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Artículos Originales


DIFERENCIAS EN LAS CONDICIONES DE SALUD Y ENFERMEDAD EN LAS POBLACIONES RURALES Y URBANO-MARGINALES EN EL ESTADO DE NUEVO LEÓN

Salud Pública Méx 1991; Vol. 33(2):136-154

Indice

Autores

AXEL KROEGER,(1) FERNANDO MALO,(2) CARMEN PÉREZ SAMANIEGO,(1) HEINRICH BERG.(1)

(1) Centro Latinoamericano en el Instituto de Higiene Tropical y Salud Pública de la Universidad de Heidelber, Alemania.
(2) Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, N.L México.

Resumen

Este trabajo presenta los resultados de dos encuestas realizadas en el estado de Nuevo León, México, durante 1985. La primera, sobre morbilidad y uso de servicios de salud se realizó en 759 hogares de las zonas urbanomarginales de Monterrey, ciudad de dos millones de habitantes, capital de Nuevo León, y en 751 hogares de una muestra estratificada del resto de estado. La segunda, sobre diferentes aspectos de la calidad de la oferta de los servicios de salud se aplicó a 752 pacientes en 93 distintas unidades de salud de Monterrey y de todo el Estado. Los objetivos de este artículo son: 1) Describir la morbilidad de las poblaciones estudiadas y los diferentes aspectos de la oferta y demanda de los servicios de los servicios de salud, y 2) Comparar las condiciones de vida —que se reflejan en el estado de salud— entre las zonas rurales y urbanomarginales de Nuevo León. Los resultados muestran que las zonas urbano-marginales de Monterrey disfrutan de algunas ventajas frente a las áreas rurales del estado de Nuevo León, como son: un nivel de escolaridad mayor, menor emigración a los Estados Unidos, menor índice de fecundidad menor morbilidad de las enfermedades percibidas como graves y menor mortalidad de niños, una cobertura de seguros de salud más amplia, un mayor acceso a la gran variedad de servicios de salud, mejor comunicación médico-paciente, uso más frecuente de los servicios de salud y mayor participación en los programas de prevención. Por su parte, la vida en áreas rurales tiene las siguientes ven fajas: menor número de cesáreas y lactancia materna más prolongada. En este trabajo planteamos que la atención primaria a la salud actualmente centrada en las zonas urbanas, no debería perjudicar la requerida por áreas rurales, mucho más amplias y a menudo desatendidas, aunque el tamaño de lo población sea muy inferior.

Palabra clave: atención primaria a la salud, comportamiento de salud, estudio de la morbilidad, encuesta de salud, enfoque de riesgo.

Abstract

This work shows the results of two surveys taken in the state of Nuevo León, Mexico during 1985. The first survey, which covered morbidity and health service use, was taken from 759 households in urban/suburban Monterrey (a city of two million inhabitants and capital of the state of Nuevo León) and from 751 households from a stratified sample from the rest of the state. The second survey, which had to do with the different aspects of quality health services available, was given to 752 patients in 93 distinct health units in Monterrey and all over the state. The objectives of this publication are: 1) to describe the morbidity of the populations in question, as well as to describe the different aspects of the supply and demand of health services; 2) to compare the conditions of life reflected in the state of health between the rural and urban/suburban zones of Nuevo León. The results obtained show that those in the urban/suburban zones of Monterrey possess certain advantages over those in the rural areas in the state of Nuevo León such as: a higher level of schooling, lower emigration to the USA., a lower fertility index, lower morbidity from severe illnesses and a lower death rate in children, wider coverage from health insurance, better communication beween doctor and patient, more frequent use of health services, and greater participation in prevention programs. Rural area life has the following advantages: a lower number of caesarian-sections, and a prolonged period of maternal suckling. In this work, we present the opinion that the primary health care currently centered in the urban zones, where the population is much greater, should not impair the required attention in the rural areas (areas that are more extensive and often unattended).

Key words: primary health care, health behavior, morbidity study, health sarvey, risk focus


Solicitud de sobretiros: Axel Kroeger. Centro Latinoamericano, Instituto de Higiene Tropical y Salud Pública de la Universidad de Hiedelberg. Im
Neuenheimer Feld 324, D-69 Heidelberg, Alemania

Introducción

A FINALES DE los años setenta tuvo lugar el primer  impulso internacional a la atención primaria a la salud. En un principio, la atención estaba más dirigida a las zonas rurales. En los últimos años esto ha ido cambiando y en la actualidad se orienta especialmente hacia las áreas urbanas.1

Los gobiernos nacionales no se han opuesto a este cambio de enfoque debido a que la gran mayoría de los electores viven en los suburbios, cada vez más amplios, de las ciudades más pobladas. Las organizaciones inter­nacionales también han comenzado a dar más recursos para esas áreas, por lo cual cobra cada día mayor impor­tancia la toma de una decisión razonable sobre la locali­zación de recursos, conociendo el desequilibrio actual existente entre las áreas urbanas y rurales en lo que respecta a la atención primaria de salud.

La simple observación de las precarias condiciones de vida prevalecientes en las zonas urbano-marginales y rurales de México u otros países latinoamericanos no permite establecer quién vive mejor o peor; es decir, quién merece la atención prioritaria de los servicios de salud. El presente trabajo ofrece un primer intento de comparar cuantitativa y cualitativamente los riesgos de sufrir daño en la salud si uno vive en las zonas urbano-marginales o en las áreas rurales del norte de México.

