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ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL PROGRAMA IMSS-SOLIDARIDAD

Salud Pública Méx 1992; Vol. 34(6):644-652

Indice

Autores

GEORGINA VELÁZQUEZ-DÍAZ, M.C., M. EN S.P.(1)

(1) Coordinadora General del Programa IMSS-Solidaridad

Resumen

En este trabajo se describen la organización y el funcio­namiento del Programa IMSS-Solidaridad en México que, administrado por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y con recursos del gobierno federal, atiende en 18 estados a 10.5 millones de habitantes del medio rural marginado. Se comparan dicha organización y funcio­namiento con los Sistemas Locales de Salud, como han sido propuestos por la Organización Panamericana de la Salud para los países miembros y por la Secretaría de la Salud para México, particularmente en relación con la posibilidad de tomar decisiones a nivel local. Se analizan algunos aciertos y limitaciones del Programa IMSS-Soli­daridad y, por último, se proponen concretamente pro­cedimientos para mejorar la coordinación prográmatica entre dicho Programa y los otros servicios de salud que atienden a población abierta en México, con el objeto de lograr una mejor utilización de los recursos y avanzar hacia el propósito nacional de lograr la equidad en salud.

Palabras clave: Sistemas Locales de salud, servicios de salud, población rural sin acceso a la seguridad social

Abstract

In this report the organization and performance of the IMSS-Solidaridad Program of Mexico is described. This program is managed by the Mexican Institute for Social Security, which services 10.5 million inhabitants of the rural underserved areas, with federal government re­sources in 18 states. This study compares the structure and functioning of the IMSS-Solidaridad Program with Local Health Systems, as they have been proposed by the Panamerican Health Organization for country members and by the Ministry of Health of Mexico, particulary in relation to the decision-making process at local level. Some assets and limitations of the IMSS-Solidaridad Pro­gram are analyzed and, finally, concrete procedures to improve coordination between the IMSS-Solidaridad Pro­gram and other health services for similar populations (populations without social security protection) in Me­xico are suggested, with the purpose of using resources more adequately and succeed in the national goal to achieve equity in health.

Key words: Local Health Systems, health services, rural population without social security protection.

Solicitud de sobretiros: Dra. Georgina Veláquez Díaz, Dr. Velasco 132, colonia Doctores, 06720 México, D.F

Introducción

EL PROPÓSITO DE este trabajo es presentar la organización y el funcionamiento de los servicios de salud del programa IMSS-Solidaridad, compararlos con los de los Sistemas Locales de Salud (SILOS) como han sido propuestos por la Organización Panamericana de la Salud (OPS)1 y, para México, por la Secretaría de Salud (SSA);2 identificar semejanzas y diferencias entre ambos para señalar los aciertos y limitaciones de la mecánica y dinámica de los servicios de salud del programa IMSS-Solidaridad, para cumplir con sus objetivos de mejorar las condiciones de salud de más de 10 millones de habitantes del medio rural marginado, con su participación.

Por último, presentaremos algunas propuestas para lograr la coordinación programática entre los servicios del programa IMSS-Solidaridad y otros servicios de salud destinados a población abierta rural, dentro del mismo ámbito geográfico.

El tema de los SILOS reviste gran importancia dentro de la política social de los países que no han logrado consolidar un sistema nacional de salud y que aún no alcanzan a atender con eficiencia, eficacia y calidad las necesidades de salud de toda la población.

La resolución XV —aprobada el 30 de septiembre en sesión plenaria dentro del marco de la XXXIII Reunión del Consejo Consultivo de la OPS sobre el "Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud en la transformación de los Sistemas Nacionales de Salud"—3 establece las bases conceptuales y operativas para la modificación de los servicios de salud con miras a la coordinación a nivel programático entre el sector público, la seguridad social y el sector privado; la integración de recursos para fortalecer la capacidad operativa de los SILOS y la programación específica para atender los problemas prioritarios de salud presentes en los grupos más vulnerables.

