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FACTORES DE RIESGO REPRODUCTIVO Y CÁNCER CÉRVICO-UTERINO EN LA CIUDAD DE MÉXICO

Salud Pública Méx 1993; Vol. 35(1):65-73

Indice

Autores

EDUARDO CESAR LAZCANO-PONCE, M.C., ESP. EN M.F.,(1) ROSALBA ROJAS-MARTÍNEZ, M.C.(2) MARIA DEL PILAR LÓPEZ-ACUÑA, C.D.,(3) LIZBETH LÓPEZ-CARRILLO, M.S.P., M. EN C.E (4) MAURICIO HERNÁNDEZ-AVILA, M.C.E., D. EN C.E.(4)

(1) Alumno de la Maestría en Ciencias Sociomédicas, Area de Epidemiología, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) y Médico Becario del Instituto Mexicano del Seguro Social, Tlaxcala.
(2) Alumna de la Maestría en Ciencias Sociomédicas, Area de Epidemiología, UNAM/INSP.
(3) Ex Directora del Registro Nacional del Cáncer de la Dirección General de Epidemiología. Secretaría de Salud.
(4) Investigador del Centro de Investigaciones en Salud Pública (CISP), INSP, Cuernavaca, Morelos.

Resumen

Se realizó un estudio epidemiológico de casos y controles, enmarcado en el programa de detección oportuna de cáncer (DOC) de la Secretaría de Salud (SSA) en la Ciudad de México, para evaluar los principales factores de riesgo reproductivo asociados al cáncer cérvico-uterino (CACU). Se estudió la información de 12 741 citologías ginecológicas notificadas en el Registro Nacional de Cáncer, durante el periodo del 2 de enero al 31 de marzo de 1987. En este grupo poblacional los factores de riesgo reproductivo más importantes asociados al cacu fueron la multiparidad (con siete o más partos se estimó una razón de momios [RM] de 3.24 y un intervalo de confianza [IC] al 95% de 2.20-4.76); el inicio de una vida sexual activa antes de los 14 años (RM de 1.53, IC al 95% 1.13-2.08) y la menarca tardía (en el grupo cuya menarca se presentó después de los 17 años se estimó una RM de 3.22, ic de 95% 1.06-9.77). Con respecto al programa de DOC, se observó que un número importante de mujeres acude cuando presenta síntomas: la prevalencia de mujeres que tienen al menos un síntoma es de 43.09 por ciento. Al momento de la toma de la citología, las mujeres con una tumoración a nivel cervical presentan 7.76 más posibilidades de sufrir CACU (IC al 95% 4.84-13.15). Los síntomas como el sangrado disfuncional (RM 2.79 IC al 95% 1.90-4.12), la metrorragia (RM 2.66, IC al 95% 1.83-3.86) y la leucorrea sanguinolenta (RM 2.64, IC al 95% 2.05-3.38), pueden ser hallazgos relevantes en mujeres de alto riesgo. La fracción atribuible de exposición más alta ante la presencia de signos y síntomas ginecológicos, es la tumoración cervical con 87.46 por ciento. Se destaca la importancia de realizar investigaciones con factores de riesgo causalmente asociados, así como investigaciones en sistemas de salud que evalúen la efectividad y eficacia del programa de detección de cáncer.

Palabras clave: cáncer cérvico-uterino, factores de riesgo reproductivo, citología ginecológica