La investigación se llevó a cabo en el estado de Nuevo León desde febrero hasta diciembre de 1985. Uno de los objetivos de nuestro estudio fue cuantificar las diferen­cias del estado de salud y la utilización de los servicios de este rubro entre las zonas urbano-marginales de Monte­rrey, una metrópoli de dos millones y medio de habitan­tes, y la población rural de Nuevo León.

La siguiente descripción de las áreas de estudio —in­cluyendo la geografía, las actividades económicas y los servicios de salud— intenta aclarar el contexto en el cual se realizó la investigación.

El estado de Nuevo León, situado al noreste de México (figura 1) tiene una extensión de 65 555 Km2. Se compone de tres regiones muy distintas entre sí:


- El norte es llano, árido semidesértico, cuya principal
actividad económica es la cría de ganado y cabras.

- El centro es una región fértil para la agricultura, donde se cultivan cítricos.

- El sur es montañoso, seco en algunas zonas y semidesértico en otras. Aquí predomina la cría de cabras y la industria textil que utiliza el ixtle, una fibra obtenida del agave, una planta desértica.


Monterrey es la capital de Nuevo León; es la tercera ciudad con mayor población de México y el segundo centro industrial más importante (especialmente industria pesada).

Según el informe publicado por la Secretaría de Salud en 1984, Nuevo León tiene una población total de 2 835 460 habitantes, de los cuales 2 495 556 viven en Monterrey, 118 316 en las cuatro ciudades del estado y el resto (222 088) se distribuye entre 5 704 pueblos y comunidades, donde el número de habitantes oscila entre 1000 y 10000.

Los menores de 15 años componen el 42 por ciento de la población total. Un 32 por ciento de la población es económicamente activa. No hay grupos ténicos indígenas autóctonos; los grupos de población predominantes son los mestizos descendientes de iberos e indios norteamericanos.


En 1983, los servicios de salud gubernamentales (SSA) atendieron, según datos oficiales: a1 41 por ciento de la población total del estado. La población abierta tenía acceso a diferentes unidades, sobre todo puestos de salud y centros con distintos niveles de sofisticación (B y C; en áreas urbano-marginales I, II, III, actualmente: CSPRD, CSPRC, CS urbano) y hospitales.

En 1983, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) cubría a un 41 por ciento de la población del estado, mientras que algunas otras instituciones cubrían otro 11 por ciento. IMSS-COPLAMAR, una rama especial del IMSS dedicada a cubrir las áreas rurales, asistía a otro 3 por ciento (en 1987 esta rama fue incorporada a los servicios de salud del gobierno). Otras instalaciones sanitarias como centros de salud, unidades de medicina familiar (UMF) y hospitales formaban igualmente parte de este sistema de seguridad social.

Según datos oficiales el sector de la medicina privada era utilizado por un 3.5 por ciento de la población urbana y prácticamente no existe en áreas rurales.

Los institutos responsables de este trabajo son la Universidad de Monterrey (UDEM), la Universidad de Heidelber (RFA) y los servicios de salud del estado de Nuevo León. Participaron en este estudio tres investigadores mexicanos y tres alemanes.

Material y Métodos

En este trabajo se resumen los resultados más importantes de dos encuestas: una aplicada en hogares y la otra a los usuarios de los servicios de salud. Se utilizaron tambien metodos cualitativos (observación participante y estudio de casos) cuyos resultados se mencionarán brevemente.

ENCUESTA A HOGARES

Muestreo

Se tomaron dos muestras: una de las zonas urbanomarginales de Monterrey y otra del estado en general. Excluimos los estratos socioeconómicos medios y altos de Monterrey ya que tienen menor riesgo de morbilidad y mortalidad debido a sus mejores condiciones de vida.

La muestra de Monterrey se tomó de la Oficina de Censos, que estratifica a todos los hogares de la capital en seis clases siguiendo diversos criterios tales como: materiales de construcción, agua, instalación sanitaria, infraestructura, disponibilidad de escuelas y hospitales. De estas seis clases se escogieron las tres más bajas (100 000 hogares), que representan las zonas urbano-marginales de Monterrey. El registro existente de los datos sobre todos los hogares ya estratificados en la computadora de la Oficina de Censos y la respectiva cartografía facilitaron la realización del muestreo. Del universo de todos los hogares pertenecientes a todos los estratos bajos se seleccionó una muestra de 750 hogares con 4 497 personas; es decir, 0.75 por ciento del universo.

Para sacar una muestra de hogares en el estado de Nuevo León —excluyendo la capital— se hizo en primer lugar una estratificación en ciudades (10 000 habitantes o más), pueblos (entre 1 000 y 10 000 habitantes) y comunidades rurales (con menos de 1 000 habitantes). En segundo lugar se tomó una muestra al azar de 741 hogares (4 143 personas) en dos etapas. En la primera, la muestra de las comunidades se tomó proporcionalmente al tamaño de las poblaciones respectivas: 275 hogares de las ciudades, 130 de los pueblos y 336 de las comunidades rurales. En la segunda etapa se tomó la muestra de los hogares. En las ciudades y pueblos nos basarnos en la información obtenida en las oficinas de catastro, mientras que en las comunidades rurales hubo que consultar las listas que poseían los dirigentes de la comunidad. Nuestra muestra incluía un 1 por ciento de la población de referencia.

