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DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN EN SALUD PÚBLICA

Salud Pública Méx 1991; Vol. 33(6):605-616

Indice

Autores

JOSÉ R. NARRO-ROBLES, M.C.,(1) J. HECTOR-GUTIÉRREZ AVILA, M.C.(2)

(1) Secretario General del Instituto Mexicano del Seguro Social, México
(2) Jefe de Proyectos, Coordinación para el Desarrollo Académico de las Unidades Multidisciplinarias, Universidad Nacional Autónoma de México.

Resumen

La evaluación del desarrollo de la investigación en salud pública (ISP) en México es un requisito indispensable para promover su fortalecimiento a nivel nacional. Esta tarea se ha dificultado, entre otras cosas, por el hecho de que no se han utilizado criterios homogéneos para su identificación dentro de la investigación en salud. En el presente trabajo se presentan los lineamientos para delimitar los campos de aplicación de la ISP y los parámetros para establecer su nivel de desarrollo. También se propone un esquema de clasificación de la ISP, para caracterizar las investigaciones según su estructura metodológica. Para cuantificar la productividad de la ISP en México se aplicaron los criterios anteriores a una base de datos construida a partir de dos bases de datos nacionales (Biblat y Periódica), y de una base de datos internacional sobre literatura médica (Medline). También se efectuó una revisión manual de la revista Salud Pública de México, para evitar omisiones por falta de inclusión de algunos artículos en las bases de datos consultados. El periodo de análisis en Medline se extendió durante ocho años (1979-1986), identificándose 2 269 905 referencias sobre investigaciones en salud a nivel mundial; de esta cifra, 5 189 correspondieron a autores nacionales. Los trabajos internacionales sobre ISP fueron aproximadamente 180 000, de los cuales 552 pertenecían a nuestro país. Al sumar a esa cifra los trabajos identificados mediante la búsqueda manual, y después de eliminar los trabajos incorrectamente clasificados como pertenecientes a nuestro país o a la investigación en salud pública, la base de datos sobre la ISP en México quedó integrada por 971 trabajos; aproximadamente la mitad de ellos correspondieron a artículos de diversa índole, que no pertenecen estrictamente al campo de la investigación, como comentarios, ensayos y revisiones. Los estudios de brotes constituyeron el 3 por ciento y los trabajos sobre mortalidad el 2.2 por ciento; los trabajos más frecuentes fueron los de prevalencia, alcanzando 8.4 por ciento. En contraste, los estudios analíticos sólamente sumaron 4 por ciento del total de los trabajos publicados. Respecto a las áreas de interés, destacan en orden de frecuencia, las enfermedades transmisibles, las no transmisibles y la salud mental; otras áreas de la salud pública están escasamente representadas o ausentes. A partir de los resultados, los autores recomiendan el impulso de cuatro tareas primordiales para impulsar la ISP a corto plazo en México.

Palabras clave: salud pública, investigación en salud pública.

Abstract

The overall asessment of the public health research (PHR) development in Mexico is a previous condition to promote PHR at a national scale. This assessment has been delayed because standard PHR identification criteria within the health research field have been missing. In this paper the guidelines to determine the Ptm fields of application are presented, as well as the bibliometric indices to determine its current stage of development; a Pim methodological classification scheme is also proposed To estimate the Pim production in Mexico, the above criteria were used to analyze the content of a data base created from two national data bases (Biblat and Periódica), and from one international data base on biomedical literature (Medline); a manual search was implemented to identify studies missing studies in the data bases but published in Salud Pública de México, the most prominent national journal in this field. The revue period in Medline extended from 1979 to 1986. About 2 269 905 international scientific references were recorded, 5189 of which belonged to national authors. Approximately 180 000 papers were related to the Ptm; in 552 of these works, the main author was from Mexico. After adding up to this figure, the number of articles found in the manual search and after correcting for any missclassification error, the Ptm data base contained 971 papers; approximately halfof them were not investigation reports, but commentaries, revues and position papers. Outbreak studies were 3 per cent and mortality 2.2 per cent; prevalence works were the most common (8.4%), but analytic studies were very infrequent (4%). Communicable diseases, noncommunicable diseases and mental health ranked among the main topics of interest; all other topics were infrequent or absent. These results highlight the need to carry out four main tasks to promote nationally the PHR in the short term.

