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Investigación y Docencia en Salud Internacional


EL PROGRAMA DE SALUD INTERNACIONAL DE LA ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD

Salud Pública Méx 1991; Vol. 33(4):422-432

Indice

Autores

MARIA ISABEL RODRÍGUEZ, M.C.1

(1) Coordinadora del Programa de Formación en Salud Internacional, Organización Panamericana de la Salud.

Resumen

En este artículo se presentan las características esenciales del Programa de Formación en Salud Internacional que desarrolla la Organización Panamericana de la Salud desde 1985. Se analiza la dinámica del proceso formativo en que se incorpora el participante, así como su producción tanto a nivel individual como en el colectivo de trabajo. Se enfatiza la contribución del Programa a la produndización del concepto y práctica de la salud internacional y al enriquecimiento de una de sus prácticas fundamentales: la cooperación técnica en salud. A partir del análisis de la temática abordada por el Programa se concluye en la necesidad de incorporar en la formación del personal de salud y muy particularmente de las escuelas de salud pública, el análisis y reflexión sobre salud internacional y en la urgencia de generar un compromiso colectivo en la búsqueda de nuevas aproximaciones a ese campo.

Palabras clave: salud internacional, formación de recursos humanos para la salud.

Abstract

This paper discusses the main characteristics of the Program on International Health of the Pan American Health Organization that started in 1985. It describes the dynamics of the formative process in which the students are involved as well as the results of their academic work both as individuals and as a group. Emphasis is placed on the contribution of the Program to the discussion of the concept and practice of international health, and specifically to one of its basic areas: technical cooperation in health. Based on this analysis a main conclusion is presented: the need to strenghtened the study of international health in the training programs in the schools of public health.

Key words: international health, health manpower development.


Solicitud de sobretiros: Dra. Ma. Isabel Rodríguez. Coordinadora de la Residencia de la Salud Internacional de la OPS. 525 Twenty Third Street N.W., Washington D.C. 20037.

Introducción

EN OCTUBRE DE 1985 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) inició un programa de desarrollo de personal en el campo de la salud1 que durante más de cinco años de funcionamiento ha contribuido no sólo al enriquecimiento y reorientación de grupos de jóvenes salubristas de la Región, sino también a la producción de nuevos conocimientos en el campo de la salud internacional y muy particularmente a la profundización en una de sus prácticas fundamentales, la cooperación técnica en salud.

Este artículo se propone ofrecer algunos elementos para el análisis del Programa a partir de sus antecedentes y características, así como del porqué de su surgimiento y desarrollo en un oganismo intergubernamental como es la OPS.

Muchas de las ideas aquí presentadas han sido objeto de análisis y discusión en diversas instancias, tanto a nivel de la propia Organización, particularmente de sus cuerpos consultivos y directivos,2 como en un reciente seminario3 sobre "La salud internacional: un campo de estudio y práctica profesional" realizado en Quebec, Canadá, del 18 al 20 de marzo del presente año.

ANTECEDENTES

El desarrollo de un cuerpo de conocimientos sobre los problemas de salud de la Región y el trabajo de grupos técnicos de la propia Organización en interacción permanente con diferentes grupos de funcionarios, educadores e investigadores de los países, trabajando en campos específicos del quehacer en salud, en la sede de la Organización, en los países o en los centros regionales, han generado oportunidades favorables para el desarrollo de personal interesado en profundizar en el conocimiento de las formas y alternativas de abordaje que a nivel internacional se dan a los complejos problemas de salud de los países de la Región, de sus determinantes y de sus limitaciones.

El reconocimiento de ese potencial ha llevado a que en el seno de la OPS durante los últimos 20 años se hayan realizado experiencias de capacitación y desarrollo de personal de diversa índole, a través de pasantías o estancias de mayor o menor duración en unidades técnicas específicas. Es así como la OPS ha venido acumulando experiencias de desarrollo de personal tales como el Programa de Pasantías de Profesionales Jóvenes en el Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria (CEPIS), las experiencias docentes en otros centros americanos como el Centro de Ecología Humana (ECO), y el Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá (INCAP) y diversas pasantías en las unidades técnicas de la Organización en su sede de Washington, D.C.

