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Artículos Originales


ASILOS DE ANCIANOS EN EL ESTADO DE NUEVO LEÓN
 

Salud Pública Méx 1991; Vol. 33(1):56-63

Indice

Autores

RICARDO SALINAS MARTÍNEZ, M.I., M.G.(1) JOSÉ PILAR BANDA ARÉVALO, M.C.(1)

(1) Hospital Universitario "Dr. José E. González", Universidad Autonoma de Nuevo León.

Resumen

Se practicó una encuesta de servicio en nueve asilos del estado de Nuevo León, utilizando un instrumento dirigido a calificar las siguientes áreas: servicio médico, de enfermería, de nutrición, psicológica, de actividades, expedientes, reglamentos internos e instalaciones. Se presentan los hallazgos en forma detallada y se discuten los mismos. Se recomienda la creación de asilos de enseñanza.

Palabras clave: hogares de ancianos, geriatría, educación.

Abstract

A service survey was conducted in nine nursing homes in the state of Nuevo León, using an instrument designed to qualify the following areas: medical service, nursing, nutrition, psychological service, activities, chart review, internal regulations and premises. The findings are presented in detail and discussed. The creation of teaching nursing homes is recommended.

Key words: homes for the elderly, geriatry, education.



Solicitud de sobretiros: Dr. Ricardo Salinas Martínez. Departamento de Medicina Interna. Hospital Universitario. Av. Madero y Gonzalitos, CP 64460. Monterrey, Nuevo León, México.

Introducción

ES BIEN CONOCIDO el hecho de que las personas de 65 años en adelante constituyen el grupo de población con mayores necesidades médico-asistenciales. Dentro de este, mismo grupo encontramos al paciente internado en asilo de ancianos, quien muestra estas necesidades en forma acentuada. En muchos casos llegar a vivir a una de estas instituciones por su propia incapacidad para sobrevivir independientemente y/o la ausencia de un apoyo familiar sólido, provoca en el paciente asilado un alto riesgo para desarrollar complicaciones en su salud emocional o física. Es necesario contar con instituciones adecuadas para el cuidado de estos pacientes y con personal altamente capacitado para el manejo óptimo de los mismos.

El funcionamiento de los asilos en nuestra comunidad no era conocido en forma objetiva, sólo había impresiones subjetivas y anecdóticas, positivas o negativas, que no alcanzaban a reflejar la verdadera situación del paciente asilado. Y aunque existe una norma técnica para casas hogar para ancianos que concede ciertas capacidades de supervisión a los programas del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) se desconocía realmente el cumplimiento de la misma por parte de los asilos o albergues. En vista de esto propusimos al programa DIF Nuevo León la realización de esta encuesta, con el fin de conocer más a fondo la realidad de las casas hogar para ancianos en dicho Estado; se llevó a cabo durante los meses de noviembre de 1989 a junio de 1990.

Material y Métodos

Se creó un instrumento para la encuesta que cuenta con seis áreas: servicio de enfermería, médico, de nutrición, actividades, reglamentos internos (protocolos de manejo, expedientes) y, por último, características de las instalaciones (apéndice I). Se formó un grupo de trabajo encabezado por el doctor Ricardo Salinas Martínez, médico internista y geriatra, y compuesto por el Jefe de Servicios Médicos del programa DIF Nuevo León, doctor Rubén Gómez Adame, una trabajadora social y un psicólogo por visita. De los 11 asilos registrados en el programa DIF se visitaron nueve; los no obervados adujeron razones administrativas para impedirla visita. El número total de pacientes revisados fue de trescientos noventa y nueve.

Resultados

Se presentan por áreas como fue descrito arriba:

SERVICIOS DE ENFERMERÍA

Solamente seis de los asilos visitados tienen tres turnos de enfermería; el personal está compuesto por técnicas en enfermería en el mejor de los casos y por no profesionales en el peor. La distribución es como aparece en el cuadro I. De acuerdo a estos números y considerando sólo los 289 pacientes atendidos en estas seis instituciones se encuentra una relación pacientes-enfermeras de 12.5 y 41.2 para personal no adiestrado en turno matutino; 20.6 para enfermería en el vespertino; 36.1 para enfermería y 289 para personal no adiestrado en turno nocturno. En el cuadro II se presenta la relación pacientes-enfermeras para cada una de las instituciones visitadas.





Cabe mencionar que dos asilos no tienen personal de enfermería en turno nocturno. Los otros tres reportan tener, el primero solamente personal de aseo en la mañana y dos a cuatro religiosas para las necesidades que puedan presentarse en las 24 horas; el segundo, dos estudiantes de enfermería para cada turno de 12 horas, más personal de aseo no especificado; el tercero, una persona sin entrenamiento formal durante el turno matutino. El número de pacientes para cada una de estas instituciones es 20, 54 y 25 respectivamente.