La crisis económica de los años ochenta, presente en los países latinoamericanos, y la decisión política de países como México en el sentido de estimular el crecimiento económico sin dejar de responder a las demandas de la sociedad, además del reconocimiento de las limitaciones organizativas que han restringido la participación social y la posibilidad de que las decisiones se tomen en el nivel más cercano donde suceden los hechos influyó para que, en la Conferencia de Salud Pública,4 se emitiera el documento sobre "Orientación y prioridades programáticas para la OPS de 1987-1990", en el cual se señala la importancia de desarrollarla infraestructura de servicios con énfasis en la atención primaria de salud, atender los problemas prioritarios de los grupos más vulnerables y desarrollar capacidad de gestión para la utilización óptima de los recursos.

Todo lo anterior ha contribuido a que los países identifiquen cada vez mejor los cambios en el perfil epidemiológico de las enfermedades, en la organización de los servicios y la relación entre éstos y los órganos políticos administrativos.

En la extensa bibliografía relativa a los SILOS,5-7 hay diferentes maneras de sistematizar sus características y funciones; sin embargo, en esencia todas apuntan a que se deben crear estructuras más sensibles a las necesidades de salud de la población que se conviertan en redes de atención integral, con efectiva participación comunitaria e intersectorial y eficiencia técnico-administrativa, que utilicen racionalmente los recursos financieros, tecnológicos y humanos disponibles y que se tome en cuenta la estructura político administrativa del país. Los SILOS, se señala, deben constituir unidades básicas organizativas del Sistema Nacional de Salud y tener un espacio poblacional determinado.

En México se han tomado medidas legales, programáticas y de coordinación para la operación d. los SILOS; asimismo se han desarrollado y aplicado guías metodológicas en diferentes estados.2

EL PROGRAMA IMSS-SOLIDARIDAD

Es financiado con recursos de la federación y administrado en forma desconcentrada por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Opera en 17 entidades federativas con servicios de salud a población abierta no descentralizados y en el estado de Tabasco, donde por solicitud del gobierno del estado operan cinco Unidades Médicas Rurales (UMR) en los municipios de Tenosique y Balankan.

Con una infraestructura de 3 269 unidades de primer nivel y 54 hospitales de segundo nivel, atiende a un poco más de 10 millones de habitantes, entre los que se incluyen refugiados guatemaltecos asentados en Chiapas y Campeche y colonos del Centro Penal Federal de Islas Marías.8

Las UMR de primer nivel son atendidas por un médico pasante en servicio social, médico graduado o técnico rural de salud en el caso de las localidades muy distantes y dos auxiliares del área médica (una para días hábiles y otra para sábados y domingos). El médico vive en la unidad; con este servicio se atiende la salud de los habitantes de la localidad sede y tres localidades de acción intensiva, lo que representa en promedio entre tres y cinco mil habitantes. Se maneja un cuadro básico de 91 medicamentos para atender la patología más frecuente.

Los hospitales rurales se construyen con una capacidad instalada de 70 camas, las cuales se van autorizando progresivamente de acuerdo con indicadores de demanda. De igual manera, se amplía el equipamento básico inicial y la plantilla de personal.

Los hospitales atienden la demanda de consulta de la localidad sede y de aproximadamente seis localidades cercanas, cifra que varía según el número de médicos familiares. Los hospitales tienen una población indirecta para apoyo de segundo nivel de 200 000 habitantes en términos generales. Tienen cuatro especialidades básicas, servicio de hospitalización y auxiliares de diagnóstico. Manejan un cuadro básico de 212 medicamentos. Son centros de capacitación y asesoría y tienen material bibliográfico que reciben regularmente.

El 89 por ciento de los hospitales cuenta con albergues comunitarios, administrados por promotoras voluntarias para alojar a pacientes y familiares de las comunidades del área. Esto favorece la utilización del recurso hospitalario.

ORGANIZACIÓN

La estructura del programa IMSS-Solidaridad está formada por cuatro niveles: central (nacional), delegacional (estatal), zonal y operativo (figura 1).



El nivel central corresponde a la coordinación general, que depende de la dirección general, tiene funciones normativas y de control en el ámbito interno y de coordinación y concertación en el externo, agrupa al 2 por ciento del total del personal (13 597 trabajadores).

