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EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER CERVICOUTERINO EN EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
 

Salud Pública Méx 1992; Vol. 34(6):607-614

Indice

Autores

CELIA ESCÁNDON-ROMERO, M.C., M.S.P.,(1) MARÍA GUADALUPE BENÍTEZ-MARTÍNEZ, M.C., M.S.P.,(2) JOEL NAVARRETE-ESPINOZA, M.C.,(3) JOSÉ LUIS VAZQUÉZ MARTÍNEZ, M.C.,(3) OLGA GEORGINA MARTÍNEZ MONTAÑEZ, M.C.(3) JORGE ESCOBEDO-DE LA PEÑA M.C., M.EN C.(3)

(1) Titular de la Subjefatura de Epidemiología, Jefatura de Servicios de Salud Pública (JSSP), Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
(2) Coordinadora Normativa de Vigilancia Epidemiológica, Subjefatura de Epidemiología, JSSP, IMSS.
(3) Asesor de la Subjefatura de Epidemiología, JSSP, IMSS.

Resumen

Se realizó un estudio ecológico de tendencias y compara­ción de grupos para conocer el comportamiento secular y la distribución geográfica y por edad del cáncer cer­vicouterino en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). En los últimos 10 años se ha mantenido corno la segunda neoplasia en orden de frecuencia; sin embargo, para la población femenina se ha ubicado en el primer lugar. En el grupo de 30 a 44 años es la tercera causa de muerte y una de las primeras 10 en todos los grupos de edad hasta los 64. En los últimos tres lustros la tendencia de la mortalidad por esta causa se ha mantenido estable, con un rango de 3.3 a 4.5 defunciones por 100 mil dere­chohabientes usuarios. Las tasas específicas de mortali­dad se incrementan a medida que aumenta la edad. Si se toma como referencia a las mujeres menores de 40 años y se compara con cada uno de los grupos etáreos, el ries­go de fallecer por esta neoplasia es cinco veces mayor para el grupo de 40 a 49 (IC 95% 4.2-6.4) y se eleva hasta 10 veces en las mujeres mayores de 80 años (IC 95% 7.3­12.6). La incidencia de cáncer cervicouterino fue de 9.7 casos por 100 000 años persona de observación en 1989. Tanto la mortalidad como la morbilidad se distribuyen en forma desigual a nivel nacional. Es necesario impulsarla realización de estudios que permitan conocer mejor la ocurrencia de este padecimiento y la participación de los diferentes factores de riesgo conocidos en su presen­tación.

Palabras clave: cáncer cervicouterino, estudios ecológicos de tendencias, mortalidad, seguridad social.

Abstract

In order to study the secular trend and age and geo­graphic distribution of cervical cancer at the Mexican Institute for Social Security, an ecologic study was car­ried on. During the last 10 years cervical cancer has been the second most common neoplasia, being the leading one in women. For those between 30 and 44 years old it is the third cause of death, and one of the first ten in all age groups until 64. Mortality has shown a stable trend for the last 15 years, in a range from 3.3 to 4.5 deaths per 100 000 inhabitants. Mortality rates increase with age. There is a fivefold increase in the risk of death for women 40 to 49 years old (CI 95% 4.2-6.4%) and a tenfold increase for those over 80, (CI 95% 7.3-12.6) when taking those under 40 years old as a reference group. In 1989, the cervical cancer incidence was 9.7 cases for each 100 000 person-years. Morbidity and mortality are unequally distributed along the country. There is a need for the development of research in or­der to know better the ocurrence of this disease as well as how known risk factors affect it.

Key words: cervical cancer, trends ecologic studies, social senirity, mortality

Solicitud desobretiros: Dra Celia Escandón Romero, Av. Cuauhtémoc 451-10º piso, colonia Piedad Narvarte, 03020 México, D.F.

Introducción

EL CÁNCER ES una enfermedad caracterizada por el crecimiento anormal y diseminado de células  que, al desarrollarse en forma incontrolada, avanzan entre los tejidos normales y los destruyen, alterándose así el funcionamiento del organismo. Se inicia casi siempre como una enfermedad localizada.