Encuestas y entrevistas

El cuestionario se elaboró durante un periodo de cuatro meses, basados en experiencias anteriores en Ecuador4 y Argentina.5 Además se llevó a cabo un estudio piloto.

En general se utilizaron preguntas cerradas en lo que concierne a la composición del hogar, características socioeconómicas, hospitalización de algún miembro de la familia entrevistada en los seis meses anteriores a la encuesta, posibles enfermedades crónicas, uso de medicinas, salud de la madre y el hijo (fecundidad, mortalidad de niños, duración de la lactancia materna, atención prenatal), enfermedades ocurridas durante las dos semanas previas a la encuesta (para ello se leyó en voz alta una lista de 45 síntomas y enfermedades6-9 gravedad de la enfermedad y su duración, uso de servicios de salud, duración del trayecto hasta los centros de salud o hasta los curanderos curanderos. Se utilizaron preguntas abiertas para indagar sobre la actitud de la persona y su opinión respecto a los servicios de salud formales e informales.

En Monterrey participaron 52 entrevistadores locales y en el resto del estado 65. La mayoría eran maestros, secretarias y asistentes sociales sin relación directa con los servicios de salud. Cada uno debió hacer en total un promedio de 10 a 20 entrevistas en un periodo dedos a tres semanas. El trabajo por persona era poco, la motivación elevada y la comunicación entrevistador-encuestado, en general, muy buena. La tasa de rechazos fue sólo del 5 por ciento.

Se entrenó a los entrevistadores en grupos pequeños, estrechamente supervisados por un equipo central. Así, por ejemplo, para comprobar la calidad de la información obtenida por los entrevistadores, los supervisores repitieron las preguntas de manera informal en un 10 por ciento de los hogares.

También se realizaron pruebas de validez directa e indirecta para controlar la calidad del trabajo se eligieron al azar 86 historias clínicas de pacientes del grupo que había acudido a un centro de salud en las dos últimas semanas, y sin explicar nada a los entrevistadores se les envió a esos hogares para que llevasen a cabo las encuestas formales; se comprobó que 76 por ciento de las enfermedades recogidas en las encuestas coincidían con las que figuraban en los informes médicos. También se observó que sólo un 4 por ciento de los hogares ocultó en la entrevista formal la visita de alguno de los miembros de la familia a la unidad de salud.

ENCUESTAS A L0S USUARIOS

Se realizó una encuesta a los usuarios de las distintas unidades de salud, incluyendo la observación de la interacción médico-paciente durante la consulta, así como una entrevista formal al paciente a la salida de la unidad. Los investigadores fueron cuatro médicos. La muestra incluía 752 entrevistas en 30 unidades de salud de Monterrey y 63 unidades en el resto del estado.

Resultados

A continuación presentaremos los hallazgos más importantes de las encuestas, haciendo Cnfasis en las diferencias encontradas entre las zonas urbano-marginales de Monterrey y las Areas rurales del resto del estado.

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y SOCIOECONÓMICAS

Pirámides de población

La pirámide de población de la muestra de Monterrey y la del resto del estado (ciudades, pueblos y comunidades rurales) difieren muy poco. Sólo el grupo de 20-39 años en las comunidades rurales mostró entre sí una dis­minución marcada, debido, probablemente, a la emigra­ción (figura 2).




Las pirámides de población indican que el índice de natalidad comenzó a disminuir en los años anteriores a la encuesta. Los resultados obtenidos coinciden con los datos oficiales publicados hace unos años, que indicaban que el índice de crecimiento del país había disminuido desde 3.4 por ciento en 1970 a 2.5 por ciento en 1980.10 Este descenso, que según se prevé continuará, se puede atribuir a los cambios socioeconómicos y a los programas de planificación familiar. Según las estadísticas de los últimos 15 años ha aumentado en gran medida el uso de anticonceptivos: en 1974 el 29 por ciento de las mujeres casadas los tomaban; en 1979 un 38 por ciento y en 1982 un 49 por ciento.11,12

Indice de fecundidad

La mediana de embarazos por mujer de todos los grupos
de edad alcanzaron sus cuotas máximas en las tres últimas décadas. Mujeres de entre 45 y 50 años perte­necientes a las zonas urbano-marginales de Monterrey
habían tenido cinco embarazos. La cifra era de siete para las mujeres del mismo grupo de edad en las áreas rurales del estado.

Vivienda


Casi el 40 por ciento de todas las viviendas de la zona urbano-marginal de Monterrey estaban construidas con materiales de mala calidad (se utilizó como indicador los materiales del techo). En el resto del estado se encontró que se había utilizado material de contrucción de baja calidad en más del 50 por ciento de las casas construidas.

Escolaridad


El nivel global de educación era más alto en las zonas urbano-marginales de Monterrey y en otras áreas urbanas del estado que en las poblaciones rurales (figura 3).


Ocupación y Empleo

El número de profesionales independientes fue mayor en
la capital que en el resto del estado. En Monterrey urbano-marginal así como en las otras áreas urbanas del estado las oportunidades de empleo aumentan con el nivel de educa­ción/calificación, debido a una industria en expansión. En las áreas rurales de Nuevo León los trabajadores no calificados pueden encontrar trabajo en la agricultura con bastante facilidad, pero mal pagado.