Abstract

An epidemiological case control study nested in the Early Cancer Detection program of the Health Ministry in Mexico City was carried out to evaluate the principal reproductive risk factors associated with cervicouterine cancer. Information from 12 741 gynecological cytologies reported to the National Cancer Registry, during the period between January 2 to March 31, 1987 was studied. In this population group the most important reproductive risk factors associated with cervicouterine cancer were: multiple births (seven or more births, OR=3.24, IC 95%=2.20-4.76), initiation of active sex life before 14 years (OR=1.53, 95% IC =1.13-2.08) and late menarche (in the group with menarche after 17 year of ages OR=3.22, 95% IC =1.06-9.77). In relation to the Early Cancer Detection program, an important number of women made use of the program when they showed symptoms. The prevalence among women who had at least one symptom was 43.09 per cent. Women with a tumor at the cervical level at the time of the cytology were 7.76 times more likely to have of cervicouterine cancer (95% IC = 4.84-13.15). Symptoms such as dysfunctional bleeding (OR 2.79, IC 95%=1.90-4.12), metrorragia (OR 2.66, 95% IC 1.83-3.86) and bloody leucorrea (OR 2.64, 95% IC 2.05-3.38) can be relevant findings in women at high risk. The attributable fraction of higher exposure in the presence of gynecological signs and symptoms is the cervical tumor, with 87.46 per cent. This emphasizes the importance of carrying out further research on risk factors causally associated and research in health systems that evaluate the effectiveness and efficiency of the cancer detection program.

Key words: cervicouterine cancer, reproductive risk factors, gynecological cytology

Solicitud de sobretiros: Dr. Eduardo César Lazcano Ponce, Centro de Investigaciones en salud Pública, Av. Universidad 655, colonia Sta. María Ahuacatitlán, 62508, Cuernavaca, Morelos, México.

Introducción

EL CÁNCER CÉRVICO-UTERINO (CACU) es uno de los principales problemas de salud pública no sólo en la República Mexicana, sino en gran parte de América Latina.1-6 En México, la tasa de mortalidad nacional por CACU estimada para 1988 fue de 9.5 /100 000 mujeres, mayor a la estimada para el Distrito Federal (7.5), por lo que, de acuerdo con la población femenina estimada para el año de 1990, cada año se registran aproximadamente 400 muertes por CACU en la Ciudad de México.7

Al comparar las tasas de incidencia por CACU de los países latinoamericanos con las de otros países, se encuentran diferencias sustantivas; tal es el caso de Colombia,6  donde se ha estimado una tasa de incidencia de 48.2/100 000 mujeres, mientras que en Israel se registra una tasa de incidencia de 6/100 000 mujeres.8

Es importante destacar que las mujeres de origen latino que residen en otros países conservan frecuencias elevadas; así, las mujeres latinas que residen en EUA, sufren CACU en tercer lugar en orden de frecuencia dentro de las neoplasias detectadas en este país.9 La incidencia de CACU entre mujeres con apellido hispánico, que viven en EUA, es siete veces mayor que la de otros grupos étnicos;10 en este grupo poblacional, la tasa de mortalidad por CACU es dos veces mayor que la de mujeres anglosajonas, con una tasa de 4.8 en comparación con una de 2.3/100 000, respectivamente.11

De acuerdo con los resultados obtenidos en estudios epidemiológicos el CACU se ha relacionado con los hábitos sexuales y con factores reproductivos en la mujer; los resultados observados varían de acuerdo con el tipo de estudio. En México se han realizado estudios descriptivos,12-22 donde se señala la importancia de los factores de riesgo reproductivo para el CACU; sin embargo, existen pocos estudios epidemiológicos donde se cuantifiquen estos factores de riesgo.

En este trabajo se presentan los resultados de un estudio de casos y controles, diseñado para evaluar la relación entre factores reproductivos y el riesgo de CACU en la Ciudad de México.
 

Material y Métodos

Se realizó un estudio de casos y controles enmarcado en el Programa de Detección Oportuna de Cáncer Ginecológico de la Secretaría de Salud (SSA), en la Ciudad de México, durante el año de 1987. Como fuente de información se utilizó la hoja de citología ginecológica que contiene los siguientes datos: nombre, dirección, unidad médica de procedencia, edad, antecedentes ginecobstétricos, (menarca, edad al iniciar su vida sexual activa, número de embarazos, número de partos, cesáreas, abortos, edad de menopausia, uso de hormonales anticonseptivos), además de signos y síntomas al momento de toma de Papanicolaou.