Key words: public health, research in public health


Solicitud de sobretiros: Dr. José Narro-Robles, Paseo de la Reforma 476-1° piso, 06698 México, D. F.

Introducción

AUN CUANDO SE han efectuado esfuerzos notables para evaluar en nuestro país los avances de la investigación en salud,1 todavía no se ha determinado con suficiente precisión el desarrollo alcanzado en el campo de investigación en salud pública (ISP), entre otras razones por la ausencia de criterios claramente específicados que permitan identificar claramente dentro de las áreas que interviene de manera conjunta con las investigaciones biomédica y social. La ausencia de una definición que tenga aceptación general (situación que se refleja en la formulación de las políticas, planes y programas de investigación), es de particular importancia, porque hasta el presente la ISP no ha sido incluida como una categoría específica y bien delimitada en los programas nacionales de financiamiento, ni en las modalidades utilizadas para clasificar a los investigadores, ni tiene un esquema común de organización dentro de las estructuras de los centros docentes y de investigación, dificultando con ello su promoción y fortalecimiento a nivel nacional.2-6

Por estas razones, la evaluación del desarrollo actual de la ISP representa un requisito necesario para promover su impulso sostenido y orientar de manera sistemática los esfuersos y recursos hacia los problemas de carácter prioritario. Como consecuencia de lo anterior , en este trabajo se presta especial atención a los aspectos conceptuales y metodológicos  necesarios para delimitar con claridad el ámbito de aplicación, y los procedimientos e instrumentos de la ISP. Este esfuerzo por lograr la unificación de conceptos puede contribuir  de manera significativa o homogeneizar los criterios para su evaluación, planeación y financiamiento. De hecho, la falta de concordancia conceptual sobre la ISP se observa  no sólo en las apreciaciones de los investigadores de otras áreas, sino aun entre individuos y profesionales directamente relacionados con alguna disciplina perteneciente a este mismo campo7-11. Al respecto sería de gran interés efectuar un muestreo en instituciones docentes, de investigación y atención a la salud para obtener el perfil de las opiniones y conceptos que prevalecen sobre la ISP.

Otra área de interés en este trabajo se refiere a la identificación de los elementos que se requieren para evaluar el nivel de desarrollo de la investigación; resulta de gran importancia explicitar y fundamentar tales ele­mentos, no sólo para buscar la comparabilidad en las evaluaciones, sino también para identificar aspectos de importancia, que aún no han sido objeto de análisis. En virtud de la magnitud y complejidad que representa la evaluación integral de la ISP, el presente trabajo se con­centra en los elementos básicos de la productividad en este campo. En este sentido es pertinente indicar que los datos y criterios metodológicos aquí utilizados corres­ponden en gran parte a un trabajo más extenso y detalla­do, cuya consulta puede ser de utilidad para profundizar en los aspectos de mayor interés sobre la situación de la ISP en México.12

Material y Métodos

AMBITO DE LA INVESTIGACIÓN EN SALUD PÚBLICA

Un requisito básico para evaluar cualquier tipo de investigación consiste en delimitar su campo de aplicación, ya que un mismo problema puede ser objeto de múltiples disciplinas científicas, o bien diversas disciplinas pueden compartir métodos comunes; situación que resulta más compleja cuando no existe consenso sobre su definición y métodos. Lo anterior es particularmente aplicable a la ISP, en virtud de la amplitud del espectro de las disciplinas que la integran y de la extensa área de interfase con otros campos de investigación de muy diversa naturaleza. En un extremo del espectro de su campo de aplicación, la ISP tiene contacto y traslape con la investigación clínica, y aún con la investigación experimental a nivel celular y molecular;13-17 en el otro extremo, constituye el puente de comunicación de la investigación médica con las ciencias sociales y económicas.18-25

