación de hospitales; etc.). Además, se debe determinar cómo realizar el proceso de evaluación y corregir las deficiencias encontradas a nivel local, ya que poco se sabe acerca del impacto continuo de las medidas correctivas o incentivos en hospitales de Latinoamérica y el Caribe; acerca del papel de la educación del personal (debido a la alta tasa de recambio de personal en el hospital), la retención de salarios (una práctica utilizada en los Estados Unidos de Norteamérica, aunque no en otros países, para presionar a los médicos a que elaboren bien los expedientes clínicos de los pacientes que ingresan al hospital) y de la presión del grupo profesional o los cambios administrativos.

Si la meta es evaluar la calidad en un área geográfica o de cobertura (SILOS), la orientación debe ser estructural, funcional, y sobre el impacto de los servicios en las comunidades, como se hizo, por ejemplo, en el estudio llevado a cabo en Niteroi, Brasil; en Cali, Colombia; y en Monterrey, México.3 Sin embargo, si se trata de evaluar específicamente algún servicio, como cotejar las facturas del hospital contra el reembolso, como sucede en Brasil, el método debe incluir otras reglas especiales, como en el caso en el que el enfoque del proceso se ubica en la evaluación del desempeño profesional.

Cabe señalar que hasta ahora, en todo el mundo, la evaluación de la atención médica ha consistido básicamente en evaluar el "arte de sanar", o en los diferentes estilos de atención, basándose más en criterios subjetivos de la conducta médica que en fórmulas cuantitativas precisas, lo cual impide una evaluación pragmática. Por ejemplo, si hace algunos años hubiese sido necesario evaluar la calidad de los resultados de diferentes técnicas de gastrectomía en el tratamiento quirúrgico de la úlcera duodenal, hubiese surgido un predicamento casi sin solución, ya que habría sido necesario basarse más en la capacidad "artística" del cirujano, como si se tratara de una prima donna, que en parámetros científicamente medibles.

Estas técnicas quirúrgicas se volvieron obsoletas antes de poder "garantizar" si eran de alta calidad, debido al éxito que tuvo la introducción del tratamiento clínico. La práctica médica evoluciona constantemente y en los métodos de evaluación se deben considerar estos avances, sin ignorar la región o el área de observación, en especial los valores y criterios de profesionales y pacientes, para no caer en la trampa de establecer estándares de calidad que rebasen la realidad de la región de Latinoamérica o del área en cuestión.

En algunos países Latinoamericanos los curanderos tienen mejor reputación que los médicos; a menudo pueden cobrar más por sus "consultas" que sus "colegas" profesionales. El "arte de sanar" de estos legos es notorio y, en consecuencia, es grande la satisfacción de sus pacientes ante sus servicios. La "satisfacción" del paciente y de la familia, como medida para evaluar la relación médico paciente, siempre está afectada por el carácter subjetivo de la percepción, por los diferentes niveles de educación, sociales, económicos o lingísticos que se interponen entre los profesionales y los hospitales, y sus clientes, como ha quedado demostrado en Perú y en Bolivia, por ejemplo.

Así, la ya mencionada definición de calidad depende de la perspectiva del individuo que la elabora de acuerdo a sus conocimientos, valores y recursos; para los pacientes y sus familias, significa obtener un diagnóstico correcto y un tratamiento satisfactorio de acuerdo con sus propias percepciones. En el caso de los profesionales, éstos cuentan con estrictos criterios técnicos que permiten mejorar la calidad de vida de sus pacientes; sin embargo, también están sujetos a sus propias percepciones, definidas éstas por el contexto de su trabajo, por la escuela médica a la que asistieron y por sus intrínsecos valores personales, que varías mucho de un país a otro en Latinoamérica y el Caribe.

En general, la práctica médica se basa en criterios implícitos que, en general, sólo pueden ser evaluados por otros médicos. Para solventar esta dificultad, estos criterios se pueden definir usando protocolos que describan los pasos lógicos de los profesionales al diagnosticar e indicar el tratamiento correcto a nivel local. Estos lineamientos deben ser de fácil comprensión y seguimiento por parte de los profesionales no médicos, lo cual evitará una evaluación médica subjetiva exclusivamente. Este proceso es más bien complejo debido a los múltiples factores que intervienen en la evolución clínica o en el tratamiento de una patología específica, así como la relación de con la edad y sexo del paciente, y con enfermedades concurrentes.