A nivel estatal, el delegado del Instituto, representante del director general, es el reponsable de la administración del programa. El jefe de los servicios médicos, quien depende del delegado, supervisa técnica y administrativamente la operación y dirige uno o más equipos multidisciplinarios de supervisión (médico, enfermera, administrador y técnico en acción comunitaria), que a su vez tiene a su cargo uno o más grupos zonales formados por un médico, un promotor de acción comunitaria y un técnico polivalente.

Los equipos multidisciplinarios supervisan a los hospitales y a los grupos zonales; cada uno de éstos, a su vez, supervisa en promedio 18 UMR mediante visitas periódicas y reuniones mensuales; en el nivel zonal y delegacional se encuentra ubicado el 14 por ciento del personal del programa.

El nivel operativo, formado por el personal de las unidades médicas rurales y los hospitales que se describieron antes, representa el 84 por ciento del total que trabaja en el programa. En el mismo sentido, la distribución porcentual del presupuesto por niveles guarda la misma relación; cuatro por ciento en el nivel central, 20 por ciento en el delegacional y zonal, y el 76 por ciento se destina a la operación de los servicios de salud.8

Esta organización por niveles facilita la toma de decisiones oportuna y se completa con el comité de operación a nivel nacional, los consejos estatales de vigilancia y los consejos municipales de salud, organismos creados a partir de 1984, cuya finalidad es actuar como órganos de concertación intersectorial. En ellos están representados los diferentes sectores de la administración pública, que realizan acciones de desarrollo rural y organizaciones campesinas e indígenas para fomentar la participación comunitaria y actuar integralmente frente a situaciones que afectan el bienestar de la población (educación, vivienda, saneamiento, programas alimentarios, desarrollo rural, etc). Igualmente vigilan que, a través del programa, se cumplan las políticas de salud del país (figura 2).



En las comunidades los acuerdos de concertación intersectorial se convierten en procedimientos simples de coordinación, que llevan la realización de actividades hacia objetivos comunes; esto evita la duplicación de esfuerzos, la frustración de la población y facilita la canalización de los recursos hacia sus auténticas necesidades. También permite ejemplificar el trabajo en equipo y utilizar tecnología que no perjudique el equilibrio ecológico y que sea fácilmente aceptada por las culturas locales.

El esquema organizativo del programa IMSS-Solidaridad se apoya en la organización y estructura desconcentrada del Instituto Mexicano del Seguro Social, lo que le permite operar a un costo factible para el país ($52,924.00 por solidariohabiente en 1991).

El modelo de atención a la salud que aplica el programa se caracteriza por la participación de personal multidisciplinario en todos los niveles de organización, personal en formación y personal comunitario capacitado; el uso de tecnología simplificada, adecuada al medio; la coordinación de acciones con otros sectores de la administración pública, así como con organizaciones campesinas e indígenas; el respeto a la cultura, la organización social, las condiciones locales y las prácticas tradicionales (populares) para atender la salud.
 
La comunidad participa en forma organizada (asambleas, comités de salud y solidaridad) en el análisis y la jerarquización de los riesgos y problemas locales de salud y sus causas (diagnóstico de salud local), mediante un proceso conjunto y continuo de reflexión y diálogo respetuoso, para facilitarla toma de decisiones desde la planeaciónde acciones de acuerdo con expectativas, posibilidades y recursos locales, para luego actuar sobre las causas y consecuenciasdelosdailosala salud y más tarde en la evaluación periódica de procedimientos, compromisos y resultados.

La población no aporta ninguna cuota en efectivo por los servicios que recibe; su responsabilidad consiste en comprometerse en el autocuidado de su salud y la de su familia, y en participar en actividades de mejoramiento colectivo.

El proceso mencionado, apoyado en servicios médicos con capacidad resolutiva, forma parte del enfoque integral a la salud que aplicamos y se complementa con un sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes, que se agiliza por medio del sistema de radiocomunicación. Lo anterior ha generado la confianza y aceptación de la población, así como el mejor uso de los servicios, es decir, que a la accesibilidad geográfica de servicios, se suma la funcional y cultural.