Del tracto genital femenino, el carcinoma del cuello uterino es la principal causa de morbilidad y mortalidad. Se reconocen dos tipos histológicos: el epidermoide, espinocelular o de células escamosas, y el adenocarcinoma. El primero se origina en el epitelio plano estratificado que recubre el ectocérvix y el segundo en el epitelio cilíndrico que tapiza el canal endocervical. Un tercer tipo se origina en la mucosa endometrial y constituye el adenocarcinoma del endometrio.1

El origen histológico del cáncer cervicouterino es de tipo epidermoide en el 85 a 90 por ciento de los casos y usualmente aparece en la unión del canal cervical y el ectocérvix. En esta área el epitelio columnar es reemplazado por el epitelio escamoso. La aparición de procesos neoplásicos localizados en el cérvix uterino presenta una evolución de displasia a cáncer in situ.

La mayor parte de las displasias son diagnosticadas en la mujer después de los 20 años de edad. El cáncer in situ se presenta de manera significativa entre los 30 a 39 años de edad y el carcinoma invasor después de los 40 años2

Estudios realizados en la década de los sesenta mostraron que una proporción sustancial de anormalidades no invasoras, particularmente las formas intermedias de displasias, tendían a la regresión. Sin embargo, la tendencia de la enfermedad es a progresar, a través del tiempo, hacia estadios más avanzados. Hall y Walton informaron una tasa de progresión de displasia severa a carcinoma in situ o cáncer invasor en un periodo de uno a 14 años.3

En la actualidad se considera que el cáncer cervico-uterino es una de las neoplasias potencialmente curables. La posibilidad de detectar en forma temprana esta neoplasia hace factible reducir la mortalidad secundaria al padecimiento. Sin embargo, éste sigue siendo uno de los principales tumores en la mujer, y contribuye con un número nada despreciable de defunciones a nivel mundial.4

Mientras en países desarrollados la incidencia y la mortalidad debidas a este padecimiento han decrecido de manera significativa en este siglo, en los países pobres o en vías de desarrollo no se ha observado este descenso y, en particular, los países de América Latina se han caracterizado por notificar las mayores tasas de incidencia en todo el orbe. Se estima que en esta región, una de cada 100 mujeres de 35 a 55 años padece cáncer del cuello uterino, enfermedad que es precedida durante meses o años de una lesión premaligna in situ.

En México el panorama es coincidente y en el último cuarto de siglo la mortalidad ha mostrado una tendencia ascendente.5 A su vez, una revisión de casos notificados por 34 centros hospitalarios de la Ciudad de México en 1983, señala que esta neoplasia fue la más frecuente, y representó el 22 por ciento del total de los casos. Se mostró, además, que es poco frecuente antes de los 25 años; que ocupa el segundo lugar en el grupo de 25 a 34 y el primero en las mujeres de 35 a 54. A partir de esa edad, se observó que la incidencia disminuye. El tipo histológico más común fue de la variedad epidermoide y contribuyó con el 89 por ciento del total.6

Otra información valiosa es la del Registro Nacional de Cáncer que, para 1986, ubica esta neoplasia de nueva cuenta como la más frecuente, y al grupo de 40 a 60 como el más afectado.7

Es importante mencionar que en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) se iniciaron, desde 1960, actividades de detección de esta neoplasia; sin embargo, la evaluación del impacto sobre su ocurrencia y letalidad ha sido objeto de innumerables tropiezos para sistematizar una vigilancia epidemiológica permanente.

No obstante, aún son escasos los estudios, en el país y dentro de las instituciones de salud, que describen el comportamiento secular de esta neoplasia, y son mínimos los trabajos que hayan relacionado factores de riesgo con su ocurrencia. Por ello, y para conocer el comportamiento secular del cáncer cervicouterino en la población amparada por el Instituto, así como su distribución geográfica y por grupo de edad, se decidió realizar esta investigación, como paso inicial en una serie de estudios sobre la ocurrencia de este padecimiento a fin de identificar factores de riesgo susceptibles de modificar en la población derechohabiente y que permitan sumar acciones al Programa de Detección Oportuna y Control Epidemiológico.

Material y Métodos

Con el fin de analizar la situación epidemiológica, se decidió efectuar un estudio ecológico de tendencias y comparación de grupos. Los datos de mortalidad para el periodo de 1976 a 1990, se obtuvieron de los boletines correspondientes que edita anualmente la Jefatura de Servicios de Salud Pública del propio Instituto. La información relativa a la morbilidad se tomó del boletín epidemiológico de 1989.