Esta conducta clínica puede observarse en el expediente clínico del paciente, pero existen grandes limitaciones debido a que no se registran eventos importantes tales como la interacción personal del médico y su paciente; asimismo, se omiten otros factores más comunes, tales como los errores en el registro de observaciones clínicas o en su codificación. La historia clínica es, sin embargo, el principal instrumento para la evaluación y el proceso de atención a la salud. No obstante, en Latinoamérica y en el Caribe este elemento fundamental no incluye lo necesario para garantizar la calidad, debido a las deficiencias en los hospitales, ya sea en el área de recursos humanos destinados a la organización de expedientes y estadísticas médicas, o bien en el área dedicada a la constitución de comités técnicos para las revisiones rutinarias de la calidad de los expedientes clínicos.*

* Para mayor información acerca de los expedientes clínicos clínicos, consúltense los "Módulos de Aprendizaje", Programa PAHO/WHO PALTEX. Esta publicación puede adquirirse en la representación de la OPS, en las capitales de los países.

Como hemos visto, la garantía total de la calidad institucional es también muy compleja y difícil de lograr. A menudo, un hospital concentra, enfoca o procura la garantía en aspectos secundarios, no de manera intencionada, sino simplemente porque es más fácil, como el ebrio que busca las llaves de su automóvil bajo un poste de alumbrado público no porque las extravió ahí, sino porque !es donde hay más luz! Existen métodos para clasificar el grado de severidad de una enfermedad, que en el hospital permiten identificar los problemas de calidad en la atención médica, en el uso de recursos apropiados y en el desempeño profesional.

El Sistema Apache II, desarrollado en la Universidad George Washington, se utiliza con frecuencia en los EUA, especialmente en pacientes en estado crítico. Este sistema aplica 12 parámetros fisiológicos que clasifican y categorizan el caso. Existen otros sistemas desarrollados por compañías privadas, que se basan en la revisión manual o computarizada de expedientes clínicos, síntomas, signos, pruebas de laboratorio o rayos X y otros factores clínicamente detectables. Asimismo, se han diseñado "mapas", con una secuencia de criterios clínicos científicamente comprobados para, por ejemplo, verificar si un médico optó, correctamente, por el internamiento de un paciente con dolor precordial. No se han utilizado estas técnicas en Latinoamérica a excepción de algunos hospitales universitarios.

Es obvio que hasta ahora no existe el método específico ideal para evaluar, en términos absolutos, la atención a la salud. La evaluación de la capacidad técnica se basa en el uso de los expedientes clínicos; la interacción médico-paciente u hospital-paciente, se basa en la observación directa o en cuestionarios. Cada método es aplicable sólo a una situación clínica específica, no a todas.

La evaluación de la "estructura" siempre es más fácil, rápida y objetiva, ya sea que se trate de suministros, personal, documentos, o hasta de aspectos administrativos. La mayoría de los hospitales latinoamericanos ha sido sometida a algún tipo de evaluación física. Cabe recordar que la estructura perfecta no garantiza la calidad, ya que el sistema logístico perfeccionado para el suministro del mejor bisturí, no evita el corte accidental de una arteria importante. La evaluación de la conducta o la "evaluación del proceso" de la atención médica se basa en la revisión de información contenida en expedientes clínicos o en la observación directa de procedimientos. Sin embargo, un médico internista cuidadoso puede llevar un registro clínico detallado y omitir, no obstante, datos subjetivos importantes del estado clínico general del paciente, debido a que aún no forman parte de sus criterios clínicos implícitos. La evaluación del proceso también puede incluir variables tales como la accesibilidad del paciente al hospital, los niveles de utilización del servicio, etcétera. Finalmente, como la apreciación de los efectos de la atención médica en la salud es el objetivo más importante, "la evaluación de resultados" de la atención que se brinda es la meta final de los programas de garantía de la calidad. Empero, este proceso está sujeto siempre a la influencia de diferentes reacciones personales, a agresiones físicas o psicológicas durante el periodo de observación u hospitalización, confirmado esto por la ausencia de estándares de calidad explícitos para cada situación. La evaluación del impacto de la atención a la salud en la comunidad es otra consideración compleja.

Actualmente se intenta desarrollar varios indicadores que puedan "rastrear" la calidad de la atención a la salud en un sistema local de salud, recurriendo a situaciones específicas, como por ejemplo:
  • La amputación de un pie diabético indica, cuando se rastrea retroactivamente hasta la casa del paciente, la ausencia de un programa para el control del diabético en el centro de salud cercano a su hogar.
  • Un legrado abortivo en una adolescente, en el servicio de urgencias de un hospital, denota la falta de calidad en los programas de planificación familiar del área.
  • Un caso grave de neumonía en un paciente hospitalizado indica la falta de atención a las enfermedades respiratorias, en el nivel de atención primaria, en el sistema local de salud particular.
Estos indicadores de resultados son como una alarma para corregir y mejorar las estructuras y los procesos de atención a la salud actuales, sin tener que recurrir a análisis epidemiológicos prolongados y costosos en ciertos sistemas sanitarios de salud o distritos sanitarios en Latinoamérica, para detectar deficiencias en la calidad de la atención a la salud y corregirlas inmediatamente a través de propuestas de cambio de la conducta médica o administrativa.