Como señalabamos en un documento interno sobre el "Desarrollo de personal de salud de los países en el contexto de la cooperación técnica internacional",4 el eje común a todas las experiencias está representando por la participación activa y comprometida del personal que se incorpora por periodos variables al quehacer de la Organización. A través de esa articulación, el personal tiene oportunidad de profundizar en el conocimiento de problemas particulares o generales de la situación de salud de los países, en sus tendencias, en las formas de enfrentar los problemas y en las características de la cooperación técnica que la Organización ofrece, sea ésta a nivel nacional, subregional o regional.

Por consiguiente, es esa experiencia y las formas de abordaje de los problemas de salud de los países la que viene a constituírse en el objeto de estudio y de trabajo, por lo que este esfuerzo en ninguna forma puede entenderse como una duplicación de la función formadora de las instituciones nacionales, sean universidades, centros o institutos, a quienes la OPS en cumplimiento de su misión apoya, contribuyendo a fortalecer los procesos de desarrollo de personal de salud en sus diferentes campos.

EL MARCO DE REFERENCIA EN QUE SE INSCRIBE EL PROGRAMA

Pese a la vocación docente permanente que la OPS y la Organización Mundial de la Salud (OMS) han evidenciado a través de más de 80 años de existencia, la sistematización de una experiencia formativa en el contexto de la OPS, poniendo a prueba el potencial de sus diferentes unidades, no ha sido tarea fácil de lograr y la posibilidad de su desarrollo debe analizarse a la luz de tres hechos fundamentales, que pueden considerarse como los detonadores del proceso, al mismo tiempo que caracterizan su orientación.

A nivel mundial, el primer hecho fundamental está relacionado con los esfuerzos que la OPS realizaba en los inicios de la década de los ochenta en la búsqueda de estrategias para alcanzar la meta de "Salud para Todos" y que específicamente, para la situación que nos ocupa, tiene que ver con el llamado a "aumentar en los países, en la OMS, en agencias bilaterales y multilaterales y en organizaciones no gubernamentales y voluntarias la masa crítica de líderes para "Salud para Todos".5

Hemos señalado en otra ocasión que ese planteamiento parte de la consideración de que la ambiciosa meta de "Salud para Todos" no podrá lograrse si no se dispone de personal profundamente identificado con los propósitos de esa meta, pero al mismo tiempo con los conocimientos y capacidad para hacer realidad sus objetivos.

Un sin número de documentos y muy especialmente los de "Salud para Todos",6 atención primaria a la salud7 y las estrategias mundiales de salud para todos8 conceden a la acción internacional un papel fundamental para alcanzar la meta. Sin embargo, es indudable que todo el bagaje teórico, experiencia y, por encima de todo, el compromiso requerido para el abordaje de la problemática internacional de salud no se ha incorporado en los procesos formativos del personal de salud, sea del área de los servicios, de educación o de investigación y aún más, no es preocupación fundamental de los posgrados de salud pública de nuestros países.

La iniciativa para el desarrollo de liderazgo, lanzada en 1985 por la OMS,5 tuvo una importante respuesta de parte de la región de Las Américas a través de una amplia discusión sobre su significado e implicaciones y el desarrollo de tres grandes líneas de acción. Un primer nivel se refirió al compromiso de las universidades en el abordaje interdisciplinario de la salud. Una segunda línea se orientó a promover y apoyar la educación avanzada en salud pública. La tercera línea permitió concentrar los esfuerzos dentro de la propia Organización en el desarrollo del Programa de Salud Internacional.

A nivel regional, el programa se enmarca en una coyuntura especialmente favorable que deriva de las implicaciones de la misión de la Organización, redefinida al iniciarse una nueva administración de la OPS por el entonces nuevo Director y puestas en práctica a partir de 1983.

En el contexto de esa redefinición, Guerra de Macedo9 puntualizó y promovió la reflexión y operacionalización de tres componentes fundamentales de la misión de la OPS. En primer término, la administración del conocimiento exigiendo nuevas formas de entender los problemas que enfrenta la salud de la Región y la búsqueda de soluciones apropiadas dentro de cada una de las realidades nacionales. En segundo lugar, la movilización de recursos de cada uno de los países en beneficio de todos. En tercer lugar, la consideración de la paz, entendimiento y solidaridad entre los pueblos como otras tantas dimensiones de salud, todo lo cual planteó la necesidad de nuevas formas de encarar el desarrollo del personal de salud.