La tendencia de la mortalidad se graficó en dos dimensiones, tomando como variable dependiente la tasa de mortalidad y como variable independiente el año de observación. Para explicar la ocurrencia del evento en el tiempo, se utilizó un modelo de regresión lineal simple, calculando la ecuación de la recta en cada modelo y probando la hipótesis de que la pendiente (β ) es diferente de cero.

Se clasificaron las diferentes delegaciones del sistema de acuerdo con su tasa cruda de mortalidad, agrupándolas por cuartiles. Dado que la enfermedad se encuentra estrechamente relacionada con la edad y ante la evidencia de una distribución etárea desigual en las delegaciones del país, se realizó un ajuste de tasas por el método directo para fines de comparación, usando como referencia la distribución por edad de la población a nivel nacional. Nuevamente se agruparon de acuerdo a cuartiles de las tasas ajustadas por esta variable.

El análisis se efectuó en la Subjefatura de Epidemiología de la Jefatura de Servicios de Salud Pública, empleando el paquete estadístico SPSS-PC en su versión para microcomputadora personal.

Resultados

MORTALIDAD POR CARCINOMA CERVICOUTERINO

En los últimos 10 años, el cáncer cervicouterino se ha mantenido como la segunda neoplasia en orden de frecuencia en la población derechohabiente del Instituto; sin embargo para la población femenina se ha ubicado en el primer lugar. El cuadro I refleja la situación de esta neoplasia en 1990.



En relación a la mortalidad general, no se encuentra dentro de las 10 principales causas de defunción, pero en el grupo de 30 a 44 años es la tercera causa de muerte, y una de las primeras 10 en todos los grupos de edad hasta los 64 años. Después de esta edad es desplazada del décimo sitio por otras causas competitivas de defunción.

En los últimos 15 años la tendencia de la mortalidad por cáncer cervicouterino se ha mantenido estable, con un rango de 3.3 a 4.5 defunciones por 100 000 derechohabientes usuarios (figura 1). Con el modelo de la recta no se puede rechazar la hipótesis nula de que la pendiente (β) sea diferente de cero.

 

Cuando se analiza la distribución por edad en el último año de observación, se puede apreciar claramente que las tasas específicas se incrementan a medida que aumenta la
edad. Si se toma como referencia a las mujeres menores de 40 años, y se compara con cada uno de los grupos etáreos, puede apreciarse (cuadro II) que el riesgo de fallecer por esta neoplasia es cinco veces mayor para el grupo de 40 a 49 (IC 95% 4.2-6.3), y se eleva hasta 10 veces en las mujeres mayores de 80 años (7.3-12.6).

 

Para 1990 la tasa de mortalidad a nivel nacional fue de 3.7 defunciones por 100 000 derechohabientes usuarios. Empero, si en el denominador se considera sólo a la población femenina, la tasa correspondiente seria de 8.9 fallecimientos.

La representación gráfica de la distribución geográfica de la mortalidad por este tumor muestra un mosaico de desigualdad, sin un patrón claramente definido (figura 2). El contraste en la ocurrencia de este evento queda de manifiesto al observar que el rango en la tasa de mortalidad oscila de 0.8 en el Estado de México a 66.6 defunciones por 100 000 derechohabientes usuarios en Colima. Es interesante resaltar que los 10 estados con las mayores tasas de mortalidad fueron Colima, Durango, Guerrero, Nayarit, Hidalgo, Chiapas, Morelos, Yucatán, Puebla y Tamaulipas.

En vista del efecto de edad observado, y tomando en consideración que la distribución por edad de la población usuaria en las distintas delegaciones pudiera ser diferente, se decidió controlar en el análisis esta variable. En la comparación ajustada graficada en la figura 3, los estados más afectados son prácticamente los mismos.
 

 
Persiste Colima en primer lugar, con un riesgo ocho veces mayor de fallecer por esta causa en comparación al promedio nacional (cuadro III).



Cabe destacar que Yucatán, Puebla y Morelos ya no aparecieron en los 10 primeros lugares en el análisis ajustado, por lo que es de suponerse que tiene una población femenina usuaria de mayor edad. Sus lugares fueron ocupados por Querétaro, Zacatecas y Quintana Roo, donde seguramente las mujeres usuarias son más jóvenes en comparación al promedio nacional, lo que explica que sus tasas crudas sean menores quedas ajustadas.