Así, en la perspectiva de la evaluación de calidad, ¿para qué?, ¿por qué?, ¿cuál es la razón? y ¿cómo? son preguntas básicas que requieren de una respuesta antes de echar a andar nuestros sistemas para "garantizar" la calidad en Latinoamérica y el Caribe. Cuando "garantizamos", establecemos un compromiso, no sólo para evaluar la calidad, sino para mantenerla permanentemente.

CALIDAD TOTAL O MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD

Los Estados Unidos tienen una larga tradición, ausente en Latinoamérica, de "calidad" de la atención médica a través de intervenciones que ocasionalmente han sido extremadamente drásticas. En 1910, Abraham puso en evidencia la mala calidad de la formación médica en ese país y, como resultado, se cerraron 60 de las 155 escuelas médicas durante ese periodo, hasta 1920.3 En 1916, en el estado de Massachusetts, el médico E. A. Codman estableció principios acerca de la importancia de la certificación de los médicos, y de la acreditación de las instituciones de atención a la salud. Esto se volvió una realidad en 1918, a través del establecimiento del Programa Nacional para la Estandarización de Hospitales el cual, de un total de 692 hospitales, solamente aprobó 90.4

En 1951 se creó la Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales; se trata de una organización privada que, en ese entonces, trató de introducir y reforzar conceptos acerca de análisis retrospectivos de casos a través de las famosas auditorías médicas (1955) en la Sociedad Nacional de Médicos y Hospitales.

De manera progresiva, esta "cultura" se volvió manifiesta en ámbitos académicos e institucionales en los EUA, haciendo que las comunidades presionaran para mejorar la legislación y aparecieron organismos privados en los estados para la evaluación de los pagos hechos por la seguridad social. En 1986, la Comisión Conjunta presenta un proyecto llamado "agenda para el cambio" con la meta de desarrollar un programa de monitorización y evaluación de la calidad hacia el año 2000, dirigido a resultados clínicos, con énfasis en el desempeño del equipo organizacional y de salud, usando indicadores específicos identificados por sociedades científicas o por páneles de expertos.

Pero para llegar al establecimiento de este ambicioso programa, los EUA, tuvieron que pasar por una serie de eventos históricos. Ejemplos de estos indicadores nuevos y específicos de calidad son, en anestesia: "la presencia de lesiones cerebrales o medulares después de la anestesia" o "neumonía por aspiración"; en clínicas quirúrgicas: "infecciones en heridas postoperatorias", "úlceras de decúbito", etcétera.*

* Pueden encontrarse numerosos ejemplos de estos indicadores en el documento "Garantía de Qualidade-Acreditação de Hospitais paa America Latina e o Caribe", Serie PALTEX, PAHO/WHO SILOS, No. 13, Anexos V, 1992

El objetivo de esta "agenda" es el de concentrar la evaluación de los eventos clínicos más comunes que seguramente señalen fallas en la atención médica, ya sean causadas por la institución o por los profesionales. Asimismo destaca aspectos como la evaluación clínica inicial, el uso inapropiado de los estudios diagnósticos, o el tipo inadecuado de tratamiento u orientación una vez que el paciente egresa del hospital. En la acreditación de estas instituciones, es vital la monitorización continua para el mejoramiento de la calidad total de la atención médica, en general. Los objetivos siempre deben estar presentes en la planeación del hospital, en la asignación de recursos, en la evaluación del desempeño y en la distribución de bonificaciones o incentivos. Ya no basta con tener el perfil de puesto de cada director de hospital; es necesario verificar que los directores pongan de manifiesto, en la práctica, el compromiso con los principios de calidad propuestos.

Los países de Latinoamérica y el Caribe tienen un largo camino que recorrer. Como resultado de las tradiciones coloniales, nuestras culturas quedaron conformadas para aceptar que la legislación autoritaria vertical pueda sustituir a un largo periodo de costumbres sociales que deben preceder a las regulaciones gubernamentales. Según los "decretos de ley", Latinoamérica no presentaría ningún caso de infección hospitalaria en sus instituciones de atención a la salud...