ZONAS DE SERVICIOS

Ahora bien, los servicios de salud del programa están organizados por regiones y zonas. Estas, a su vez, están conformadas por un conjunto de UMR cuyo número oscila entre 10 y 23, dependiendo de la dispersión geográfica de la población. En promedio las zonas tienen 18 unidades médicas rurales y 38 370 habitantes.

Como ya se mencionó, cada zona es supervisada por un equipo multidisciplinario que visita las unidades una vez al mes y que celebra una reunión mensual con el personal para analizar la información relativa a la atención a grupos prioritarios, problemas de salud y administrativos (recursos, abastecimiento y conservación) participación comunitaria, capacitación, coordinación interinstitucional e intersectorial, avances y limitaciones y para tomar las decisiones adecuadas ante las diferentes situaciones. Se aprovechan las reuniones para pagar sueldos, entregar materiales escritos e insumos y realizar capacitación específica. En general la reunión mensual se realiza en los hospitales rurales y cuando esto no es factible por distancia, se ocupan locales del municipio o de la delegación estatal del IMSS.

Existen normas, flujo de actividades, formas, programación específica e indicadores que sirven de apoyo para las diferentes actividades. Los equipos zonales reciben asesoría y apoyo administrativo de los equipos multidisciplinarios de la delegación. Cada equipo zonal tiene vehículos cuyo chofer es, además, técnico en mantenimiento y resuelve los problemas de baja complejidad y capacita a la comunidad en dichas actividades.

La conservación más compleja se realiza con apoyo del ingeniero o personal técnico de los hospitales, o de la delegación, según convenga.
 
La organización por zonas facilita la identificación de problemas, la vigilancia epidemiológica de padecimientos, así como la instrumentación de estrategias y acciones. Un ejemplo lo constituye la capacitación de promotores voluntarios, de asistentes rurales de salud o de comités de salud, para la que los recursos financieros se programan a nivel zonal y las acciones se realizan en el municipio o en el hospital, según convenga en relación a distancia y costo.

Cada UMR registra información en formatos que se conjuntan en la zona y luego se verifican y procesan. Regresan a la zona en 20 días, esta información también incluye las actividades de promotores, asistentes rurales, comités de salud y parteras capacitadas con las que se mantiene relación.

La información de padecimientos transmisibles de vigilancia epidemiológica obligatoria, se emite 48 horas después de concluida la captura de datos y está disponible para su análisis por los diferentes niveles.

Otro ejemplo de funcionalidad de la zona es el uso de recursos específicos, este es el caso de las "bloqueras", adquiridas con aportación financiera del Programa Nacional de Solidaridad (PRONASOL), que se "mueven" estratégicamente por las unidades médicas para apoyar a las comunidades que más lo necesitan; de igual manera se procede con otros recursos.

Las unidades médicas están enlazadas por un sistema de radio comunicación que facilita la asesoría técnica por parte del equipo zonal o del hospital, la referencia-contrareferencia de pacientes y el apoyo administrativo en casos de urgencia.

El crecimiento de la infraestructura durante los últimos dos años determinó que algunos estados propusieran la rezonificación de los servicios para mejorar la funcionalidad operativa de los mismos. La programación de nuevas zonas requiere de la solicitud oportuna de los recursos financieros para personal, equipo, vehículos, etcétera.

En la delegación de Chiapas por ejemplo, debido al crecimiento de la infraestructura en los últimos tres años, así como a su complejidad geográfica y étnica, las zonas de servicios se ampliaron de 23 a 29. Actualmente el programa opera en 108 municipios del estado, 505 UMR y siete hospitales, agrupados en cinco regiones y 29 zonas como ya se dijo. La propuesta de modificar la zonificación proviene de los niveles operativos, mismos que fundamentan la reestructuración con base en las necesidades de la población y con el propósito de que los servicios operencon eficiencia, eficacia, calidad y sean accesibles a todos los habitantes del ámbito territorial del programa.