Los estados con la menor mortalidad fueron Tlaxcala, México, Aguascalientes, Tabasco y el Distrito Federal. Esta última entidad tuvo una tasa ajustada por edad de cinco defunciones por 100 000 derechohabientes, con un riesgo de fallecer por esta neoplasia de apenas la mitad que el promedio nacional (cuadro IV).



MORBILIDAD POR CÁNCER CERVICOUTERINO

Para el año de 1989 la incidencia de cáncer cervicouterino en el Instituto fue de 9.7 casos por 100 000 años persona de observación.

Al igual que la mortalidad, la distribución de la incidencia es desigual a nivel nacional, y oscila de 0.9 en Durango hasta 27.2 en Veracruz. Los estados con la mayor ocurrencia de este padecimiento fueron Veracruz, Coahuila, Chiapas, Michoacán, Chihuahua y Tabasco. A su vez, aquéllos con la menor incidencia fueron Durango, Quintana Roo, Hidalgo, Yucatán y Baja California Sur (figura 4).



Llama la atención que Durango y Yucatán muestran bajas tasas de incidencia pero altas tasas de mortalidad, lo que hablaría de una mayor letalidad del padecimiento en ellos. Lo contrario se aprecia en Tabasco, que a pesar de tener una de las mayores incidencias en todo el país, su mortalidad es de las más bajas. No cabe duda que los problemas en la certificación y notificación de casos, pueden contribuir a explicar esta aparente paradoja.
 
Guerrero, Nayarit y Chiapas son estados que notifican las mayores tasas de incidencia y mortalidad, mientras que Baja California Sur, Aguascalientes y el Distrito Federal coinciden en informar baja incidencia y mortalidad. La congruencia en la presentación en ambos eventos en estas entidades indudablemente refleja aquéllas donde la ocurrencia del padecimiento es mayor, y se resalta la necesidad de centrar atención específica en ellas.

Discusión

La persistente ubicación del cáncer cervicouterino como una de las principales causas de muerte en la mujer, no deja de ser una afrenta para los servicios de salud. La marginación social del sexo femenino se hace evidente con la mortalidad manifiesta por esta neoplasia.

Si bien es cierto que tanto la naturaleza multifactorial involucrada en la génesis del padecimiento, como la dificultad para establecer medidas de protección específica, inciden en forma negativa en la ocurrencia del padecimiento, la identificación de factores de riesgo, la posibilidad de diagnóstico temprano y de tratamiento certero, secundarios al desarrollo tecnológico, y la mejoría en el acceso a los servicios de salud, han hecho vulnerable al padecimiento y han fortalecido la premisa de que el cáncer cervicouterino es curable.

Se conoce, por ejemplo, que la tasa de incidencia para mujeres hispanas y grupos femeninos de indios americanos, es aproximadamente el doble de la población blanca.8,9 A su vez, se ha demostrado que afecta predominantemente a clases sociales bajas. Se han establecido riesgos de hasta cinco veces más que en las clases altas.10

Se han identificado, también, diversos grupos religiosos en los cuales el padecimiento es menos frecuente, dentro de los que se encuentran las monjas católicas, mormones y judíos.11-13 Se podría suponer que la baja frecuencia se debe a los patrones de conducta sexual de estos grupos y a la presencia de circuncisión en los varones, en especial en los judíos.

Diversos estudios han puesto de manifiesto la relación que existe entre factores sexuales como son la actividad sexual, en especial en mujeres con inicio de vida sexual a edades tempranas y en relación al número de parejas sexuales.14

Aspectos ginecológicos y obstétricos se han relacionado con la enfermedad, dentro de los cuales se encuentran la edad de la menarca, la menopausia y la multiparidad. Se han implicado algunos agentes infecciosos en la presencia de este proceso neoplásico como el virus del herpes simple tipo II y el papilomavirus.15

En consecuencia, la identificación de individuos con alto riesgo puede condicionar una mejor selección de la población blanco para el tamizaje con citología exfoliativa. Se ha considerado que la introducción de los programas de detección masiva han condicionado un descenso en la incidencia y mortalidad por cáncer cervicouterino.16,17

En el Instituto Mexicano del Seguro Social la tendencia de la mortalidad por esta neoplasia ha sido estable en los últimos 15 años, a pesar de que desde hace 30 se iniciaron las acciones de detección. Si bien es cierto que se desconoce la mortalidad previa a este periodo, tampoco se ha observado, en época reciente, el descenso que se esperaría con las acciones de detección.