La mayoría de los hospitales en los EUA, ha sobrepasado la fase de la evaluación de la estructura (física, organizacional, de personal, manuales de rutinas, estándares y procedimientos); la evaluación de procedimientos (la evaluación de los expedientes clínicos) y actualmente está concentrada en la identificación más precisa de resultados, usando los indicadores clínicos o administrativos mencionados anteriormente. Cabe señalar que de 1950 a 1980, los EUA, a diferencia de Latinoamérica, se caracterizaron más por la ausencia de participación médica en la administración de los hospitales. Varios componentes de la administración de hospitales se encontraban bajo la dirección de personal no médico, posiblemente debido a que a los médicos les atraían más los considerables beneficios que ofrecían las clínicas privadas. Actualmente la presencia médica se manifiesta en la publicación de artículos sobre administración, así como en eventos de evaluación de calidad total.

En la década de los setentas, en Brasil se estableció una iniciativa de instrumentación de programas de calidad total, que hasta la fecha continúa como "Instituto de Cora
ção da Facultad de Medicina da Universidad de São Paulo (INCOR) (Instituto de Salud de la Facultad de Medicina, Universidad de São Paulo). En ese tiempo, nos concentramos en dos fases preliminares para establecer la mejor calidad en esta institución.*

* Novaes HM. Organizacao funcional do Instituto do Coracao do Hospital das Clínicas de Faculdade de Medicina de Universidade de Sao Paulo. Documento no publicado, 1975.

1. El mejor equipo profesional, no sólo en el área médica, sino también en las de enfermería, trabajo social, nutrición, fisioterapia, biomédica, bioingeniería, farmacia-bioquímica, y todas las demás pertenecientes a la enorme familia profesional que trabaja en un hospital complejo.

2. Para cada actividad se identificaron "agentes" y sus "tareas" respectivas.** Si se considera, por ejemplo, el simple acto de prescribir un medicamento, se verá que varios agentes están involucrados en este proceso -desde el médico que examina al paciente y prescribe-, pasando por el farmacéutico que surte una dosis específica, hasta el paciente, en un momento dado. Las fallas en este proceso pueden ocurrir en cualquier momento durante la rutina operativa, con la consecuencia de serios problemas para el paciente. Cuando se recomienda que estos "agentes" discutan éstas "y otras" rutinas, en días y en momentos específicos, se establece lo que se conoce hoy en día como "grupos de calidad" o "círculos de calidad".

** Para mayor información acerca de rutinas y procedimientos operativos en un hospital, consultar el "Manual de Operações e Procedimientos", editado por el Programa PALTEX, PAHO/WHO. 

A través de este ejemplo se destaca que la calidad no es un proceso pasivo de arriba hacia abajo, sino una actividad dinámica, continua y exhaustiva de identificación permanente de fallas en las rutinas o procedimientos. Estos últimos deben revisarse, actualizarse y publicarse rutinariamente, con el apoyo y la participación tanto de los más altos directivos del hospital, como de sus empleados y del personal de los niveles más bajos. Una auxiliar de enfermería que no se comprometa a seguir los procedimientos de control de infecciones, será tan responsable por la diseminación de infecciones hospitalarias como el cirujano que por descuido contamina una herida quirúrgica.

Como se mencionó anteriormente, los mecanismos para incentivar la calidad de la salud en los EUA, tienen fundamentos muy sólidos, más que los que se pueden encontrar en un país europeo, asiático o latinoamericano, en gran parte debido a la excepcional participación y presión de la comunidad para lograr servicios médicos mejores y más accesibles. Esta presión dio como resultado el constante esfuerzo para lograr el desarrollo de instrumentos y métodos, inclusive legales, que lleven a metas de calidad mejores.

La teoría del "mejoramiento continuo" tiene como referencia el exitoso proceso de producción de la industria japonesa, experiencia que introdujeran a los EUA, W. Edwards Deming y Joseph M. Juran y que se basa en la comprensión de estos procesos. Estas experiencias, aplicadas durante varios años en la industria, recientemente aportaron conocimientos valiosos al sector salud de Norteamérica,5 además de que se han desarrollado en experiencias aisladas, inéditas, en algunos hospitales en Brasil, Chile, y Colombia.

Neuhauser6 establece los puntos principales de la doctrina Deming para instrumentar un proceso continuo de mejoramiento de la calidad, de la manera siguiente:

1. Crear el propósito constante de mejoramiento del producto y del servicio.
2. Adoptar la nueva filosofía.
3. Dejar de depender de la inspección para lograr la calidad.
4. No hacer negocios basándose sólo en el precio que está a la vista.
5. Mejorar constante y permanentemente cada proceso de la planeación, la producción, y el servicio.
6. Instituir el entrenamiento en el trabajo.
7. Instituir el liderazgo.
8. Erradicar los temores.
9. Demoler las barreras entre las áreas de personal.
10. Eliminar los lemas, las exhortaciones, y las metas destinadas a la fuerza de trabajo.
11. Eliminar las cuotas numéricas en la fuerza de trabajo y las metas numéricas en la administración.
12. Quitar las barreras que impiden que la gente se enorgullezca de su trabajo.
13. Instituir un programa intensivo de educación y superación personal para todos.
14. Lograr el trabajo participativo de todos para lograr la transformación.