Se estudiaron 12 755 citologías exfoliativas que se notificaron del 2 de enero al 31 de marzo de 1987 al Programa de Detección Oportuna de CACU de la SSA en la Ciudad de México. Se consideraron como casos aquellas citologías con diagnóstico citológico de CACU. Los controles fueron aquellas mujeres con citología exfoliativa negativa. El propósito del estudio fue evaluar la relación entre CACU y las variables de interés descritas anteriormente; éstas se incluyeron como variables continuas y categóricas.

El tratamiento estadístico se llevó a cabo a través de análisis univariado, bivariado y multivariado, en el que se utilizó regresión logística y regresión lineal mediante los paquetes estadísticos SAS23 y EGRET.24

Resultados

Con relación a la edad, la media obtenida en los casos fue de 41.38 años y, la de los controles 35.14 (cuadro I). Se observó un incremento en el riesgo de padecer CACU a partir de los 30 años como se muestra en la figura I. En comparación con las mujeres de 15 a 19 años, aquéllas de 65 a 69 presentan un incremento 10 veces mayor en el riesgo de padecer CACU. (RM 10.22; IC al 95% 6.39-25.54).




FACTORES DE RIESGO REPRODUCTIVO Y CACU

En cuanto a número de partos vaginales, la media encontrada en los casos fue de 3.67 en comparación con los controles de 2.8 (cuadro I). Llama la atención la tendencia lineal del riesgo estimado de padecer CACU a partir del primer parto vaginal, de tal manera que las mujeres con siete partos o más, tienen una rm estimada ajustada por edad de 3.24, IC al 95% 2.20-4.76 (cuadro II).


Con relación a la edad en que se presentó la menarca, la media encontrada es semejante, 13.46 en los casos y 13.14 en los controles (cuadro I). Se observó un aumento de riesgo de CACU con la menarca tardía, de tal manera que el grupo de 17 a 24 años presentó una razón de momios estimada ajustada por edad y paridad de 3.22, ic al 95% 1.06-9.77 (cuadro III).


La media en el número de abortos (cuadro I) es mayor en los casos (0.71) que en los controles (0.51). No se encontró asociación entre el número de abortos y CACU (cuadro IV).


El riesgo de CACU se incrementa conforme más temprano sea el inicio de la vida sexual, como se observa en el cuadro V. Tomando como referencia mujeres que inician su vida sexual a los 18 años, en aquéllas que la inician antes de los 15 se estima un incremento en el riesgo de 50%; asimismo, entre más tardío sea el inicio de vida sexual, existe una tendencia protectora en el riesgo de enfermedad.


Con relación a los signos y síntomas en el momento de la toma de citología exfoliativa, las mujeres en las que se encontró una tumoración a nivel cervical presentaron 7.76 más posibilidades de sufrir CACU; este resultado fue similar al ajustarlo por edad y paridad, estimándose una rm de 7.98 (IC al 95% 4.84-13.25) como se muestra en el cuadro VI. Los síntomas como sangrado disfuncional con una RM de 2.79, metrorragia con una rm de 2.66 y leucorrea sanguinolenta con una rm de 2.64, pueden ser hallazgos relevantes en mujeres consideradas de alto riesgo. Estas variables agrupadas, incluyendo el dolor pélvico, indican una rm de 2.04 (1.70- 2.45); estas asociaciones también se ajustaron por edad y paridad.


Discusión

Nuestros datos indican que, para las mujeres que acuden al Programa de Detección Oportuna del CACU en la Ciudad de México, los factores de riesgo reproductivo más importantes para padecerlo son: la edad mayor a los 30 años, el inicio de la vida sexual activa antes de los 14 años, la multiparidad vaginal y la menarca tardía.

Al comparar la media de las edades en mujeres con CACU en este estudio con la que informan otros autores, se observa que en México, al igual que en los países en desarrollo, el CACU es más frecuente entre la tercera y cuarta década de la vida, en comparación con los países desarrollados25,26 donde se presenta con mayor frecuencia a partir de los 50 años y en la población rural china,27 en particular a partir de los 60 años.