Por otra parte, ese planteamiento sobre la nueva misión de la OPS fue acompañada de una propuesta para la búsqueda de la excelencia técnica, entendida más allá del manejo tecnológico y avanzado en la capacidad de comprensión de la sociedad y por encima de todo, incorporando actitudes de entendimiento y solidaridad.

A nivel del Programa de Formación de Personal de Salud de la OPS, que históricamente ha sido responsable de apoyar los esfuerzos regionales en la formación de personal en el campo de la salud pública y en el desarrollo de la medicina social en América Latina, se venían desarrollando en los últimos 20 años experiencias destinadas a utilizar el potencial de la OPS y la OMS en cuanto a su doctrina de pensamiento y acción en el desarrollo de personal de salud, a través de experiencias de duración variable.

El desarrollo de la propuesta en el seno del Programa de Recursos Humanos había alcanzado un proceso de maduración que se vio reforzado y consolidado con las orientaciones a nivel mundial y regional. Es así como OPS decidió institucionalizar el Programa de Formación en Salud Internacional e iniciarlo a partir de 1985, en el contexto de las acciones para el desarrollo del liderazgo en la región de Las Américas, asignando su coordinación al Programa de Formación de Personal de Salud.

PROPUESTAS Y OBJETIVOS DEL PROGRAMA

Al iniciarse el Programa de Salud Internacional, también conocido como Residencia en Salud Intemacional,10 la OPS se propuso establecer "un programa de formación en salud internacional para profesionales recién egresados de la maestría en salud pública, con alta calificación e interés de seguir estudios avanzados y desarrollar experiencia práctica en este campo". Se planteó como objetivo "aprovechar el propio proceso de cooperación técnica que implementa la Organización para incorporar en él un componente de capacitación a alto nivel de especialistas que se pueden dedicar, en forma mejor orientada, a la coordinación de acciones internacionales en el campo de la salud pública". Por otra parte, se pensó que el esfuerzo estaría orientado a facilitar la cooperación técnica entre países en desarrollo (CTPD) y a permitir un mejor aprovechamiento o rendimiento adicional de los planes de apoyo a los países miembros de la Organización.

Al final de los primeros dos años de funcionamiento del Programa se planteó definir con mayor especificidad sus objetivos con base en la experiencia obtenida tanto por los participantes o "residentes" como de los funcionarios involucrados en él. Se definió entonces como propósito del Programa promover el liderazgo en salud internacional y el desarrollo de la cooperación técnica en los países de la Región.2

Para cumplir con ese propósito la OPS definió un programa de trabajo/estudio orientado a cumplir los siguientes objetivos:

1. Profundizar en: a) el conocimiento de la situación de salud en los países de la Región y de sus determinantes políticos, económicos, sociales y coyunturales, a nivel local, subregional, regional e internacional; b) el abordaje de los problemas fundamentales de salud en la Región, y c) las alternativas de trasformación de los sistemas de salud frente al reto de la meta de salud para todos.

2. Conocer las características del papel de la OPS y la OMS frente a la problemática de salud en los países, tomando sus experiencias como base para el análisis de la cooperación técnica en salud.

3. Desarrollar capacidad para el análisis, formulación y evaluación de programas de cooperación técnica en salud.

4. Conocer las políticas de salud adoptadas por los países en el plano de la cooperación internacional, las metas adaptadas y las implicaciones que ellas tienen en la organización del Sector.

5. Conocer los diferentes organismos que interactúan o intervienen técnica o financieramente en el desarrollo del Sector Salud en los países del Continente.

6. Desarrollar la capacidad para la movilización de recursos y para la formulación, ejecución y evaluación de proyectos.

7. Organizar y revisar críticamente el conocimiento científico-técnico referido a su área de concentración.

8. Analizar los programas de apoyo a nivel regional e internacional y contribuir a la formulación y elaboración de estudios, alternativas o proyectos que contribuyan a la solución de los problemas identificados.

9. Fomentar la comunicación y el apoyo mutuo entre los trabajadores de salud del continente en el contexto de la contribución a la paz y solidaridad entre los pueblos.

Algunas características del Programa

El Programa se ha caracterizado por su profundo dinamismo, a partir del cual se han generado propuestas y cambios que han ampliado sus objetivos más allá de las propuestas iniciales. De allí que al analizar el desarrollo del Programa y sus resultados preliminares se pueda concluir que la experiencia está inmersa en un campo de estudio y de práctica en donde hay mucho por hacer y más aún por construir.