Sin embargo, el aspecto distintivo de la ISP en contraste con las demás áreas de la investigación en salud, se refiere a las unidades de observación o sea el nivel de análisis. Es decir, la ISP se concentra en el estudio de grupos de individuos, sanos y enfermos, y de poblaciones o grupos de poblaciones, a lo largo de toda la historia natural de la enfermedad. Existe por lo tanto una frontera común con la investigación clínica, en muchas ocasiones difícil de diferenciar, pues si bien el interés de ésta se concentra en el estudio individual de la enfermedad, también estudia grupos de pacientes. Sin embargo, cuando se trata de estudios clínicos controlados, se les considera parte de la ISP, en virtud de que su diseño y conducción forman parte de la epidemiología experimental.26-28 En resumen, el ámbito de la investigación en salud pública que aquí se propone, se configura desde tres perspectivas: las unidades de observación o nivel de análisis; las disciplinas que la integran, y los campos de aplicación (cuadros I y II).





COMPONENTES DE LA INVESTIGACIÓN EN SALUD PÚBLICA QUE SON OBJETO DE EVALUACIÓN

La caracterización del grado de desarrollo de la ISP puede adquirir modalidades muy diversas, dependiendo de los aspectos o factores que sean evaluados. Para resolver lo anterior es conveniente considerar a la ISP como el resultado de un proceso, que tiene tres componentes principales: los insumos, la conducción de la investigación (actividades, acciones) y los resultados finales (cuadro III). Para fines de planeación y asignación de recursos, se requiere necesariamente efectuar la evaluación de los insumos; para la evaluación de la calidad, el aspecto más relevante es la conducción y diseño de la investigación, y para evaluar la productividad, lo más destacado es el resultado final del proceso, es decir la publicación de los resultados.



INDICADORES BIBLIOMÉTRICOS Y BASES DE DATOS

En este trabajo, el indicador bibliométrico utilizado para medir la productividad en la ISP fue el número de trabajos registrados en las bases de datos, nacionales o internacionales, especializadas en investigación en salud. Otros indicadores bibliométricos referentes al impacto y nivel de difusión de la investigación, están aún pendientes de ser evaluados.29,30

Dos bases de datos nacionales que contienen información científica, incluyendo la literatura médica, son Biblat (Bibliografía Latinoamericana) y Periódica (Indice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) del Centro de Información Científica y Humanística de la UNAM.31

La primera de ellas contiene información respecto a los trabajos de los autores afiliados a alguna institución latinoamericana, así como respecto a los trabajos que 
sobre América Latina publican los autores adscritos a instituciones no latinoamericanas. En ambos casos se requiere que los trabajos no se publiquen en Latinoamérica. En Periódica se compila la información sobre la producción científica de investigadores latinoamericanos publicadas en revistas locales, así como los artículos de autores extranjeros que envían sus trabajos a tales publicaciones.

De las bases de datos internacionales, Medlars (Medical Literature Analysis and Retrieval System) fue seleccionada para identificar la producción de la literatura sobre la ISP en México. Esta base de datos ha sido desarrollada por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos de Norteamérica, y constituye una de las mayores fuentes internacionales de información sobre la literatura biomédica, ya que cubre virtualmente todas las materias del vasto campo de la medicina.32-34 Los principales sistemas de información de nuestro país (Secobi, Cich, Cenids, etc.) están vinculados a esta base de datos.