Todo el personal que trabaja en hospitales, así como en otros servicios de salud, puede contribuir de muchas formas, ya sea para el mejoramiento intrínseco o para el comunitario. Este personal tiene acceso a información valiosa, en el ambiente familiar y en las comunidades, sobre las necesidades y respuestas de los servicios de salud, así como en relación a la capacidad clínica de los mismos. Así, según Deming, los clientes más importantes de una institución son sus propios empleados y sus sugerencias deben ser objeto de profunda reflexión en la toma de decisiones, además de que deben reflejarse o incluirse en la planeación estratégica de la organización. Para lograr esto, los cuerpos de gobierno (comités, consejos, asociaciones profesionales, etc.), y otros grupos de liderazgo deben estar atentos y usar este conocimiento, capacidad y visión, incorporar estas contribuciones y comprometer a la institución por entero en el constante mejoramiento de la calidad.

La transmisión o transferencia de técnicas de garantía de calidad industriales al sector salud siempre choca en la diferencia semántica entre "atención a la salud" y "salud per se". Mientras que la primera tiene que ver con toda la operación logística para la producción de la atención médica, la segunda considera a la "salud" en un sentido más amplio que tiene implicaciones de mayor alcance, como su control de calidad respectivo. Como lo menciona Dever,7 el peso de factores tales como los estilos de vida, la genética y el ambiente, son más importantes que la organización de los servicios de salud, debido a que las cardiopatías, la enfermedad cerebral vascular, los accidentes automovilísticos, los homicidios, etcétera, dependen más de los estilos de vida que de otros factores.

Por otra parte, podemos reducir nuestra visión haciendo la comparación entre el deseo que pueden tener los pasajeros de un autobús de llegar a su destino sin accidentes, con un buen conductor, y el de los pacientes de obtener la mejor atención y regresar a sus comunidades sin efectos secundarios, al "viajar" a través de los servicios de salud. En estos procesos, con tantas variables y ya próximos al final del siglo, será difícil evitar la comparación del éxito logrado por el sector industrial productivo, con el proceso incipiente de evaluación de calidad en la industria en los servicios de salud, en los hospitales de Latinoamérica.

La calidad es el factor principal para la supervivencia de una compañía, especialmente en los mercados muy competitivos, como en los eua, donde el "control de calidad" es la herramienta indispensable y preliminar para lograr estándares de calidad preestablecidos que garanticen la satisfacción a las demandas de los clientes. Desde este punto de vista, en la industria la calidad no puede medirse simplemente por la presencia de empleados, maquinaria y equipo, si sus miembros no están inmersos en una "cultura" de calidad. En otras palabras, la totalidad de los empleados debe comprometerse a fondo con las metas, las políticas, los objetivos y los programas de su organización. Desde el punto de vista de la "calidad total", es imperativo que los trabajadores se enorgullezcan de su producto aún antes de que salga al mercado. Por lo tanto, tienen que participar en la identificación y solución de todos los problemas que puedan surgir. Estos equipos de mejoramiento continuo son los mismos que los formados en incor para hacer que este gran hospital funcione. Estos "grupos participatorios", "círculos de calidad" o "círculos de servicio", no son más que agentes que desempeñan sus tareas dentro de un flujo programado de producción en el hospital.

Los impedimentos para el establecimiento de esta propuesta en Latinoamérica existen principalmente debido a la ausencia de "grupos de discusión", de un "líder" que es el médico, siempre atado a distintas obligaciones profesionales, en diversos trabajos, que le impiden estar en su sitio de trabajo por más de unas cuantas horas. En el intento por organizar grupos polifuncionales, el médico es uno de los elementos básicos que a menudo resulta conflictivo, no está disponible o no resulta exitoso. Otros factores restrictivos son los bajos salarios, la falta de motivación de los empleados en constante reacomodo, o la presión de los sindicatos. Además, existen dificultades debidas a las limitaciones inherentes de la ciencia médica con la carencia, en varias áreas, de definiciones precisas de estándares de referencia y debido a las deficiencias presentes en las publicaciones científicas actuales y en otros sistemas de información.