El hecho de que el profesional que se incorpora a este programa haya adquirido previamente una formación de posgrado en salud pública y que provenga de una práctica en el campo de la salud, sea del área de servicios, docencia o investigación, favorece su incorporación en un verdadero proceso de estudio y trabajo de reflexión y análisis sobre el proceso de cooperación técnica que realiza la Organización, sobre sus características, la base doctrinaria que le da origen y su interacción con otros organismos, al mismo tiempo que pueda profundizar en su campo de especialidad y en las alternativas de cooperación a nivel internacional.

Eje del proceso en que se articula el participante

Este eje es el propio proceso de cooperación técnica de la Organización. A lo largo de 11 meses de trabajo, el participante interactúa y analiza un ciclo completo del accionar de la Organización desde la formulación de políticas, análisis y formulación de estrategias, planes y programas-presupuestos, hasta su aprobación por los cuerpos directivos.

La incorporación del participante o residente en el accionar de la Organización requiere del conocimiento de la estructura y función de la institución, de su desarrollo histórico y de su interacción con otras agencias de cooperación. Este conocimiento se apoya con un periodo inicial de orientación que se continua a lo largo de toda la experiencia con la participación en seminarios, conferencias, asistencia a grupos técnicos, comités y cuerpos consultivos, directivos y ejecutivos de la Organización. Pero la actividad más importante es la interacción del propio grupo de residentes a través de sus actividades formales e informales. Profundizar en el proceso de cooperación técnica a los países requiere conocimiento e interiorización de sus condiciones de salud, de sus políticas, de sus determinantes socioeconómicas, así como de las formas de abordaje e intervención, tanto en el plano nacional como internacional. Igualmente requiere del conocimiento de las políticas de salud adoptadas por los países en el plano de la cooperación internacional, las metas aceptadas y las implicaciones que ellas tienen en la organización del Sector, así como el establecimiento de un adecuado grado de comparabilidad de las políticas internacionales y su dinámica de desarrollo. Esta comprensión, que la Organización favorece a través de actividades que promueven el estudio y análisis de esa problemática en las distintas unidades de la sede, es enriquecida con las experiencias de trabajo en los diferentes países de la Región, así como con visitas colectivas para conocer los sistemas de salud de Canadá y Estados Unidos.

La Organización expone al residente al conocimiento de los grandes desafíos que enfrenta la salud de la Región tal como son visitas por sus diferentes grupos de trabajo interno y por aquéllos con quienes éstos interactúan. Tanto en este campo como en la interpretación y aplicación que cada uno hará de los aspectos doctrinarios y estratégicos que constituyen mandatos de la Organización tales como salud para todos y atención primaria, cada participante es el constructor de su propio desarrollo, en donde es fundamental considerar la formación, experiencia y compromiso previo del residente y, aún más importante, la dinámica que se ha generado a partir de la interacción permanente de cada grupo de residentes.

Asistir, aún en calidad de observador, a las reuniones de los máximos organismos de dirección de la Organización le ofrece al participante la oportunidad de percibir el nivel político de interacción entre los gobiernos a un nivel en el cual se aprueban las grandes orientaciones o políticas regionales de salud. Esta experiencia se complementa con una exposición al conocimiento de una amplia gama de organismos de cooperación técnica y financiera, incluyendo agencias de cooperación bilateral y multilateral. Cuando hablamos de conocimiento de los organismos estamos incorporando no sólo el resultado de una orientación o una visita, sino el estudio y entendimiento de sus políticas, de su origen y su dinámica de financiamiento, así como las reglas de juego que pueden permitir una adecuada utilización de los recursos.

Capacitación vs formación.

Tal vez la característica más importante del proceso que venimos analizando es su carácter transformador. Se ha optado por calificar al Programa como de formación, y creemos que el calificativo es válido en el entendido que se refiere a la incorporación del participante en una práctica demandante de una teoría explicativa, generadora de la búsqueda y producción de conocimientos destinados a enriquecer y generar propuestas sobre esa misma práctica. Más aún, el proceso es profundamente reflexivo; el participante es sujeto de su formación en el contexto de un desarrollo colectivo, el de su propio grupo, el crecimiento del cual ha ido generando cambios en el sujeto y en el grupo mismo.