El periodo analizado en las bases de datos nacionales fue de 1981 a 1983, en virtud de que esos eran los años más recientes con información completa al momento de la elaboración de este trabajo. En cuanto a la pesquisa bibliográfica en Medlars, ésta se realizó en línea directa a través de su subsistema Medline, cubriendo un periodo de ocho años (1979-1986); el elevado costo de esta búsqueda y la laboriosidad de la verificación de los registros, debido a que los descriptores de las revistas a menudo no son indicativos de la naturaleza de la investigación, limitó la extensión de esta revisión. La identificación de los trabajos nacionales dentro de la literatura internacional permitió colateralmente determinar la producción científica de los demás países, obteniendo así un parámetro de comparación muy importante.

Los trabajos identificados en Biblat, Periódica y Medline se cotejaron entre sí para evitar omisiones y duplicaciones. Se consideró apropiado efectuar una revisión manual de la revista Salud Pública de México durante los mismos ocho años analizados en medline, por considerarla como la revista más importante en su género en nuestro país, la cual por razones diversas durante algunos periodos no fue indizada en Medlars. El resultado de este proceso permitió confeccionar la base de los datos sobre la investigación en salud pública en México, cuyo contenido es objeto de análisis en este trabajo. Como un mecanismo de verificación adicional se recuperó la mayoría de los trabajos clasificados como perteneciente a la ISP en México, haciendo un esfuerzo especial por obtener todos aquéllos de clasificación in
cierta. Esta última revisión permitió depurar la lista final, reduciendo el número de artículos de una cifra aproximadade 1 200 a 971.
 
Finalmente, se elaboró un esquema de clasificación metodológica de los trabajos publicados, partiendo de la observación de que una parte de ellos, si bien pertenecen a la salud pública, en realidad no son trabajos de investigación; además es de gran importancia distinguir la proporción de trabajos analíticos en relación a los trabajos descriptivos, aspecto importante para calificar el nivel de desarrollo de la ISP. Este esquema de clasificación se muestra en el cuadro IV.


Resultados

PRODUCCIÓN NACIONAL E INTERNACIONAL EN INVESTIGACIÓN MÉDICA Y EN INVESTIGACIÓN EN SALUD PÚBLICA

En la base de datos Medline se identificaron más de dos millones de referencias sobre investigaciones médicas a nivel mundial en los ocho años analizados; de esta cifra, 5189 pertenecieron a autores nacionales. La producción internacional promedio anual fue de 284 mil artículos y la nacional de 650 (cuadro V). En cuanto a los trabajos sobre ISP se identificaron aproximadamente 180 mil artículos a nivel internacional; en contraste solamente se encontraron 552 trabajos pertenecientes a nuestro país (cuadro VI). Al comparar a nivel nacional la producción en ISP con la producción en todo el campo de la investigación médica, se encontró que la primera representa aproximadamente el 10 por ciento del total (cuadro VII).







La información obtenida en Biblat solamente tuvo una aplicación parcial en este trabajo ya que los artículos nacionales publicados en revistas extranjeras son escasos y están indizados en Medline de manera más actualizada. Al examinar los datos de Periódica se encontró que la proporción de trabajos clasificados como pertenecientes a la ISP a nivel latinoamericano fue alrededor del 23 por ciento (cuadro VIII). En cuanto a nuestro país se encontraron 2 779 referencias sobre investigación médica en general con una producción anual aproximada de 900 artículos; en el caso de la literatura nacional, los trabajos de salud pública representaron aproximadamente el 17 por ciento del total (cuadro IX). La diferencia tan notable en el número de artículos indizados en Periódica en comparación con Medline es sólo aparente, puesto que al efectuar la revisión individual de cada referencia o en su caso de cada artículo recuperado se encontró que una gran proporción pertenecía a otras áreas como la educación médica, la historia y filosofía de la medicina, la demografía, las ciencias sociales. Esto es explicable porque en Periódica no existe una subclasificación específica sobre salud pública, por lo que la búsqueda en esta base de datos tuvo inicialmente un alto grado de inespecificidad. Por esta razón, la Base de Datos sobre la Investigación en Salud Pública quedó integrada primordialmente por Medline y la búsqueda manual.



