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Artículos Originales


LOS SISTEMAS LOCALES DE SALUD: UNA TRANSICIÓN DE LA RESPUESTA SOCIAL ORGANIZADA

Salud Pública Méx 1991; Vol. 33(6):617-622

Indice

Autores

GONZALO GUTIÉRREZ, M.C., M.S.P(1)

(1) Director General de Estadística y Proyectos Estratégicos, Secretaría de Salud, México.

Resumen

En este trabajo se presenta una reflexión sobre la transición de la respuesta social organizada en salud con énfasis en los sistemas locales de salud Después de revisar algunas definiciones básicas (sistema de salud, sistema local de salud, sistema de atención a la salud, sistema institucional de servicios de salud), el autor se centra en el análisis de la transición en salud (transición del concepto salud-enfermedad transición tecnológica, transición epidemiológica, transición demográfica, transición del sistema de atención a la salud) y de la importancia que en ella se ha adjudicado a los sistemas locales en México.

Palabras clave: sistemas locales de salud.

Abstract

This paper discusses the transition of the organized social response in health with emphasis on local health systems. After reviewing a few basic definitions (health system, local health system, health care system, institutional system of health services), the author discusses the health transition (transition of the concept health-disease, technological transition, epidemiological transition, demographic transition, health care system transition) and the importance attributed to local health systems in Mexico.

Key words: local health systems


Solicitud de sobretiros:  Dr. Gonzálo Gutiérrez, Dirección General de Estadística y Proyectos Estratégicos, Lieja 7-1° piso, colonia Juárez, México, D. F.

Introducción

HABLAR DE LA transición de la salud es hablar de la historia de la medicina, y hablar de la transición de la respuesta social organizada, ante los retos que plantean los problemas relativos a la salud, es hablar de la historia de la humanidad. El haber aceptado hacerlo en sólo 10 minutos, durante este simposio, únicamente se puede entender por algunas de las siguientes razones: 1) por ignorancia; 2) por temeridad; 3) por conveniencia, pues a menor tiempo, menor posibilidad de proferir necedades, y 4) por amistad con los organizadores de este Congreso. Lo más probable es que se deba a una mezcla de todos ellos. En todo caso, es una responsabilidad compartida.

ALGUNAS DEFINICIONES

Conviene en primer lugar definir algunos términos, o al menos intentarlo, por ser necesario antes de abordar el tema y porque con frecuencia se utilizan en forma indiscriminada.

Por sistema de salud debe entenderse a todos los elementos de una sociedad relacionados directa o indirectamente con la salud. No se limita al llamado Sector Salud e incluye a otros, extrasectoriales, como educación, servicios públicos (agua, drenaje, electricidad, transporte, etc.), el sistema económico, el político y en general todos los elementos de la cultura de una sociedad o grupo que inciden en la salud. Los límites geográficos y poblacionales de un sistema de salud son los que le dan el carácter nacional o local.

Un sistema local de salud (SILOS) consiste, por lo tanto, en un conjunto interrelacionado de recursos de salud, sectoriales y extrasectoriales, responsable de la salud de una población en una región geográfica específica, cuyos límites son casi siempre los de una o varias unidades geopolíticas: delegaciones municipales, municipios o estados.

El sistema de atención a la salud forma parte del sistema de salud y comprende a aquellos elementos de la sociedad que se han diferenciado, formal o informalmente, para atender directamente a la salud (cuadro I).



El sistema institucional de servicios de salud (también llamado Sector Salud) es por lo tanto sólo una parte del Sistema de Atención a la Salud, que a su vez es un parte del Sistema de Salud en México. Dicho sistema institucional debe ser dirigido, según lo establece la ley, por la Secretarla de Salud. Pero esta dirección que establece la Ley General de Salud, idealmente debe ser ejercida también como un liderazgo, no solo en el Sector Salud, sino en todo el sistema. No creo necesario describir la complejidad y dificultad de esta tarea, sobre todo cuando se contempla a nivel nacional. En el nivel local, aunque también complejo, resulta más factible y de ahí la importancia de la estrategia del fortalecimiento de los sistemas locales de salud, planteada en 1988 por los países que integran la Organización Panamericana de la Salud.

LAS TRANSICIONES DE LA SALUD

Está de moda hablar de la transición en salud. Moda que se instaló en los últimos años. Es muy probable que esto se deba a que los cambios ahora son más evidentes, porque los estudiamos y los conocemos mejor, porque en algunos aspectos son más acelerados, pero sobre todo porque la sociedad y su economía están cambiando a gran velocidad. Pero la transición en salud es tan antigua como la humanidad y si se quiere, como la vida misma.