Se puede inferir de nuestros datos que era más fácil encontrar un trabajo con mejor remuneración en las zonas urbano-marginales de Monterrey que en las áreas rurales del resto del estado.

Ingresos familiares

Durante la realización de la encuesta y en el mes anterior a ella, los ingresos medios de una familia eran de 40 000 a 45 000 pesos mexicanos (200-225 dólares norteamericanos) tanto en la zona urbano-marginal de Monterrey como en ciudades y pueblos, y de 15 000 pesos mexicanos (75 dólares) en comunidades rurales.

Migración

El 22 por ciento de las familias de la muestra de Monterrey, el 49 por ciento de los pueblos y el 33 por ciento de las comunidades tienen parientes que trabajan en Estados Unidos.

MORBILIDAD Y FACTORES ASOCIADOS

Enfermedades

La tasa de prevalencia de enfermedades que presentó la población durante las dos semanas que precedieron a la encuesta fue de 20.2 por ciento en Monterrey y 27.3 por ciento en el resto del estado (pe0.01). Esto es relativamente bajo si lo comparamos con otros resultados en Latinoamérica (cuadro 1).



Al interpretar las variaciones de las tasas de prevalencia de enfermedades se debe tener en cuenta los siguientes factores: metodología de la encuesta, estación del año en la que se realizó el estudio, estructura demográfica de la población, presencia o ausencia de enfermedades.6 Es notable la tendencia de que la morbilidad es más alta en las áreas rurales que en las urbanas.

Prevalencia y tipo de enfermedad según lugar de residencia

Las figuras 4 y 5 muestran las tasas de prevalencia de enfermedades en las áreas de estudio y las 10 enfermedades informadas con mayor frecuencia.

Se registró una mayor morbilidad en los pueblos, fenómeno que se había observado ya en Argentina.5,13 Esto puede deberse a que en los pueblos se presta mayor atención a las enfermedades comunes como catarro, diarrea, jaqueca, etcétera y a los síntomas de las enfermedades psicosomáticas y crónicas. Otras causas que podrían dar origen a esto son los altos índices de desempleo en los pueblos y las pocas diversiones que tienen a su disposición, comparándolos con las grandes ciudades. También la distancia a los centros de salud es un factor que influye, ya que en los pueblos están mucho más cerca y la comunidad se muestra dispuesta a utilizarlos.

En todas las áreas estudiadas, las enfermedades infecciosas y dolores fueron los problemas de salud más frecuentes.




Enfermedades crónicas


La tasa de prevalencia de enfermedades crónicas, tal como se le aludía en una pregunta directa, era de 10 por ciento en la zona urbano-marginal de Monterrey y 12 por ciento en el resto del estado (diferencia estadísticamente insignificante). Este resultado es muy bajo si se le compara con los países industrializados, posiblemente debido a la distinta estructura demográfica, poblaciones jóvenes en las áreas estudiadas y a las encuestas realizadas con distintos métodos.

Morbilidad según sexo y edad

La morbilidad en las mujeres fue mayor que en los hombres: en Monterrey urbano-marginal 24 por ciento versus 17 por ciento (p<0.01); en el resto del estado 30 por ciento versus 2.5 por ciento (p<0.01). Esto coincide con los resultados de otros estudios. Los niños pequeños y los ancianos padecen problemas de salud con más frecuencia que los adolescentes o los adultos. Las tendencias fueron iguales en las zonas urbano-marginales de Monterrey y las áreas rurales del estado.

El problema que se presenta más a menudo en todos los grupos de edad es la enfermedad infecciosa, seguida por diversos tipos de dolores, excluyendo el grupo de ancianos en el que predominan las enfermedades crónicas (estos resultados resaltan la validez con que se han registrado las enfermedades en nuestro estudio).

Gravedad de la enfermedad

La proporción de enfermedades consideradas por los entrevistados como graves era aproximadamente del 30 por ciento (28% en Monterrey y 32% en el resto del estado) siendo las enfermedades psicosomáticas y crónicas las que se presentaban como primeras en la lista. Las personas encuestadas se referían a ellas como graves por su larga duración y por la necesidad de guardar cama durante periodos prolongados.

Los grupos de población pertenecientes a los niveles socioeconómicos más bajos de todas las áreas de estudio padecían mayor número de enfermedades graves que la de los estratos más altos. También observamos que las enfermedades graves generalmente atacaban más las áreas rurales que las urbanas: la prevalencia en las zonas urbano-marginales de Monterrey era de 8.4 por ciento y en las áreas rurales del estado de 18.5 por ciento (p<0.01).

Conceptos etiológicos

La proporción de población que desconocía las causas de las enfermedades era relativamente alta, alrededor de un 30 por ciento, mucho mayor que entre los indios ameri­canos del Ecuador13 o que las familias de clase tra­bajadora de Alemania,20 en las que menos del 10 por ciento carecía de algún tipo de concepto etiológico. Esto indica que tanto en sociedades con un concepto etiológico básico tradicional, como en aquéllas con conceptos etio­lógicos de la medicina moderna, la mayoría de la pobla­ción encuentra una explicación sobre las causas que producen las enfermedades. Es posible que nuestra po­blación de estudio mexicana estuviese todavía en un limbo etiológico en el que por un lado existen conceptos tradicionales y por otro nociones modernas.