CLASIFICACIÓN Y CAMPOS DE APLICACIÓN DE LOS ARTÍCULOS SOBRE SALUD PÚBLICA EN MÉXICO

El hallazgo más notable en cuanto a la clasificación de la ISP, es que la mitad (52.6%) de los artículos identificados son trabajos de diversa índole como comentarios, ensayos y revisiones (cuadro X). Por lo que toca a las investigaciones propiamente dichas, los hallazgos son los que se refieren a continuación. La categoría correspondiente al monitoreo y laboratorio, se refiere fundamentalmente a las acciones de apoyo para la regulación sanitaria, consistentes entre otras, en el análisis de muestras de agua y alimentos, en la identificación de agentes biológicos, químicos y físicos de riesgo para la salud y el ambiente. Estos trabajos, aunque en sentido estricto no son tampoco informes de investigación, generan información nueva, por lo que se incluyeron en esta sección y conformaron casi el 7 por ciento.



Los estudios epidemiológicos constituyeron el 36.7 por ciento del total, sólo 3 por ciento de los estudios se refirieron a estudios de brotes y únicamente en 0.4 por ciento se investigó la causa del brote. Los artículos sobre estadísticas de mortalidad fueron escasos (2.2%), aunque se hubiera esperado que fuesen más frecuentes en virtud de que en nuestro país representan el parámetro más importante para fijar las prioridades de salud. Esta baja cifra podría indicar que existen dificultades en el acceso a la información para su realización. Los estudios epidemiológicos más frecuentes fueron los de prevalencia, alcanzando el 18.4 por ciento.
 
En contraste, los trabajos analíticos solamente sumaron 4 por ciento. Este resultado significa que la ISP todavía no está orientada a la búsqueda de las causas o factores condicionantes de las situaciones adversas de salud. Los trabajos sobre servicios de salud y desarrollo de indicadores constituyeron 2 por ciento cada uno de ellos.

Con fines comparativos, en el cuadro XI se muestra la clasificación de los artículos publicados en cinco números consecutivos de las revistas americanas de epidemiología y de salud pública. Las diferencias principales con respecto a la ISP pueden resumirse de la siguiente manera: los trabajos clasificados como comentarios y revisiones son poco frecuentes, sobre todo en la revista de epidemiología; por el contrario los artículos analíticos son los más frecuentes, llegando a ocupar el 72 por ciento en la misma revista.



Respecto a los campos de aplicación o áreas de interés de la ISP en México, destacan en orden de frecuencia los artículos sobre las enfermedades transmisibles, las no transmisibles y la salud mental (cuadro XII). Algunas áreas como el estilo de vida, la salud ocupacional, la participación comunitaria y la evaluación de tecnologías para la salud están escasamente representadas o incluso ausentes.

Discusión

Si bien es posible que algunos artículos no hayan sido identificados, sobre todo aquéllos que han sido publicados en revistas ocasionales o en publicaciones no incluidas en bases de datos internacionales o nacionales, existen fundamentos objetivos para establecer que los resultados presentan una imagen suficientemente confiable del desarrollo de la ISP en México en el lapso considerado, si se toma en cuenta el rigor de la pesquisa y los procedimientos de aseguramiento de control de calidad que se emplearon para minimizar las duplicaciones y omisiones. El argumento principal a favor de la representatividad de la base de datos desarrollada para este trabajo se fundamenta en que los trabajos de investigación que no están registrados en una base de datos especializada no están integrados a los sistemas de consulta de la literatura científica, y por lo tanto su impacto es bajo en la generación de nuevos conocimientos y en su nivel de aplicabilidad.35,36

Los resultados pueden ser por lo tanto motivo de interés para quienes cultivan algún campo de la ISP, para los directivos de instituciones docentes o de servicios, para las instituciones formadoras de recursos humanos, y ciertamente para los organismos responsables de formular las políticas y asignar los recursos.