Conviene señalar que la programación de recursos financieros se realiza con base en las normas. de la Secretaría de Programación y Presupuesto (SPP) y del IMSS, de acuerdo con las necesidades y avances locales, conservando como punto de referencia los propósitos generales del programa y su estrategia o enfoque de trabajo, sustentando en la atención primaria de salud y en la participación de la población en forma individual y organizada.

Algunos hospitales constituyen cabezas de región. Ala fecha existen 54 y están en construcción ocho. Cada hospital proporciona apoyo de segundo nivel a un número variable de zonas, según proximidad geográfica y vías de comunicación; cuando no hay un hospital de apoyo, los servicios de segundo nivel se obtienen de la Secretaría de Salud, hospitales universitarios o de otro tipo que atiendan población abierta.

Existen en el sistema 35 regiones, el 45.7 por ciento de las mismas tienen entre 54 y 98 UMR y únicamente tres oscilan entre 142 y 273 UMR; estas regiones, desde luego, incluyen varios hospitales.

ACIERTOS Y LIMITACIONES

Cada año se realiza un ejercicio de autoevaluación que parte de las unidades médicas rurales hasta el nivel central, en el que participan los equipos de los diferentes niveles y la población; este ejercicio, que es a su vez de capacitación y supervisión, permite a cada nivel apreciar sus avances y limitaciones y replantear estrategias cuando así corresponda. Para realizar la autoevaluación se actualiza también el diagnóstico de salud por niveles y, como consecuencia, se elabora también por niveles el programa anual de trabajo que sirve para estructurar el de la coordinación general. Especial consideración se concede a la relación entre la calidad de los servicios, el costo de las acciones y los cambios en las condiciones de salud.

En algunos estados como Zacatecas, Sinaloa, San Luis Potosí, algunos municipios de Veracruz, Oaxaca y Michoacán, particularmente en Zacatecas, se ha logrado una eficaz coordinación con los servicios de salud del estado, misma que se realiza a través de los municipios, que han constituido consejos municipales de salud para apoyar y vigilarla eficacia y calidad de los programas que se realizan, con base en la complementación de recursos y aplicación de estrategias y procedimientos comunes. Los resultados se aprecian en los cambios en las condiciones de salud de la población, su creciente participación y la no duplicación de servicios, misma que disminuye los costos de operación.

Es importante señalar que la organización de los servicios locales de salud del programa IMSS-Solidaridad, por estar sustentados en la administración desconcentrada y eficiente del Instituto, puede resolver sin mayor dificultad gran parte de sus problemas operativos. Los recursos federales para su funcionamiento llegan oportunamente y se ha dispuesto, a través de PRONASOL de fondos para inversión que se han utilizado para ampliar la infraestructura y acercar los servicios a un mayor número de habitantes.

La organización descrita facilita el análisis de los problemas y la toma de decisiones en el nivel local, así como los procesos de capacitación, información, supervisión, abasto, conservación y participación comunitaria. En estos aspectos las zonas de servicios del programa IMSS-Solidaridad son similares a los SILOS.

Debido a las condiciones antes descritas, el programa IMSS-Solidaridad puede acreditar una creciente participación comunitaria que para 1991 alcanza 73 000 promotores voluntarios y 11 000 comités de salud, cifras oficiales del sistema único de información.

La población y los equipos de salud han logrado importantes avances en las actividades de saneamiento (manejodomiciliario del agua, disposición de excretas y eliminación de basuras); esto se muestra en el cuadro I, donde se aprecia la relación entre las actividades de saneamiento y tasa de enteritis, cifras obtenidas del sistema único de información del programa de los años 1985 a 1991. El aumento de la tasa de enteritis de 1989 a 1991 se debe al hecho de que se amplió la cobertura de servicios a población abierta con profundas carencias, a la búsqueda intencionada de casos de cólera; a pesar de lo anterior, la tasa de enteritis para 1991 sigue siendo inferior a la de 1988.