COBERTURA, DISPONIBILIDAD Y COSTOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD

En las zonas urbano-marginales los conceptos etio­lógicos de los entrevistados se referían más a la alimen­tación y a "los microbios", y en las áreas rurales más al medio ambiente (calor, frío, viento, etc.) y al duro trabajo. Estas variaciones reflejan las diferentes condiciones de vida y conceptualizaciones del mundo de las poblaciones urbanas y rurales.

Cobertura del seguro

El 60 por ciento de la población en las zonas urbano-marginales de Monterrey poseía algún tipo de seguro de salud, mientras que en las áreas rurales sólo un 22 por ciento disponía de él (p< 0.001).

Disponibilidad

El concepto de disponibilidad se define como la relación entre los recursos existentes y la población a la cual están destinados37 Se encontró que el número de centros de salud disponibles en Monterrey y otras áreas urbanas del estado de Nuevo León era mayor que en otras zonas de México o incluso de América Latina en general. La concentración de distintos tipos de centros de salud, tales como los administrados por la Secretaría de Salud, los sistemas de seguridad social (IMSS y otros) y grupos pri­vados, era especialmente alta en el área metropolitana de Monterrey y los suburbios.2,3,21

Accesibilidad geográfica

La acesibilidad es la condición variable de la población de
poder utilizar o ser atendida por los servicios de salud.37 Usemos como indicador de accesibilidad geográfica para los diferentes grupos de población los radios de distancia que los separan de los servicios de salud. En este aspecto, la accesibilidad geográfica era bastante satisfactoria en Monterrey. Sólo un 4 por ciento de los hogares de nuestra muestra vivían a más de seis kilómetros del centro de salud más cercano y apenas un 10 por ciento a más de 10 kilómetros del hospital más próximo. Pero en las zonas rurales el 37 por ciento de los encuestados vivía a más de seis kilómetros del servicio de salud más cercano y 8 por ciento a más de 20 kilómetros.

En Monterrey los centros más accesibles, es decir, alrededor de los cuales vive una mayor proporción de la población, eran los centros de salud destinados a la población abierta y los consultorios privados. Pero los servicios que se utilizaban con mayor frecuencia (índice de uso: 43%) eran las unidades de salud del sistema de seguridad social (IMSS-UMF). Los centros de salud ante­riormente mencionados ocupan un segundo lugar con un 19 por ciento y los médicos particulares el tercero con un 16 por ciento (es decir, mucho mayor a las cifras oficiales3).

Radio de influencia de los servicios

La encuesta realizada entre los usuarios de los servicios de salud (encuesta a los usuarios) mostró lo siguiente:

- El 80 por ciento de todos los usuarios de servicios de salud viven en las proximidades; esto es, necesita menos de 30 minutos para llegar a la unidad, lo cual indica un reducido radio de influencia de los servicios de salud.

- Los servicios con equipos más sofisticados tienen ma­yor radio de influencia, mientras las unidades de bajo nivel tienen un radio de influencia más reducido, por lo que atienden sólo a los que viven en las cercanías.

AUTOTRATAMIENTO Y USO DE SERVICIOS DE SALUD

En la figura 6 se muestran los tipos de respuestas tera­péuticas, incluido "ningún tratamiento", que utilizaban las personas con cualquier tipo de problema de salud en las dos semanas que precedieron a la encuesta. Es evi­dente que aparecen menos casos de autotratamientos con re
medios caseros en Monterrey que en el resto del es­tado (p<0.01), mientras que la frecuencia de autotrata­mientos con medicamentos obtenidos sin receta médica era igual.



Si comparamos los modelos de uso de la población en
las zonas urbano-marginales de Monterrey y las áreas rurales del estado (cuadro II), observamos que es más frecuente el tratamiento profesional en áreas urbanas que en zonas rurales (p<0.01). La consulta a curanderos muestra sólo variaciones pequeñas entre las diferentes áreas de estudio; sin embargo, hay que tomar en cuenta que particularmente las poblaciones urbanas tienen vergüenza de informar en una entrevista formal estos re­cursos de salud.7





Utilización de los servicios de salud: factores explicativos

El marco conceptual usado para el análisis de los facto­res que influyen en la forma como las personas luchan contra la enfermedad,23 incluye variables socioeconó­micas (factores que predisponen), factores de la enfer­medad y factores de los servicios de salud. A continuación presentaremos los hallazgos más importantes de la en­cuesta de hogares con respecto a las variables asociadas con diferentes modelos de uso de los servicios de salud. En caso de diferencias entre las zonas urbano-marginales de Monterrey y las áreas rurales del estado, las mencio­naremos.

A. Factores socio-económicos

Existe una relación entre la edad de las personas y el uso de los servicios de salud. Así, ancianos y niños los utilizan con mayor frecuencia que adolescentes y jóvenes, que generalmente prefieren el autotratamiento; esto sucedió especialmente en Monterrey. Sin embargo, no hubo dife­rencias según el sexo con respecto al uso de servicios de salud. Se destaca una correlación inversa entre el nivel de escolaridad y el uso de los servicios de salud.