Por supuesto, todo método al que se recurra para lograr el cambio institucional y que interactúe con el comportamiento organizacional de los trabajadores del hospital, a través de las dinámicas de grupo, es válido y debe procurarse. Sin embargo, su instrumentación será válida únicamente cuando tenga una base sólida y cuente con la participación de las más altas autoridades hospitalarias, con una abierta aceptación de sugerencias, incorporándolas a las rutinas institucionales. Desafortunadamente ésta, como todas las demás propuestas recientes relativas al desarrollo organizacional, no puede aplicarse a todas las organizaciones debido a la presencia de barreras individuales que levanta la cultura institucional ante el trabajo de equipo.

Para poder establecer un programa de calidad total, es necesario que la institución sea vista como un todo; que las necesidades de cada servicio sean compartidas por todos los demás; que los equipos de personal estén lo suficientemente preparados para esta tarea gigantesca; y que se identifiquen indicadores de calidad, con base en estándares de referencia, de los eventos y riesgos más frecuentes o con mayores probabilidades de convertirse en problemas.

Creemos que si se lograra una parte de estos objetivos, la calidad vendría como una consecuencia natural. Pero ¿cuántos de los 5000 hospitales en Brasil estarían preparados para este reto?, ¿qué tan intensa necesita ser la fuerza de motivación para hacer que estos hospitales reconsideren un buen número de sus procedimientos?, ¿para qué?, ¿quizás deberíamos iniciar con procedimientos más simples y más factibles, aplicables a la mayoría de las instituciones públicas y privadas? Estas son preguntas cuya respuesta se ubica, por lo general, en el campo de la reflexión empírica.

ACREDITACIÓN DE HOSPITALES EN LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE

Aproximadamente el 70% de los hospitales en Latinoamérica y el Caribe tiene menos de 70 camas. Aunque los grandes centros médicos, públicos o privados, son comparables a los más avanzados de cualquier otro continente, una buena cantidad de estos hospitales no podría salir triunfante de una evaluación mínima que garantizara la calidad permanente.

En vista de esta situación, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) / Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Latinoamericana de Hospitales unieron sus esfuerzos para elaborar un modelo de acreditación de hospitales, adecuado a la realidad de esta región. El modelo es lo suficientemente flexible como para adaptarlo con facilidad a las considerables diferencias que hay entre una subregión y otra, y puede analizarse en detalle a nivel nacional.

Este aspecto del Manual de Acreditación para Latinoamérica y el Caribe cubre todos los servicios de los hospitales generales para el tratamiento de casos agudos. Se escribió con la intención no de establecer paradigmas, sino de servir como guía y referencia para los comités nacionales multiinstitucionales, para la planeación de sus propios instrumentos de evaluación. Ya se han realizado reuniones a nivel nacional en el Caribe angloparlante, en Brasil, Bolivia, Chile, Colombia, Paraguay y Venezuela y se han planeado talleres en otros países, así como reuniones subregionales para la parte sur de Sudamérica, la subregión Andina, América Central y México. La conferencia para toda Latinoamérica y el Caribe tendrá lugar en las oficinas centrales de la OPS en 1993.

Se establecieron estándares para cada servicio de hospital tales como el nivel de atención, la práctica óptima o el método esperado, definido por expertos y/o por organizaciones profesionales. En cada situación el estándar inicial es el nivel mínimo de calidad requerido. Se espera que ningún hospital en el país esté por debajo de ese nivel dentro de dos años, por ejemplo. Después de alcanzar uno de estos estándares, la intención será la de alcanzar el siguiente estándar.*

* El " Manual de Acreditação" (Manual de Acreditación) puede adquirirse en las oficinas de la OPS, programa PALTEX, en las capitales de los países.

Como un hospital no está formado de servicios independientes y aislados, para su acreditación es necesario que todos los servicios, desde la lavandería hasta cirugía, desde personal hasta cuidados intensivos, alcancen cuando menos estándares de nivel uno. Esto se debe al reforzamiento del concepto de que las estructuras y los procesos del hospital están íntimamente relacionados, de tal manera que el mal funcionamiento de un componente interfiere con el todo y en el resultado final de la calidad. Así, todo el hospital se acredita o no. No existen diferentes niveles de acreditación para cada servicio.

La acreditación es un método de consenso, racionalización y mejoramiento del hospital. El primer instrumento para la evaluación objetiva, explícita y técnica de la calidad es el manual de acreditación, mismo que debe carecer de todo fin político, y debe ser multirrepresentativo, desempeñando su cometido de manera silenciosa y rutinaria. Cuando la Comisión de Acreditación está bajo el control exclusivo del gobierno, se somete a frecuentes desviaciones debido a intensas presiones políticas. En consecuencia, los hospitales no se someten a acreditación, o no se establecen en ellos las medidas correctivas recomendadas por la Comisión. En nuestro ámbito particularmente, es casi imposible que una sola institución, sea pública o privada, pueda tomar el papel de juez, parte, y jurado público.