A continuación se investigó sobre el número de instituciones que poseían personal con un grupo de conocimientos especiales considerados importantes para el manejo de pacientes ancianos. Los resultados aparecen en el cuadro III y toman en cuenta al personal con conocimientos especiales o adiestrado. Se aprecia en el mismo un bajo número de instituciones con capacidad para realizar reanimación cardiopulmonar (RCP), maniobra de Heimlich, evaluación de cambios en el estado de conciencia, estado mental y funcional. Sólo una institución cumple con el punto de realización de cursos periódicos de la especialidad, estipulado por la norma técnica para casas hogar para ancianos del programa DIF.



Por otro lado, los conocimientos básicos de enfermería parecen estar medianamente cubiertos, como puede observarse en las áreas de asistencia en casos de crisis convulsivas, inicio de intravenosas, primeros auxilios, asistencia en heridas y quemaduras, toma de signos vitales.


SERVICIO MEDICO

En esta parte de la encuesta se encontró atención médica muy diversa: dos instituciones cuentan con médicos particulares, que acuden a visitar a los internos por razón necesaria a cualquier hora; sólo una de ellas admite que las visitas se realicen regularmente cada mes aunque no sean requeridas por la misma institución. Siete asilos tienen uno o varios médicos contratados por la institución para trabajo por horas, cuatro de ellos también contratan servicio médico de urgencias; los médicos en su mayoría son generales, algunos de ellos con amplia experiencia, y hay sólo un internista; ninguno con entrenamiento formal en geriatría.

Una institución lleva a más del 50 por ciento de sus pacientes a consultas regulares a servicios privados; dos lo hacen a servicios de seguridad social. Tres asilos llevan a los pacientes directamente a un servicio privado de urgencias y siete a servicios de seguridad social.

La mortalidad total en los nueve asilos fue de 42 pacientes en 1989; el año anterior había sido de 49. Sólo tres altas voluntarias se registraron en 1989, cuatro pacientes abandonaron el asilo por solución social de sus problemas y uno fue forzado a abandonar la institución por incumplimiento del reglamento.

En cuanto al área de medicamentos, las nueve instituciones informaron administrar medicamentos orales e intramusculares; sólo ocho administran medicamentos intravenosos o tópicos. En siete asilos el personal que lleva a cabo esta tarea es de enfermería (técnicas, con excepción de un caso); además, cinco del total de las instituciones autorizan a otro tipo de personal para administrar medicamentos. Sólo cinco instituciones mantienen control sobre su almacén de medicamentos. Ningún asilo lleva un registro de alergias aunque cuatro de ellos dicen reportarlas de algún modo. Unicamente dos instituciones revisan las indicaciones médicas cada mes. En seis casos los medicamentos provienen de organizaciones de beneficencia; a cinco asilos las instituciones de seguridad social envían sus medicamentos a cierto número de pacientes yen cuatro más los adquieren en forma particular.

El número total y porcentaje de pacientes que recibieron un medicamento fue de 37 y 24 por ciento; dos medicamentos, 37 y 24 por ciento; tres o más, 80 y 51.9 (cuadro IV). La información disponible cubrió sólo 154 casos. En cuanto a inmunizaciones, ninguna institución proporciona vacunaciones para neumococo o influenza y sólo una institución reportó haber vacunado contra tétanos.



NUTRICIÓN

Se encontró que las nueve instituciones preparan sus propios alimentos; la condición de las cocinas se observó excelente en dos instituciones; buena en cinco y regular en dos. Dos asilos han usado nutricionistas, pero en ninguno ha habido seguimiento. Sólo dos instituciones pesan a sus pacientes regularmente cada mes. Una institución tiene personal de cocina con tarjeta de salud.

ACTIVIDADES Y PSICOLOGÍA


Cuatro instituciones tienen personal encargado del área de actividades; sin embargo, no existe registro o documentación al respecto.

Tres instituciones cuentan con un psicólogo contratado; en ninguno de los casos hay un expediente formal.

REGLAMENTOS INTERNOS

En el área de reglamentos internos se interrogó a los administradores o responsables sobre las diferentes políticas que los asilos pueden tener en cuanto a horarios y limitación de actividades, así como autonomía personal que ocurre en este tipo de instituciones (cuadro V). Siete instituciones sirven las comidas en horarios establecidos y no se dan alimentos a ninguna otra hora. Sólo dos asilos cumplen con un horario estricto para retirarse a la cama y únicamente cuatro determinan un horario para visitas. Cuatro asilos permiten al paciente seleccionar su ropa diariamente; cinco de ellos lo restringen para salir a la calle, de visita o ambos.