B.
Factores de enfermedad

El tipo de enfermedad jugó un papel importante en la asistencia o no a un servicio de salud. En las áreas estudiadas, casi todos preferían acudir al servicio de salud si padecían enfermedades infecciosas o crónicas, o en caso de accidente, pero en caso de lesiones menores las trataban en casa. En áreas rurales se prefería el trata­miento casero incluso en casos de dolor o enfermedades infecciosas.

C.
Factores de los servicios de salud

Accesibilidad geográfica. Encontramos que el autotra­tamiento casero era más frecuente en las áreas rurales del estado que en las zonas urbano-marginales de la capital (figura 6 y cuadro II). Para gran parte del estado esto era debido probablemente a las grandes distancias entre los hogares y los servicios de salud, así como a la precaria situación socio-económica de la población. De hecho, la accesibilidad a los servicios de salud es un factor tan importante que determina en parte su utilización: en los casos en que el viaje duraba más de dos horas su uso era prácticamente nulo. No sólo los amplios trayectos de­sanimaban a las personas a la hora de asistir al centro, sino también la espera prolongada allí, el poco tiempo que les dedicaba el médico y la baja calidad del servicio (esto se explicará con mayor detalle en el párrafo "re­lación médico-paciente").

Accesibilidad económica. Las personas que quieren hacer uso de un servicio de salud a veces tienen que afrontar barreras de tipo económico.37 La encuesta a los hogares no permite determinar con exactitud los gastos ocasiona­dos por la visita al centro de salud. Durante la entrevista no se podía incitar al entrevistado a relatar con detalle todos los gastos y además no se le debían recordar. Los datos recogidos por los mismos pacientes durante su estancia en el centro parecen ser más exactos, aunque hasta ese momento no han adquirido en la farmacia las medicinas prescritas.

En la encuesta a los usuarios observamos que aproxi­madamente el 50 por ciento de los pacientes había gas­tado entre 1 000 y 1 500 pesos en medicamentos en el tiempo de la encuesta (200 pesos mexicanos equivalían
más o menos a un dólar). Para casi el 33 por ciento de los consultados la visita al servicio de salud se convierte en
un problema insalvable debido a la imposibilidad de encontrar alguien que cuide a los hijos; esto se debe tener en cuenta a la hora de organizar clubes de madres o programas específicos para ellas. Nuestros datos no per­miten elaborar las diferencias urbano-rurales.

Aceptación y atracción. Un factor importante para la utilización de las unidades de salud es que los servicios sean aceptables y atractivos para el paciente. los indica­dores de aceptación que usamos son los siguientes:

a) Tiempo de espera frente al tiempo pasado con el médico (distribución del tiempo).

El tiempo pasado con el médico constituyó un 7-11 por ciento del total empleado en viajar y esperar para ser atendido en la unidad de salud. Las diferencias entre las zonas urbano-marginales y las áreas rurales eran inesperadamente pequeñas debido al hecho de que el personal de salud en las pequeñas unidades espera hasta que cierto número de pacientes haya llegado (figura 7).



Algunos datos comparativos se encuentran en el cuadro III.



b) Relación y comunicación médico-paciente.

A lo largo de la investigación se nos permitió asistir a 752 consultas médicas. Observamos que algunos médicos establecían una buena comunicación con los pacientes, con sólo unas palabras y en poco tiempo; otros, a pesar de sostener largas conversaciones, no lo conseguían. Por lo tanto, un tiempo prolongado empleado por el médico no indica necesariamente que se haya establecido una relación satisfactoria para ambas partes.

Observamos que la cuarta parte de los pacientes no era totalmente comprendida por el médico. Por otro lado, la misma proporción de los pacientes no entendía las instrucciones que recibía. La falta de comprensión era más frecuente en las áreas rurales que en las zonas urbano-marginales. A un tercio de los pacientes el médico no le había dado ningún consejo de salud; simplemente le había recetado algún medicamento (de uno a dos generalmente) y a más del 50 por ciento no se le explicó ni los efectos secundarios que se podrían producir con dichos medicamentos.

c) Razones alegadas por las personas para no asistir a los servicios de salud.

Las personas con alguna enfermedad que no habían acudido a 106 servicios de salud dieron razones como: "falta de dinero", "falta de médico", "el centro de salud está demasiado lejos". Sin embargo, la causa más frecuente para la no asistencia a los servicios era que la enfermedad no fue percibida como grave (figura 8).



d) Satisfacción del paciente con los servicios de salud.

Aproximadamente la mitad de los entrevistados en la encuesta a los hogares estaba satisfecha con las servi­cios de salud existentes. El 10 por ciento no estaba de acuerdo con las tiempos de espera tan prolongados; otro 10 por ciento protestaba por la falta de amabilidad del personal de salud. Además, un 10 por ciento de Monterrey y un 11 por ciento del resto del estado se quejaban de la organización que consideraban insufi­ciente y de las dificultades a las que se enfrentan, sobre todo en las áreas rurales, para conseguir la medicina recetada.

En general, los entrevistados de las zonas urbano-marginales de Monterrey estaban más satisfechos con los servicios de salud que en las áreas rurales del resto del estado.

Se puede afirmar que los "factores de servicios de salud" tales como acceso geográfico y económico, tiempo de espera, relación humana y calidad técnica, influyen en la población a la hora de decidir si acuden o no a los servicios de salud en caso de enfermedad. Ellos explican también las diferencias observadas entre las zonas urbano-marginales de Monterrey y las áreas rurales del resto del estado. Factores tales como edad, sexo, variables de enfermedad crónica o aguda, juegan un papel secundario en la decisión, exceptuando los casos de enfermedades graves.