Por otra parte, debido a su tradicional dependencia del sector público, el sector privado en Latinoamérica aún requerirá por varios años del apoyo del Estado para desarrollar programas sociales. La salud es uno de los principales componentes de estos programas, que requieren frecuentemente de subsidios financieros para corregir deficiencias, en particular en la atención médica a los indigentes. Si estas comisiones estuvieran bajo la responsabilidad del sector privado se perderían los incentivos que, en Latinoamérica, se obtienen principalmente a través de iniciativas gubernamentales.

En algunas reuniones patrocinadas por la ops en varios países, se ha observado que las mejores recomendaciones para establecer estas comisiones siempre indican lo siguiente:

1. Representación del sector público (especialmente del Ministerio de Salud y seguridad social) y privado.
2. Participación de asociaciones profesionales.
3. Representación de las asociaciones o academias médicas más distinguidas del país.

En estas reuniones, las discusiones acerca de las cualidades de los asesores usualmente conducen a la elección de profesionales con gran experiencia y prestigio, ya que se requieren individuos con estas características para hacer recomendaciones pertinentes y ayudar a mejorar la operación de los hospitales a través de visitas de asesoramiento, que podrían durar varios días, y de discusiones internas para resolver los problemas. La acreditación siempre es periódica, confidencial, e incluye el establecimiento de fechas límite para la corrección de las deficiencias. Su regulación puede establecerse a niveles regionales para facilitar el desarrollo local con criterios de evaluación.

Como ya se mencionó, a menudo los médicos usan criterios implícitos, subjetivos, para evaluar la calidad de la atención médica. Además de esto cada hospital, a nivel local, debe desarrollar sus propios criterios explícitos para garantizar la calidad. Estos pueden ser establecidos con precisión por sus propias autoridades médicas, de enfermería, o de salud, proponiendo, por ejemplo, criterios explícitos para hacer exámenes para un tipo específico de cirugía; que el diagnóstico de infección estreptocócica sea confirmado por cultivo; que los plazos para la entrega de resultados de gases en sangre sean breves. Estos criterios precisos facilitan mucho la evaluación que realiza el personal no médico, simplificando así los procedimientos de acreditación en el futuro.

Conclusiones

Los programas de acreditación, como un enfoque inicial para la instrumentación de programas de garantía de la calidad del servicio en Latinoamérica y el Caribe, contribuyen al cambio planificado y progresivo del funcionamiento de los hospitales. De esta manera, generan un nuevo incentivo en los profesionales a todos los niveles para evaluar tanto los aspectos sólidos como los débiles de la institución, y establecer metas claras y progresivas hacia el mejoramiento de objetivos para garantizar la calidad de la atención médica.

Antes, durante, y después de la evaluación para la acreditación, el personal de salud gradualmente se interesa en la identificación y detección de las discrepancias entre las prácticas y los estándares de calidad, encontrando la forma de corregir o reducir las deficiencias, sin temor a señalar las áreas problemáticas, gracias al prestigio institucional obtenido por aquéllos que señalan la mayor cantidad de problemas y que presentan propuestas pertinentes para su resolución.

Es necesario abrir nuevos canales de comunicación para promover el cambio y vencer la resistencia al establecimiento de los estándares de calidad, compatibles con los valores sociales y de la comunidad del hospital, respaldado por sólidos mecanismos de incentivos para los diversos equipos de servicio, no de manera individual. El papel de la profesión de enfermería en Latinoamérica y el Caribe, comprometida con el programa de calidad, es fundamental en este proceso, ya que de todos los trabajadores del hospital, este es el grupo omnipresente familiarizado con la administración y auditoría clínica, gracias a su formación académica y sus habilidades incomparables para ayudar al establecimiento y al monitoreo del proceso en su totalidad.

En la revisión de las propuestas de cambio, los hospitales no deben perder la perspectiva de que están operando dentro de un contexto social, donde existen otros servicios de salud y que, sin importar la cantidad de recursos humanos y financieros que se inviertan para mejorar la calidad, persistirá un gran número de problemas, a pesar del éxito logrado dentro de la institución. Es bueno recordar que, en Latinoamérica, del 50 al 70 por ciento de los casos atendidos en unidades de urgencias, corresponde a la atención primaria. Estos casos abarrotan los servicios de urgencias, desorganizan la atención, y podrían ser atendidos con calma y de manera adecuada en puestos, centros o policlínicas de atención a la salud geográficamente localizadas en el área de cobertura del hospital, formando parte del mismo silos (jurisdicciones sanitarias).