Los cambios en la salud del hombre y en la respuesta que como grupo social ha dado a los problemas que le plantea, dependen de múltiples factores, culturales, sociales, económicos, políticos, científicos y tecnológicos. En cada uno de estos aspectos se pueden identificar múltiples transiciones y su consecuente repercusión en la salud del hombre, como individuo y como grupo: cambios de la salud individual y transiciones epidemiológicas.

Para los fines de esta brevísima ponencia conviene destacar algunas transiciones en la salud, aunque sea únicamente de manera enunciativa.

Transiciones del concepto salud-enfermedad. De los conceptos mágicos y empíricos a los conceptos científicos; del concepto sobre las causas específicas de las enfermedades, al de los factores predisponentes y concomitantes asociados, o factores de riesgo; del concepto de salud como ausencia de enfermedad, al de bienestar físico, mental y social, o del de equilibrio interno al de equilibrio con el medio ambiente.

Transiciones tecnológicas. De los rituales mágicos, a las medidas empíricas y a los recursos terapéuticos con bases científicas; de los recursos tecnológicos simples a los procedimientos complejos y sofisticados; de la'medicina con enfoque primordialmente terapéutico a la medicina profiláctica; de la prevención individual a la prevención colectiva.

Transiciones epidemiológicas. De una etapa con elevada incidencia de enfermedades infectocontagiosas y deficiencias nutricionales, a otra más desarrollada con menor incidencia de éstas (aunque no de todas) y con mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares y crónico-degenerativas, cáncer y accidentes, a otra derivada del deterioro ecológico y la contaminación ambiental.

Transiciones demográficas. De una etapa con elevada mortalidad y baja fecundidad a otra con alta mortalidad y alta fecundidad a otra con baja mortalidad y alta fecundidad a otra con baja mortalidad y baja fecundidad. Eh consecuencia, de una etapa de crecimiento demográfico mínimo y a veces negativo, a otra con crecimiento acelerado y una posterior de crecimiento controlado. Transiciones del sistema de atención a la salud. De la práctica popular a la tradicional y al ejercicio institucional; del ejercicio personal al trabajo en equipo; de la práctica individual a la salud pública; de las redes de asistencia pública o privada, a la seguridad social, a los servicios nacionales de salud y a los sistemas institucionales de servicios de salud; de sistemas dispersos e inconexos a sistemas regionalizados y con niveles de atención.

Todas estas transiciones de la salud y muchas otras, se originan y están determinadas por los cambios en su cultura, organización, economía, política, educación, servicios públicos y de los propios servicios de salud. Acontecen en diversas formas, en tiempos diferentes y a velocidades también distintas, según el país o sociedad en que se estudien. Pero aun dentro de un mismo país o sociedad, coexisten diversos estadios de la salud, conceptuales, tecnológicos, epidemiológicos, demográficos y de organización de los sistemas de atención a la salud. Coexisten conceptos mágicos, empíricos y científicos y en consecuencia, prácticas terapéuticas y profilácticas de tipo mágico, empírico y científico; áreas y grupos con elevada incidencia de enfermedades infecciosas y otros con franco predominio de enfermedades cardiovasculares, cáncer y accidentes; sectores sociales con elevada y baja fecundiadad y servicios de salud de naturaleza y calidad muy diversa. En relación a éstos, es necesario destacar que el acceso universal a servicios de salud no se ha alcanzado en la inmensa mayoría de los países.

Por todo lo antes expuesto, por su heterogeneidad, el estudio de la salud, de sus problemas y de la organización de la respuesta social, debe hacerse a nivel local y de ahí, nuevamente, la importancia de la estrategia del fortalecimiento de los sistemas locales de salud.

LA TRANSICIÓN EN MÉXICO HACIA LOS SISTEMAS LOCALES DE SALUD

Durante la década de los cincuentas, la Secretaria de Salud estableció en México los Distritos Sanitarios, con el fin de mejorar la organización y administración de sus servicios. Posteriormente se transformaron en lo que ahora conocemos como Jurisdicciones Sanitarias. Su desarrollo ha sido heterogéneo pero en términos generales es rudimentaario. Sin embargo, constituyen la base para transformarse en verdaderos sistemas locales de salud.

Existen en la actualidad 248 jurisdicciones sanitarias, cuyos límites son los de uno o varios municipios y en el caso de la Ciudad de México, los de las delegaciones políticas. Su extensión y población es, por lo tanto, muy variable, así como el tipo de servicios que otorgan y la naturaleza de los problemas que enfrentan.