Por otra parte, en la figura 3 se aprecia la relación inversa entre el número de familias participantes en la producción familiar de alimentos y el porcentaje de niños menores de cinco años, identificados como desnutridos, entre los estudiados en busca de desnutrición cada año entre 1985 y 1991. Desde luego, además de la producción familiar de alimentos, se proporciona atención médica y orientación alimentaria a las mujeres para que vigilen el crecimiento de sus hijos y utilicen alimentos locales.



En el cuadro II, se aprecia el aumento de la cobertura del parto por parteras rurales capacitadas y en las unidades médicas; a pesar de ello, falta mucho por hacer, particularmente en relación con la planificación familiar y con la atención materno infantil.



Para conocer los logros del Programa IMSS-Solidaridad pueden revisarse los diagnósticos quinquenales de salud de la población rural marginada, publicados por el IMSS en 1984 y 1988, con cifras de 1981 y 1986. Este año, se publicará el correspondiente al tercer quinquenio con cifras de 1991.
 
Una diferencia importante entre los servicios del Programa y los saos es que en el primero no existe o es mínima la coordinación con las jurisdicciones sanitarias, con excepción de las acciones de .vacunación universal y otras específicas en algunos estados: "Lucha contra la tuberculosis en Veracruz", capacitación de parteras rurales en Oaxaca y la relación de trabajo más sólida que existe en Zacatecas y que muestra buenos resultados (cuadro III).



Otra diferencia importante entre las zonas de servicios de IMSS-Solidaridad y los su os es que las primeras no están sistemáticamente vinculadas con los municipios, con excepción de las delegaciones de Zacatecas, Sinaloa, Veracruz, San Luis Potosí y experiencias aisladas en otros estados.

El trabajo con los presidentes municipales ha mostrado siempre resultados positivos, entre los que se destaca el mejor aprovechamiento de los recursos y la participación de la población. Por lo anterior, para 1992 nos proponemos mejorar dicha coordinación en todos los estados donde opera el programa e iniciarla en aquéllos donde aún no existe.

PROPUESTA

Por lo expuesto y en congruencia con los planteamientos del Programa Nacional de Salud 1989-1994, creemos que básicamente la experiencia de Zacatecas puede servir para establecer una plataforma de puntos de coordinación programática con los servicios de salud donde opera el programa, que se utilice para identificar prioridades que contribuyan a avanzar en la meta de salud para todos.

 
Un punto de partida esencial es la identificación de áreas geográficas y poblacionales de responsabilidad, según la infraestructura de servicios de cada institución, para luego intercambiar tecnologías e instrumentos en áreas de capacitación, supervisión, información, abastecimiento, conservación y participación comunitaria, que permitan definir, en cada entidad federativa, las áreas en que sería factible iniciar la coordinación programática en beneficio de los mexicanos con profundas carencias y de la cada vez más urgente necesidad de utilizar racionalmente los recursos del país, para avanzar en el esfuerzo por alcanzar el propósito nacional de equidad en salud.

Referencias

1. OPS/OMS. Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. Washington, D.C.: OPS/OMS, 1989:13- 26.
2. SSA/OPS/OMS. Sistemas Locales de Salud en México. Desarrollo de Jurisdicciones Sanitarias Tipo. México, D.F.: SSA/OPS/OMS, 1990:13-19.
3. Paganini JM, Chorny AH. Los Sistemas Locales de Salud. Desafío para la década de los 90. Bol Of Sanit Panam 1990;109:424-445.
4. Guerra de Macedo C. Prefacio. En: Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. Washington, D.C.: OPS/OMS, 1989.
5. Nirenberg O, Perrone N. Organización y gestión participativas en los Sistemas Locales de Salud. Bol Of Sanit Panam 1990;109:474-487.
6. Cali. Compromiso de todos. Desarrollo de Sistemas Locales de Salud: una empresa social. Bol Of Sanit Panam 1990;109:577-580.
7. OPS/OMS/Ministerio de Sanidad y Asistencia Social de Venezuela. Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud en Venezuela OPS/OMS/Ministerio de Sanidad y Asistencia Social de Venezuela, 1990.
8. IMSS-Solidaridad. Sistema Unico de Información. 1991

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