La articulación del participante en una práctica de cooperación per se no garantiza la transformación del individuo ni el desarrollo de un compromiso. Por eso el Programa ha considerado que el reto planteado es cómo lograr el desarrollo de liderazgo aunado a un compromiso real con los países y la salud de sus poblaciones. De ahí que la dinámica del proceso, la reflexión colectiva y el esfuerzo individual consiente de su responsabilidad como sujeto social son elementos básicos para asegurar una adecuada interacción de los participantes en los diferentes espacios de la institución y es un elemento favorecedor de su inserción futura.

El espacio en que se desarrolla el Programa.

El proceso se desarrolla en el propio espacio de acción de la OPS tanto a nivel central como de los países de la región de Las Américas, y lo pone en relación con las agencias e instituciones que el desarrollo de sus proyectos y programas requiere.

Organización, coordinación y desarrollo de las actividades del Programa

Como se ha señalado, el eje fundamental en que se articula el Programa es el proceso de cooperación técnica que ofrece la Organización a los países; a su vez el Programa sigue dos líneas principales de desarrollo:

• Una de carácter general orientada al análisis de la cooperación técnica como un proceso, involucrando los aspectos interdisciplinarios de la salud. Todas estas actividades comunes a todos los participantes son coordinadas y orientadas por el Programa de Desarrollo de Personal de Salud.

• Otra centrada en una continua aplicación de la cooperación técnica a un área de concentración, que constituye el principal vínculo de cada residente con la coordinación del programa técnico específico.

Estas dos líneas de trabajo constituyen la respuesta a las necesidades que plantea el desarrollo de cada participante tanto en lo que a visión internacional de la salud se refiere como en la profundización de su campo específico. La asignación de las áreas específicas se basa en la propia propuesta y antecedentes del candidato, así como en la capacidad para incorporarlos a las unidades técnicas de la Organización.

La distribución de tiempos y demandas entre los componentes general y particular no puede ser rígida. De hecho se ha asignado el 40 por ciento del tiempo a las actividades generales y el 60 por ciento a las específicas. En la práctica, el peso de las actividades se desplaza de acuerdo con el trabajo del residente, de su articulación en la unidad correspondiente, la potencialidad del campo específico, la permanente disyuntiva entre la demandante profundización que planea la visión integral del campo y la cooperación técnica en un área específica. Aquí como en muchos objetos de estudio y trabajo se presentan certezas y contradicciones entre lo general y lo particular, que deben ser objetivo de atención especial.

Las actividades programadas se agrupan en cuatro áreas o componentes fundamentales:

1. Estructura, función y programas básicos de la Organización (OPS / OMS), incluyendo el análisis de programas y actividades a nivel de las representaciones del país.

2. Análisis de la situación de salud en la Región.

3. Profundización en el área específica de cada residente.

4. La cooperación internacional, CTPD, agencias de financiamiento y de cooperación, salud internacional.

En una apretada síntesis podemos decir que el Programa cubre entre otras las siguientes actividades:

1. Orientación sobre estructura, funcionamiento y programas básicos de la Organización.

2. Seminarios sobre temas fundamentales y de actualidad en el Sector Salud.

3. Proyectos específicos relacionados con el área de concentración de cada uno de los participantes.

4. Visitas de orientación a organismos de financiamiento, universidades, fundaciones e instituciones de cooperación técnica relacionadas con el Sector Salud.

5. Participación como observador en reuniones de los Cuerpos Directivos de la OPS, comités especiales, reuniones de representantes de países de la OPS y la OMS.

6. Participación en experiencias relacionadas con las áreas de trabajo de los participantes en países del continente seleccionados al efecto.

7. Preparación de informes sobre estudios especiales o trabajo realizado tanto en la sede como a nivel de los países, en ocasiones en calidad de consultor.

8. Cursos, seminarios y talleres en campos prioritarios o para cubrir campos de conocimiento que deben reforzarse.

9. Sesiones de grupo de trabajo semanales programadas por los propios residentes.

Como mencionamos, estas actividades se organizan siguiendo los ciclos establecidos por la Dirección de la Organización para el sistema de planificación, programación y evaluación de la cooperación.

En forma muy resumida puede señalarse que en una primera etapa introductoria el Programa pone énfasis en las actividades de orientación, conocimiento de la Organización, de sus programas básicos, así como en las actividades que permiten la reflexión sobre conceptos fundamentales que han de profundizarse en los periodos siguientes. Caracteriza esta etapa el hecho de que sus actividades se desarrollan fundamentalmente en la sede de la Organización con esporádicas visitas a los países.