En virtud de su trascendencia social y de su importancia en la generación de los conocimientos, la promoción y el desarrollo sostenido de la ISP a nivel nacional, se presentan como un reto a vencer y una meta a alcanzar. Para ello es indispensable generar consenso en tomo a la naturaleza, propósitos, métodos, trascendencia y contribuciones al bienestar humano y al desarrollo de la ciencia por parte de la ISP.37-42 Las tareas primordiales que se presentan para el futuro inmediato son: el incremento de la productividad, la elevación de la calidad, la ejecución de estudios analíticos y el fortalecimiento de la ISP en áreas prioritarias.

Por su naturaleza, una gran variedad de estudios de la ISP son de duración más prolongada y requieren de un mayor grado de organización y apoyo logístico que el resto de la investigación en salud, por lo que es recomendable identificar otros procedimientos complementarios a los índices bibliométricos (es decir el número de artículos publicados) para medir la productividad. No obstante, considerando el tamaño de la población, el nivel de desarrollo alcanzado por las instituciones docentes y de salud en nuestro país, se puede concluir que la producción en el área de la ISP necesita incrementarse.

La elevación de la calidad y la ejecución de estudios analíticos se presentan hoy en día como las tareas de mayor factibilidad para fortalecer el desarrollo de la ISP. En un periodo relativamente reciente se han desarrollado organismos especializados en investigación en salud pública, como el Instituto Nacional de Salud Pública, y existe ya un número importante de investigadores de primer nivel formados en México y en el extranjero, particularmente en el área de la epidemiología.43-45

Es necesario por lo tanto crear las condiciones más favorables para fomentar el trabajo académico de estos recursos, ya que pueden desempeñar un papel muy importante en la conducción de estudios analíticos, los cuales, según se ha visto, están virtualmente ausentes de la literatura. Al hacer referencia a ellos se hace énfasis primordialmente en los estudios de casos y testigos, y no se implica a los estudios de seguimiento o prospectivos, ya que generalmente requieren un cuantioso financiamiento, que debe estar garantizado durante un periodo prolongado.

La selección de las prioridades de investigación en salud pública es fundamentalmente una tarea institucional, y representa también una necesidad inmediata. Los datos analizados permiten observar que existen áreas de gran importancia para la salud pública escasamente cultivadas, y aún en aquéllas de mayor interés es necesario explorar nuevos enfoques. Entre otras, hacen falta investigaciones en salud pública que identifiquen los factores de riesgo de la elevada incidencia de diabetes, de las formas más comunes de cáncer en nuestra sociedad, así como de las elevadas tasas de mortalidad por cirrosis hepática en regiones especificas, al igual que de los riesgos por los contaminantes ambientales para las poblaciones urbanas y rurales. Sin embargo, aún en acciones programáticas que se consideran suficientemente investigadas como es la vacunación, faltan por estudiarse, por ejemplo, los métodos de intervención para impulsar la participación comunitaria y social, a fin de lograr el mayor impacto de estas acciones dentro de un esquema favorable de costo-beneficio. De igual manera, faltan estudios sobre los servicios de salud para elevar su calidad y ampliar su cobertura, asf como estudios analíticos sobre el costo-beneficio de las nuevas tecnologías, especialmente de aquéllas de reciente introducción y de un gran costo económico tanto para su adquisición como para su mantenimiento. Si se toma en cuenta la magnitud y diversidad de los problemas de salud, se podrá concluir que la ISP es una herramienta que apenas empieza a ser utilizada para modificar situaciones adversas para la salud de la población y para mejorar su calidad de vida.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece la asesoría técnica y la colaboración del personal técnico del Centro de Información Científica y Humanística de la UNAM por la exhaustiva revisión de los extensos archivos de MEDLINE y la adaptación de las bases de datos nacionales sobre la literatura científica para el desarrollo de la base de datos sobre la investigación en salud pública en México, así como del personal de la Secretaría General de la UNAM que colaboró en la construcción de esta última.

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