PROGRAMAS DE ATENCIÓN PRENATAL E INFANTIL

Programa de atención prenatal


Los niveles de aceptación del programa entre mujeres
eran bastante altos: casi un 75 por ciento de las madres en
trevistadas había tenido una revisión prenatal antes del sexto mes de embarazo. Sin embargo, un 63 por ciento de las mujeres de las zonas urbano-marginales de Monterrey y 80 por ciento de las áreas rurales habían acudido menos de tres veces al médico durante todo el embarazo.

Existe correlación directa entre los niveles de educa­ción y la participación en los programas; así, las de menor escolaridad, que con frecuencia pertenecían al grupo de alto riesgo, asistían menos a los programas de control prenatal (figura 9).20,28,29 Por supuesto otros factores inter­vienen también para explicar este comportamiento, como por ejemplo la cobertura del seguro y la accesibilidad del servicio. Por eso, la escolaridad de la madre es un factor de riesgo no causal.

Parto en el hogar y en el hospital


La figura 10 muestra que la mayoría de las mujeres de las zonas urbano-marginales acudían al hospital en el mo­mento del parto; eran raros los casos de las que perma­necían en casa. En Monterrey casi el 100 por ciento de las aseguradas daban a luz en un hospital del IMSS.



En las áreas rurales sólo el 52 por ciento de los partos tenía lugar en instituciones de salud; las restantes en el hogar. En áreas rurales las parteras todavía juegan un papel importante; se les llama en la mayoría de los casos de las que se quedan en casa para el parto.


Cesáreas

En las zonas urbano-marginales de Monterrey el 25 por ciento de los niños nacen por cesárea. La cifra es de 16 por ciento para el resto del estado y un 12 por ciento en áreas rurales. Parece paradójico que la cesárea se prac­ticó con mayor frecuencia a mujeres con factores de protección; es decir, variables que están generalmente asociadas con menor morbilidad y mortalidad maternas, tales como alto nivel de educación, seguro social, asistencia al
programa de control prenatal y la cercanía a los centros de salud.

Otros trabajos han demostrado que existen otros fac­tores aparte de los propiamente médicos para que se practique una cesárea,5,13,30 por ejemplo el deseo de los médicos jóvenes de perfeccionar su habilidad de operar, factores económicos (cuando se cobra por la cesárea aumenta su frecuencia) y seguridad en el parto percibida por el médico.

Mortalidad de niños


Todas las preguntas sobre mortalidad de los niños se hicieron a madres menores de 50 años. Se preguntó la edad del niño al morir, la causa de la muerte y la fecha de nacimiento del primer hijo y del último. En este trabajo presentamos sólo los datos generales.

La mortalidad de los niños (menores de 15 años), era más alta en las áreas rurales que en las zonas urbano-marginales de la capital. La proporción de mujeres que habían perdido más de un niño era de 9 por ciento en las zonas urbano-marginales de Monterrey, parecido a otras áreas urbanas, y 20 por ciento en áreas rurales.


Alrededor de un 75 por ciento de todos los niños muer­
tos registrados en las diferentes áreas de estudio (n= 489 niños fallecidos) habían muerto durante el primer año de vida, y en muchos casos (45%) incluso durante los primeros días. Las diferencias entre zonas urbano-marginales y áreas rurales fueron insignificantes.


Causas de la muerte


Como se preveía, la respuesta más frecuente fue causa desconocida, seguida por infecciones respiratorias agudas y diarreas, y luego por problemas durante y después del parto (no hubo diferencias significativas entre las zonas urbano-marginales y las áreas rurales).


Enfermedades infantiles graves


Las infecciones respiratorias graves encabezan la lista dada por las madres de los problemas de salud padeci­dos por los niños. Tras ellas se sitúan las enfermedades infecciosas contra las cuales los niños no fueron in­munizados (sarampión, tos ferina, paperas). Las diarreas cierran la lista.


Al preguntar a las madres el remedio que utilizarían con sus hijos en caso de diarrea, la mayoría (35%) respondió que usaría medicamentos, 26 por ciento recurriría a las plantas medicinales y a una dieta especial; el 22 por ciento afirmaba que consultaría a un médico y apenas un 14 por ciento daría mucho liquido al niño. Los porcentajes en Monterrey y en el resto del estado eran bastante parecidos; únicamente en las áreas rurales la proporción de madres que utilizaban plantas medicinales era mucho mayor.

Estado nutricional


Los entrevistadores midieron la circunferencia del brazo de todos los niños de edades comprendidas entre uno y cinco años. A pesar de que este método no es muy preciso, puede dar una idea general sobre el estado nutricional de la población. Se encontraron sólo unos pocos casos de desnutrición severa. No existían diferencias significati­vas entre áreas rurales y urbano-marginales.