En una segunda etapa, el número de actividades que cubren los aspectos teórico conceptuales disminuye y nunca es superior al 20 por ciento del tiempo laborable. De acuerdo con cada uno de los programas a que están asignados los residentes, se organiza y define el trabajo en los países con una distribución de tiempo que alcanza un promedio de 30 por ciento, habiendo casos en que ha alcanzado hasta el 40 por ciento o más en este periodo. La valoración del trabajo que el residente realiza en los países tanto en cuanto al conocimiento y análisis del proceso de cooperación técnica como de las actividades correspondientes al proyecto específico a desarrollar, ha recibido una alta valoración por parte de residentes y funcionarios de la OPS y nacionales.

La programación de las visitas obliga a una concertación entre la coordinación general y el programa en particular, así como con la representación de la organización en el país objeto de la visita.

La etapa final del programa busca concentrar al grupo en la sede y favorece el análisis conjunto, la finalización de trabajos e informes, y la profundización en sus áreas de mayor interés.

Los participantes o residentes del Programa

El proceso en que se envuelve el residente exige conocimientos, experiencia, compromiso y capacidad creativa para enfrentar desafíos no sólo a nivel individual sino en el esfuerzo colectivo.

El número de participantes en el Programa nunca ha sido mayor de 10 en cada año, habiéndose comenzado el primer año con una selección de seis participantes, enriquecida por la participación de dos profesionales canadienses durante los primeros seis meses. En total, durante los seis años de funcionamiento del programa, de 234 solicitudes recibidas han sido seleccionados 56 y se han incorporado al Programa 52 profesionales.

Ha sido objeto permanente de discusión por parte de los diferentes actores de este programa, incluyendo a los propios residentes, la importancia de este proceso de selección para garantizar el éxito del Programa, sobre todo por el hecho de que el trabajo en este campo exige una actitud de compromiso hacia la justicia y la equidad social. Cabe preguntarse cómo evaluar esa cualidad sin un conocimiento a profundidad de los candidatos. En este sentido el reto se centra tanto en cómo garantizar candidatos realmente comprometidos con los objetivos del Programa, así como en asegurar mecanismos para que el proceso en que se incorporan estimule y desarrolle su compromiso futuro y su capacidad de liderazgo.

Los 52 candidatos seleccionados procedían de 16 países del contiente con una concentración mayor de Brasil, Argentina, México y Ecuador, a los que corresponde más del 50 por ciento del total de participantes (cuadro I).

En general se mantiene una proporción aceptable en cuanto al sexo de los participantes; del total de 52, 25 fueron mujeres (cuadro II). En cuanto a la profesión de los participantes, 38 (73%) eran médicos (cuadro III).





El 75 por ciento (39) de los participantes había realizado una maestría en salud pública; en menor proporción maestrías en medicina social, administración de salud, economía de la salud y relaciones internacionales, entre otras (cuadro IV). Las instituciones de donde proceden los participantes en su mayoría son las Escuelas de Salud Pública de Buenos Aires, Universidad Hebrea de Jerusalem, Universidad de La Habana, Universidad Autónoma Metropolitana, (Unidad Xochimilco de México), Universidad Johns Hopkins y Universidad de Londres (cuadros V y VI).






El intercambio de experiencias, no sólo en cuanto a su práctica profesional y a la situación política, económica, social y de salud de sus propios países y su ubicación en el ámbito internacional, se amplía con el intercambio y análisis de las experiencias de su propia formación, generándose un interesante instrumento para el estudio de los posgrados de salud pública de los diferentes países de que procede, en su mayoría carentes de componentes de salud internacional.

El desarrollo del Programa y sus perspectivas futuras

Podría parecer reiterativo señalarlo nuevamente, pero nos parece importante enfatizar que uno de los aspectos más sobresalientes en el desarrollo de este Programa ha sido su dinámica, su enriquecimiento con las experiencias de cada grupo y la ampliación de sus perspectivas.

El Programa ha sido sometido a diversos análisis que permiten delimitar tres momentos de su desarrollo. En esos análisis han participado diversos actores representativos de las distintas instancias que intervienen en la vida de la institución.