La presente administración ha establecido como estrategia prioritaria el fortalecimiento de los sistemas locales de salud, a partir de las Jurisdicciones Sanitarias. Las principales razones de ello son las siguientes:

1. El acceso universal a servicios de salud básicos y de buena calidad, para toda la población, sobre todo de la que no está protegida por la seguridad social o que no tiene recursos para pagar servicios privados, sólo se puede alcanzar mediante el fortalecimiento de los sistemas locales de salud y particularmente de los servicios para población abierta. Lo anterior requiere un gasto mayor y más eficiente y no necesariamente de la ampliación de la infraestructura, al menos no en todas las regiones del país.

2. El establecimiento de programas de promoción de la salud y de prevención de enfermedades, que hagan frente a los factores de riesgo, debe basarse en estudios epidemiológicos de nivel local, realizados por los equipos de salud de los sistemas locales correspondientes.

3. La coordinación funcional del sistema de atención a la salud (institucional, tradicional y popular) solo será una realidad cuando se lleve a cabo a nivel de los sistemas locales, donde por otra parte, se pueden vencer obstáculos a veces infranqueables en otros niveles.

4. En la misma forma, la coordinación intersectorial, principalmente con el sector educativo, el laboral y el de servicios públicos, tiene que ser una realidad en el nivel local.

5. Por otra parte, sólo en los sistemas locales de salud la participación social se puede transformar en una realidad operante, en donde los grupos, las organizaciones y las instituciones, políticas y sociales, de una zona geográfica determinada, pueden identificar sus problemas de salud y organizarse, con el liderazgo del Sector Salud, para diseñar, probar y poner en práctica soluciones locales o regionales.

6. Por último y no por ello menos importante, la verdadera descentralización y desconcentración de los servicios de salud solo será una realidad cuando los sistemas locales de salud logren trascender los esquemas verticales de dirección, en los cuales los niveles decisorios se ubican exclusivamente en el centro de las estructuras y donde la periferia sólo tiene atribuciones ejecutorias de las normas y los programas que emanan de las áreas administrativas superiores.

El desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud y en nuestro caso de las jurisdicciones sanitarias, debe superar varias etapas, en forma sucesiva o simultánea, según su problemática y características. Ellas son (cuadro II y figura 1):

1. La identificación de sus características geográficas, demográficas, socioeconómicas y epidemiológicas.

2. La identificación de los recursos del sistema de atención a la salud (institucionales, tradicionales y populares) ubicados en su área, así como sus características y problemas.

3. La administración eficiente de las unidades que opera directamente, es decir de las que atienden a la población abierta, con el fin de ofrecer servicios básicos de buena calidad. Para ello es necesario:
  • Integrar una estructura básica, orgánica y funcional, para la administración y operación de las unidades.
  • Establecer programas locales de educación continua, de capacitación y de investigación, acordes con los problemas de salud y con las necesidades administrativas.
  • Establecer un programa de supervisión permanente y continuo.
  • Organizar sistemas eficientes de abasto, conservación y mantenimiento, asf como mecanismos adecuados de financiamiento.
  • Operar un sistema de información e informática, pertinente, oportuno y veraz.






Sólo la administración eficiénte de servicios de salud de buena calidad permitirá alcanzar el liderazgo necesario, "de facto" y no solo "de jure", para conducir un verdadero sistema local de salud. Solo así se podrá, con eficiencia (con honestidad y sin demagogia), pasar a la siguiente etapa, con sus tres componentes:
  • La coordinación funcional de las instituciones y de los integrantes del sistema de atención a la salud.
  • El establecimiento de los canales de comunicación necesarios para coordinar la participación social.
  • La coordinación intersectorial.
En esta breve y casi telegráfica ponencia he querido destacar la importancia de los sistemas locales de salud y de avanzar hacia su verdadera integración, hacia una respuesta social, justa y organizada, ante los retos de la salud. Impulsar esta transición es una tarea impostergable.

Referencias

- SSA,OPS. Fortalecimiento de los sistemas locales de salud: jurisdiccionales y municipales. México, D.F.: SSA, 1988.
- SSA,OPS. Sistemas locales de salud. Desarrollo de jurisdicciones sanitarias tipo. Cocoyoc, Morelos: SSA, 1989.
- OPS,OMS. Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud. Washington, D.C.: OPS, 1989.
- SSA. Programa Nacional de Salud 1990-1994. México, D.F.: SSA, 1990.
- OPS,OMS. Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud. Washington, D.C.: OPS, 1990.

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