La inversión de recursos en estos niveles primarios, además de ser humanitaria, tiene el fin de permitir la supervivencia funcional del hospital como una organización de atención médica de gran reputación. Los recursos invertidos para el diagnóstico y el tratamiento de casos por la red local de atención de pacientes externos, representan un ingreso significativo para los hospitales, en términos de que no tienen que tratar patologías simples. Para agravar esto, los hospitales no siempre tratan estos casos con la calidad necesaria, debido a que la presión de las demandas hacen que el médico se concentre exclusivamente en la queja principal del paciente, dejando a un lado aspectos importantes de la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, lo que se hace de manera mucho más eficiente a nivel de puestos o centros de salud.

Para establecer un programa de garantía de la calidad, el hospital debe ser sometido a un análisis administrativo permanente, redistribuyendo los recursos de acuerdo con las prioridades contingentes de los servicios, manteniendo un equilibrio constante entre las metas a corto y a largo plazo. Los nuevos programas que se derivan del énfasis dado a los aspectos de calidad, contribuyen a la renovación de ideas, sustituyendo viejos conceptos o hábitos. Los verdaderos líderes de los hospitales, que saben aprovechar estos ímpetus, introducirán "nuevos" conceptos acerca de la misión social de la organización, para ofrecer servicios de excelente calidad, donde las responsabilidades no son individuales sino de toda la "familia" del hospital. El establecimiento de metas precisas y medibles, a corto y a largo plazo, y su monitoreo frecuente, conducirán los planes para la acción, las estrategias organizacionales y la instrumentación de programas. Esta percepción estratégica de largo alcance de la misión del hospital conducirá, de manera natural, a la necesidad de interpretar todas las facetas de la sociología de la atención médica, analizando el entorno del hospital, la accesibilidad de los pacientes a la institución y ajustando los servicios del hospital a las demandas de la comunidad.

Como se señaló anteriormente, el éxito es posible solamente con la participación de los directores de los hospitales, reflejada no sólo en recomendaciones escritas, sino también en las actitudes. Los directores de hospitales en Latinoamérica que pretendan iniciar un programa de mejoramiento de la calidad y que acudan al hospital sólo unas cuantas horas, están condenados al fracaso.

Finalmente, es imposible establecer un programa de calidad con personal clínico no calificado. Es muy probable que los aspectos educativos, la certificación y la recertificación de la profesión médica en Latinoamérica, sean uno de los más grandes retos para el sector salud en el próximo siglo. El reclutamiento, el desarrollo, la evaluación y la retención del personal de hospitales, pero especialmente el conocimiento y la capacidad del personal clínico, son inherentes a los programas de calidad de la región. Las condiciones de la educación médica son intolerables, ya que las escuelas de medicina carecen de áreas adecuadas para la educación, con "residencias médicas" sin misión ni preceptos, y con la falta de leyes pertinentes acerca de la evaluación rutinaria de la práctica médica.

Estados Unidos, indudablemente, es la nación más avanzada en relación al control de la atención médica y hospitalaria. Existen ahí varios métodos de evaluación; más de 5 000 hospitales acreditados por medio de minuciosos estándares de calidad de estructura, proceso y resultados. Todos estos instrumentos, sin embargo, no han podido evitar que su industria de la salud se vuelva el blanco de demandas, que a menudo implican grandes sumas de dinero. Aunque ese país tiene los más notables ejemplos de educación médica y de calidad de la atención, el costo de estos programas se ha vuelto prohibitivo. Las demandas legales contra los hospitales y médicos por negligencia médica, están distorsionando todo el sistema de evaluación de la calidad. Esta situación ha provocado que la atención médica se otorgue de manera defensiva o, como en el caso de los hospitales, ha producido a la solicitud de habeas corpus preventivos para defenderse de posibles reclamos por daños.

Los comités de Manejo de Riesgo en Hospitales en los EUA, tienen la fachada de oficinas legales preventivas, con el propósito principal de proteger los bienes financieros de los hospitales, para evitar eventos indeseables. Así, se ha desviado un poco la perspectiva del objetivo principal, el análisis de la calidad por medio de la observación de los efectos de la atención en la salud de la población.

Si no se establecen urgentemente métodos de control de calidad en los hospitales y en la educación médica en Latinoamérica, incluyendo la educación continua, en un futuro cercano nos enfrentaremos a la misma situación que ha comprometido la calidad de la atención médica en los EUA. Esto podría convertir la situación latinoamericana en una realidad controversial, igualmente vulnerable a las demandas legales por negligencia profesional o del hospital.

Esta situación debe evitarse a cualquier costo, antes de que la ausencia actual de control de calidad favorezca las fuerzas financieras externas al sistema, en vez de que permita el establecimiento de métodos de autoevaluación o el control externo a través de las comisiones de acreditación.

Referencias

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