El primer momento incorpora todo un periodo de organización, institucionalización e iniciación de una experiencia educativa de un año de duración dentro de un organismo que no es académico. La toma de decisión para institucionalizarlo por parte de la Organización, la ruptura de resistencias hacia adentro y hacia afuera de la Organización, exigieron una firme decisión y la convicción sobre la trascendencia del Programa. Se trata de la incorporación a la Organización de un grupo de jóvenes sin lazos laborales permanentes, a los que se invita a convertirse en "conciencia crítica de la institución", al mismo tiempo que a desarrollar un compromiso consiente con los propósitos de la institución en beneficio de sus países y de la mejoría de las condiciones de salud de la Región.

La ampliación de la visión del eje del Programa constituido por la cooperación técnica de la Organización, se empieza a construir con el primer grupo de residentes. El simple análisis del desarrollo histórico de la propia Organización creada en el marco de un sistema interamericano con propuestas muy concretas para el control de las enfermedades cuarentenables, hasta la consolidación como organismo regional de una agencia especializada de las Naciones Unidas de la posguerra que incorpora como principio fundamental que "la salud a todos los pueblos es una condición fundamental para lograr la paz y la seguridad y depende de las personas y todos los estados",11 les permitió desde el inicio a algunos entrever y a otros fortalecer una visión más inquisitiva, más profunda para el estudio de otros organismos y sistemas de cooperación en el accionar internacional. La evaluación realizada anualmente como grupo y como individuos ha añadido elementos para enriquecer la visión de la salud en el contexto internacional.

Esto es manifiesto cuando se analiza la programación de los primeros años centrada en sus orígenes en la estructura y función de la OPS y que poco a poco se transforma en un seminario de salud internacional y cooperación internacional en salud al inicio de las labores del grupo 1988-1989, seminario difícil de organizar y mantener, porque no sólo envuelve a los residentes sino al personal de distintas unidades de la casa.

El conocimiento de otras instituciones de cooperación, sus modalidades de acción, el devenir internacional y muy particularmente ese accionar de la OPS al que nos referíamos al principio en su misión de entendimiento, paz y solidaridad como una nueva dimensión de salud, generaron el interés por la construcción de un segundo momento de reflexión y análisis.

Este segundo momento fue enriquecido por el análisis de lo que representa la salud internacional para los egresados de las cuatro primeras generaciones. A sus contribuciones se añadió el análisis de la enseñanza de salud internacional en las escuelas de salud pública de los Estados Unidos,12 producto de inquietudes surgidas en la propia residencia. Ese momento surgió de la necesidad de hacer un alto en el Programa para evaluar lo realizado, así como sus perspectivas, luego de ser objeto de reiterados análisis en los Cuerpos Directivos de la Organización. El análisis en este caso lo realizaron representantes de cuatro generaciones que fueron convocados a una reunión sobre "Situación actual y perspectivas del campo de la salud internacional".13

El grupo abordó cuatro temas fundamentales:

•    La conceptualización de la salud internacional

•    La cooperación técnica como componente de la salud internacional

•    La salud internacional en las escuelas de salud pública de los Estados Unidos

•    Propuestas para el desarrollo de la salud internacional

El grupo trajo a esta discusión su propia forma de ver la salud internacional como campo de conocimiento y de práctica, en construcción y debate, con un carácter histórico-social, cuya interpretación y práctica son función del contexto histórico específico, de la posición ideo lógica y social, así como del tipo de proyecto geopolítico del actor que define y actúa en el campo, por lo que se consideró necesario envolverse en un esfuerzo colectivo y permanente que conjunte aportes creativos e investigaciones de diversos actores y personas envueltas en el tema objeto de la reunión.

Se trajo también a cuenta en esta reunión una serie de referentes empíricos sobre los cuales ha sido construida histórica y políticamente la noción de salud internacional, y se acordó optar por una propuesta de abordaje de la salud internacional desde dos vertientes estrechamente relacionadas: por un lado la salud internacional como un recorte del campo de las relaciones internacionales que se puede identificar en el sentido de la salud como asunto internacional, y por el otro, la salud internacional como una expansión del campo específico de la salud, es decir, la dimensión internacional de la salud. La producción teórica presentada en esa reunión fue otro de los aportes del Programa de Salud Internacional.

Ese segundo momento planteo un compromiso más claro del Programa con el análisis del campo de la salud internacional. De hecho, el siguiente grupo de residentes profundizó y construyó sobre una de las prácticas de la salud internacional, la cooperación técnica en salud.