El promedio de detecciones realizadas en los últimos 10 años es cercano al millón de estudios anuales; sin embargo, esto representa una cobertura apenas del 10 al 20 por ciento de las mujeres mayores de 25 años amparadas por el Instituto.

Problemas administrativos en la instrumentación de las actividades para el control de esta neoplasia, seguramente han contribuido al poco impacto observado. Por un lado, el índice de sospecha inicial superior al 1 por ciento, descendió al 0.4 por ciento en el primer quinquenio de la década pasada, aunque se duplicó en el segundo quinquenio de la misma.

Este descenso implica una selección aún inadecuada de la población blanco para las actividades de detección, lo que deja a los grupos de alto riesgo vulnerables para el desarrollo del cáncer invasor, sin el beneficio de la detección temprana.

Por otro lado, aun para 1989, el 75 por ciento de los resultados de todos los estudios citológicos realizados fueron entregados después de un mes de haberse realizado la prueba, lo que obviamente contribuye a la dilación del inicio del tratamiento correspondiente.

No cabe duda de que se requiere de un sistema de vigilancia epidemiológica activa para el control de esta neoplasia. En la actualidad, prevalece un modelo de atención médico asistencial y el impacto preventivo del programa es limitado. A su vez, no se ha considerado la vigilancia y control de las mujeres con displasia, ni existe una vinculación eficiente entre la detección y el tratamiento de la mujer con sospecha del tumor.

Si se desea impactar en la mortalidad por esta neoplasia, es necesario modificar en forma sustancial los programas de control existentes, dado que las coberturas actuales no están hechas en función de las mujeres en riesgo, sino de la disponibilidad de citotecnólogos en las unidades de atención médica, por lo que sería deseable que el universo de trabajo se centrara en aquellas mujeres con un riesgo mayor de desarrollar la enfermedad.
 
Desde los trabajos iniciales publicados en la literatura médica, en las décadas de 1960 y 1970, están identificados los grupos de alto riesgo, lo que indudablemente debiera regir la planeación y operación de las acciones en salud.

Existe una necesidad real de desarrollar proyectos de investigación en epidemiología que puntualicen la importancia que guardan, en el ámbito nacional, los factores causales descritos en la literatura médica, y que su identificación y medición debieran guiar la planeación de las acciones de detección y tratamiento de un programa de control integral, así como las medidas de intervención a nivel poblacional para modificar o evitar aquellas conductas de alto riesgo para el desarrollo de esta enfermedad.

Indiscutiblemente la edad es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo del cáncer cervico-uterino. Los hallazgos de este trabajo reflejan un claro efecto de esta variable, ya que las tasas de incidencia se incrementan progresivamente a partir de los 40 años. Estos resultados muestran consistencia con la información del registro nacional del cáncer.11,14 Es indudable que la edad condiciona una mayor exposición a los factores de riesgo conocidos, así como una mayor probabilidad de cambios mutagénicos celulares que puedan condicionar la presencia de neoplasias.

Para combatir el cáncer se necesita, inicialmente, del conocimiento veraz de su frecuencia y distribución en las diferentes regiones del país. La carencia de estudios confiables que permitan establecer la magnitud y distribución del problema, ha hecho que los servicios médicos para la atención del cáncer no se hayan desarrollado idealmente. Es indispensable identificar, a nivel local, grupos de alto riesgo que sean prioritarios para la aplicación de las medidas de intervención que el desarrollo tecnológico en salud permite realizar.

En México, la lucha contra el cáncer cervicouterino involucra la modificación de ciertos patrones culturales, entre los que podemos citar la multiparidad y una inadecuada educación sexual, que dificulta no sólo la aceptación de la prueba de detección, sino también el conocimiento sobre la existencia de enfermedades sexualmente transmisibles, específicamente las producidas por el papilomavirus y el herpes simple.

Es indiscutible que, en esta étapa, el compromiso del Instituto es consolidar el sistema de vigilancia epidemiológica, en donde el seguimiento nominal de los casos sea una constante de trabajo infra e interinstitucional, y el desarrollo de investigaciones sea un propósito prioritario, donde se aborden los aspectos biomédicos, clínicos y operativos, con especial énfasis en el enfoque epidemiológico. Asimismo, es necesario proseguir en la capacitación, en tanto que la evaluación debe ser de carácter cualitativo, con el propósito de incidir sobre los factores causales y de riesgo.

Referencias

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