En los países latinoamericanos28 y en las mujeres latinas residentes en EUA,10 se ha obtenido una estimación de riesgo de enfermedad similar con la presencia de seis, siete o más partos vaginales con relación al CACU; en nuestro estudio se observa una tendencia significativa de riesgo a partir del primer parto vaginal, por lo que existe consenso para considerar la multiparidad vaginal como factor de riesgo del CACU.

En este estudio realizado en México, no observamos una asociación significativa entre el número de abortos y el CACU, a diferencia de otros estudios epidemiológicos de casos y controles, en donde se incrementa el riesgo de CACU con la práctica de abortos inducidos, como en el estudio de Parazzini y colaboradores,25 donde existe un riesgo de 2.38 con dos o más abortos inducidos. En México, la penalización del aborto imposibilita evitar el sesgo de información al responder la pregunta sobre el aborto, si es inducido o espontáneo, por lo que la información es poco confiable.

No existe consenso en cuanto a la asociación entre menarca y CACU. En nuestro estudio la menarca tardía (17-24 años) se asocia con el CACU; sin embargo, otros artículos no notifican asociaciones significativas entre la edad de la menarca y el riesgo de CACU.26,27,29

Se considera que la zona de transformación del epitelio cervical, la más proliferativa durante la pubertad y la adolescencia, es especialmente susceptible a alteraciones, que pueden ser inducidas por agentes transmitidos sexualmente30,31 (entre ellos el virus del papiloma humano); por esta razón el inicio de vida sexual activa (IVSA) a temprana edad, constituye uno de los principales factores de riesgo de CACU. En este estudio se encuentra un 50 por ciento de incremento en el riesgo para IVSA en el periodo de 11-14 años. En países de Latinoamérica28 y en Singapur29 se encontró asimismo una asociación significativa entre IVSA a temprana edad y CACU.

Una de las observaciones más importantes de nuestro estudio, es en relación al Programa de Detección Oportuna de Cáncer Ginecológico en la Ciudad de México; se observa que un número importante de mujeres acuden al programa cuando presentan síntomas y, en mujeres que presentan CACU, el diagnóstico no es oportuno. En este grupo de estudio la prevalencia de mujeres que presentan al menos un síntoma es de 43.09 por ciento.

La proporción atribuible32 en la población expuesta para los principales síntomas al momento de la toma de citología ginecológica, es la siguiente: para una tumoración a nivel cervical es de 87.46 por ciento; para sangrado transvaginal disfuncional es de 63.99 por ciento; para metrorragia es de 62.38 por ciento; para leucorrea sanguinolenta es de 62.10 por ciento. Aquellas mujeres que presentan cinco síntomas en conjunto, tienen una fa de 50.93 por ciento, y la úlcera cervical tiene 26.37 por ciento.

Esta información se puede utilizar para diseñar programas de fomento a la salud dirigidos a mujeres con alto riesgo de padecer CACU. Se destaca la necesidad de realizar investigaciones en sistemas de salud, para evaluar la calidad y el costo beneficio de los esquemas de detección oportuna de CACU, así como para optimizar los recursos existentes y dar una respuesta social organizada que mejore la calidad de vida de las mujeres de México.

A pesar de que, indudablemente, el cuerpo de conocimientos de cáncer cervical es grande, no se han logrado el real entendimiento y el control completo de la enfermedad, lo cual se refleja en las frecuentes causas de muerte en países en vías de desarrollo.

El futuro de la investigación en CACU se encamina a identificar factores de riesgo causalmente asociados, como es el estudio del virus del papiloma humano y el virus del herpes tipo II, el de oncogenes específicos para mujeres mexicanas, de factores nutricionales (entre los que destacan los precursores de vitamina A, C, E y el oligoelemento selenio) y el desarrollo de investigación en sistemas de salud que evalúe la eficacia y eficiencia de los programas de prevención de cáncer.

Agradecimientos

Se agradece la colaboración de la enfermera Teresa Mora y del personal del Registro Nacional de Cáncer de la Dirección General de Epidemiología en la recolección de la información. Este estudio se realizó gracias a un donativo de la Asociación Mexicana de Lucha contra el Cáncer A.C.

Referencias

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