El avance en la conceptualización del campo contribuyó a generar lo que consideramos el inicio de un tercer momento generado a partir de la convocatoria a la reunión de consulta realizada conjuntamente con los gobiernos de Canadá y Quebec sobre "Salud internacional: un campo de estudio y práctica profesional". En ella se dieron a conocer los planteamientos, inquietudes y algunos productos del Programa de Salud Internacional de la OPS.

Con estas consideraciones previas creemos que el Programa de Salud Internacional de la OPS puede ser analizado a través de aspectos fundamentales:

• La valoración de la experiencia y producción de cada participante durante su articulación en el Programa.

• La valoración del quehacer de cada uno de los participantes al reincorporarse a su propia práctica en los paises y/o su inserción en el campo internacional.

Nos hemos referido en parte a los dos primeros puntos, sobre todo en cuanto a la producción tanto individual como colectiva que desarrollan los grupos como resultado de una relfexión permanente, en especial su contribución a un campo de enorme trascendencia e impacto para los países como es el de la salud internacional, campo en debate y en construcción, pero en cuya práctica está articulado todo un personal de salud conciente o no de su papel y responsabilidad en ese contexto.

La profundización en el estudio de la salud internacional debiera contribuir al reconocimiento de la enorme responsabilidad que implica trabajar en ese campo y la necesidad de desarrollo de la excelencia técnica en el manejo de la cooperación. Pero no sólo eso sino conocer los recursos técnicos y financieros que se mueven en el campo y a los que se puede tener acceso; no basta ser participante acrftico de esa historia, debe haber compromiso, responsabilidad y, por encima de todo, solidaridad y entrega a tareas exigidas por los países.

La información sobre la ubicación de un alto porcentaje de los egresados del Programa en posiciones de dirección o de alta responsabilidad en ministerios, universidades y en organismos internacionales constituye de por sí un buen indicador de los resultados del Programa. Pero más allá de lo que pueda representar su contribución a la formación directa de personal y a la producción y difusión de nuevo conocimiento, consideramos necesario contribuir a que las nuevas aproximaciones al campo de la salud internacional se hagan presentes en la formación del personal de salud de muchos países y en particular del personal de las escuelas de salud pública, muchas de las cuales no se han detenido a pensar en la enorme responsabilidad que implica lanzar a un mercado de trabajo cada vez más internacionalizado, cada vez más interdependiente, cada vez más necesitado de comprensión y solidaridad, a personal sin visión del mundo en el que ha de actuar y en muchas ocasiones sin compromiso con su propio quehacer. Trabajar por un compromiso colectivo en la búsqueda de nuevos caminos y de nuevas propuestas es tal vez la parte esencial de este Programa.

Referencias

1. OPS/OMS. Programa de Formación en Salud Internacional. En: Propuesta de Líderes para "Salud para Todos en el Año 2000" Salud Pública Internacional. Washington: OPS, 1985.
2. OPS/OMS. Residencia en Salud Internacional. Washington: OPS, Documento SPP 10/6,1988.
3. OPS/OMS. La Salud Internacional: un campo de estudio y práctica profesional. Quebec: OPS, 1991.
4. OPS/OMS. Programa de Desarrollo de Personal de Salud. El Desarrollo del Personal de Salud de los Países en el Contexto de la Cooperación Técnica Internacional. Washington; OPS, 1987.
5. OMS. Proposed Programme Budget for the Functional Period 1986-1987. Geneva: OMS, 1984.
6. WHO. Technical Cooperation. Geneva: OMS, 1977
7. OMS/UNICEF. Atención Primaria a la Salud. Geneva: OMS/UNICEF, 1978.
8. OMS. Estrategia Mundial de Salud para Todos en el Año 2000. Ginebra: OMS, Serie Salud para Todos No. 3, 1981.
9. Macedo CG. La nueva misión. Discurso pronunciado por el Director electo de la OPS durante la conmemoración del 80 Aniversario de la Organización Panamericana de la Salud. Washington: OPS, 1982.
10. OPS. Residencia en Salud Internacional. Washington: OPS, Directiva No. 86-05, 1986.
11. OMS. Constitución de la Organización Mundial de la Salud. 36a edición. Ginebra: OMS, Documentos Básicos, 1986.
12. Godue C. La Salud Internacional. Un concepto en formación. Montreal: OPS, 1990.
13. OPS. Situación actual y perspectivas del campo de Salud Internacional. Relato de la reunión, 9 al 13 de octubre de 1989, Washington: OPS.

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