Lactancia materna


La
proporción de mujeres que había dado el pecho a los niños algunos meses     era de 78 por ciento en las zonas urbano-marginales de Monterrey y casi 90 por ciento en las áreas rurales (p<0.01). La duración media de lactancia era de 4.7 meses en Monterrey urbano-marginal y 7.6 meses en áreas rurales. Si se compara con otras regiones de México o con otros países de Latinoamérica, las áreas urbanas de Nuevo León tienen un porcentaje más bajo de mujeres que alimentan a sus hijos, aunque sea sólo por un corto periodo de tiempo.33 El número de mujeres que nunca había dado el pecho a sus hijos era más alto entre las analfabetas, principalmente trabajadoras sin califica­ción, y entre aquéllas cuya educación escolar era superior a los 10 años. En este último caso se debía probablemente a la "actitud moderna" entre mujeres en una sociedad donde los valores cambian rápidamente.


Control de crecimiento


Aproximadamente la mitad de las madres consultadas afirmaba haber llevado a sus hijos a los centros de salud para el control de crecimiento, aunque la mayoría sólo acudió cuando el niño estaba enfermo. Esto fue corrobo­rado por la encuesta a los usuarios, en la que se recoge que el control de crecimiento se llevó a cabo cuando se lle­vaba a los niños a los centros por problemas de salud. La ficha de las vacunas se podía comprobar muy pocas veces,
ya que por regla general las madres olvidaban llevarlas (nuestros datos no permiten en este caso la comparación entre zonas urbano-marginales y áreas rurales).

Discusión

En las poblaciones de nuestro estudio distinguimos las zonas urbano-marginales de Monterrey, ciudades, pue­blos y áreas rurales en el resto del estado de Nuevo León. El cuadro IV compara las resultados más importantes en forma semi-cuantitativa. Las características de las tres áreas urbanas —Monterrey, ciudades y pueblos— son parecidas, aunque los pueblos presentan algunos rasgos particulares: mayor percepción de síntomas (especial­mente en casos de resfriado común y dolores de cabeza), mayor uso de medicamentos. Sin embargo, la diferencia más obvia surge entre áreas urbanas y rurales.


Al cuantificar las diferencias entre las zonas urbano-marginales de Monterrey y áreas rurales calculamos "índices de exceso", los que expresan cuántas veces mayor era la probabilidad de encontrar una característica en las zonas urbano-marginales de Monterrey que en las áreas rurales del estado (cuadro V).




Al cuantificar las diferencias entre áreas rurales y zonas urbano-marginales de Monterrey, obtuvimos los "índices de exceso" que se muestran en el cuadro VI.




Riesgo es la probabilidad de morir, enfermar o sufrir un daño de la salud. Factor de riesgo es una caracterís­tica asociada a una mayor probabilidad de que este da­ño a la salud se presente. Existen factores de riesgo cau­sales y no causales; los primeros muestran una asociación estadística al incremento del riesgo y los segundos están directamente relacionados con el proceso patógeno.36


En nuestro estudio mostramos que es un factor de riesgo vivir en áreas rurales en comparación con las zonas urbano-marginales. Este factor de riesgo tiene diferentes componentes: condiciones ambientales que favorecen directamente la propagación de ciertas enfermedades infecciosas como la diarrea (factor de riesgo causal) y condiciones de vida (por ejemplo, bajo ingreso, baja es­colaridad, accesibilidad reducida a los servicios de salud) que están indirectamente asociadas con ciertos daños a la salud (factores de riesgo no causales).

La lactancia materna prolongada y la menor proba­bilidad de dar a luz a través de una cesárea fueron los únicos factores de protección que encontramos en las áreas rurales.

Comparamos las áreas rurales con las zonas marginales de Monterrey (y no con los estratos medios y altos de la ciudad). Eso explica por qué los riesgos relativos presentados en los cuadros V y VI eran gene­ralmente moderados (hasta 2.5) y sólo algunos elevados (mayor que 2.5).34 Sin embargo, nuestros datos confirman para el norte de México lo que encontramos también en Argentina, Perú y Bolivia:35 las zonas urbano-marginales de las ciudades grandes ofrecen menores riesgos de sufrir un daño de la salud que las áreas rurales.

Nuestros resultados no permiten aportar datos exactos
sobre la importancia relativa de cada factor en el marco complejo de las variables explicativas que influyen en el pobre estado de salud de las poblaciones rurales frente a las áreas urbano-marginales.29 Por lo tanto, no podemos medir las necesidades de salud, relativamente escasas, de las masas de población que viven en áreas urbano-margi­nales frente a las abundantes necesidades de la escasa población rural. Sin embargo, podemos afirmar que las áreas rurales de Nuevo León necesitan una asistencia especial. Así, por ejemplo, creemos que el programa recientemente modificado del proyecto de seguros de salud rural (IMSS-COPLAMAR) debería ser ampliado.


En conclusión, pensamos que el interés actual dirigido
hacia la atención primaria de salud urbana no debería actuar en perjuicio de las crecientes necesidades de las áreas rurales.


AGRADECIMIENTOS


Agradecemos al doctor Rogelio Cervantes, colaborador en el diseño y durante la primera fase del proyecto; a los doctores María Elena Pérez y Mario Díaz, colaboradores durante el trabajo de campo, y al licenciado Servando Flores, colaborador en la elaboración de la muestra y el análisis estadístico de los datos.


Sin el apoyo decisivo de los servicios de salud (SSA, IMSS, ISSSTE, DIF
y otros) y la excelente colaboración de parte de la población, este trabajo no hubiera sido posible. La Comunidad Europea (TSD-053-D) financió gran parte de este proyecto.

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