Por último, dos asilos poseen una estructura orgánica y manual de funcionamiento, mientras los demás trabajan sin una clara definición de funciones.

Se investigó si los asilos poseían protocolos de manejo por escrito. Sólo uno de ellos cumplía con este requisito en un área de las mencionadas. En cuanto a la existencia de documentación médica clínica, se encontró que en sólo seis casas hogar se tienen historias clínicas completas, tres de ellas cuentan también con notas actualizadas de médicos y enfermeras. Tres asilos cuentan con diagnósticos completos, evaluaciones del estado mental y sólo uno evaluación del estado funcional (cuadro VI).



INSTALACIONES

Las instalaciones fueron revisadas y en primera instancia se encontró que el número de pacientes por cuarto varía de uno a diez. La iluminación y ventilación de cuartos, comedores, áreas de estar y baños es adecuada en general; también se apreció que sólo cuatro instituciones poseen barras de apoyo en los cuartos y tres las tienen en los baños. Sólo una institución tenía piso antiderrapante (cuadro VII).


Discusión

El objetivo de esta investigación es informar sobre el estado de los asilos o casas hogar para ancianos en Nuevo León. Una segunda intención es identificar problemas y proponer soluciones desde la perspectiva del especialista en medicina del anciano (geriatra); procedemos ahora a discutir los hallazgos con estas metas en mente.

Los autores desean expresar su profunda admiración y respeto a todas las gentes que laboran en estas instituciones, verdaderos gerontófilos de vocación: administradores, médicos, enfermeras, religiosas, todos dignos de gran reconocimiento.

Acerca de los resultados, lo primero a notar es la negativa, por razones administrativas, de dos instituciones para ser visitadas, ambos asilos con reconocido valor y prestigio en nuestra comunidad. Tenemos conocimiento también de la existencia de tres asilos más que no están registrados en DIF Nuevo León.

Como todos sabemos, existe un fenómeno demográfico por el que actualmente resulta un mayor número de ancianos, aun en un país joven como el nuestro. Este fenómeno, acompañado del problema de las enfermedades crónicas y los cambios en la familia nuclear, hará aumentar la necesidad por estos servicios.1 Es responsabilidad de todos determinar claramente qué tipo de servicios debe ofrecerse y prestarse en estas instalaciones y legislar al respecto. De inmediato deberán coordinarse esfuerzos para proporcionar servicios escalonados, institucionales y comunitarios que cubran un mayor número de ancianos. Invitamos a la sociedad en general a participar en este proyecto.

El cuidado de ancianos en asilos —o casas hogar, de reposo, residencias geriátricas— debe acarrear un compromiso con la comunidad y el Estado; debemos establecer definiciones claras y prevenir los problemas.2

Se aprecia la carga de trabajo en el personal de enfermería; relaciones que van de 12.5 a 36.1 pacientes por enfermera. Como veremos a continuación, más de la mitad de los pacientes reciben tres o más medicamentos; si a esto le añadimos otras funciones que las enfermeras cubren en los asilos: transporte, curaciones e inclusive aseo de pacientes, vemos que es una carga importante de trabajo. Este hallazgo se acompañó de frecuentes comentarios de parte del mismo personal, en relación con el gran esfuerzo que debían realizar para atender a los ancianos. Desafortunadamente, precisar la extensión de este déficit en equipo humano es imposible, no existe registro de las necesidades reales de los pacientes. En ningún asilo se llevan a cabo valoraciones funcionales.

Sólo una evaluación o asesoría geriátrica practicada a cada paciente podrá determinar estas necesidades y dar pautas para una solución.3

En cuanto a los conocimientos especiales de enfermería, notamos un buen nivel de conocimientos básicos (intravenosas, primeros auxilios, heridas, quemaduras y toma de signos vitales). Un aspecto negativo es el desconocimiento casi total en las áreas de reanimación cardiopulmonar, maniobra de Heimlich y en las áreas de conocimientos especializados en geriatría, evaluaciones del estado mental y funcional. Estos dos últimos déficits son de vital importancia por la incidencia de problemas mentales en el anciano4-6 y la necesidad de medir las actividades cotidianas en el paciente para intervenir y prevenir deterioro y sufrimiento innecesario.7 El último punto, la asistencia a cursos periódicos, es un requisito de la norma técnica para casas hogar para ancianos del programa DIF; es triste, pero este punto fue acatado sólo por una institución; sin embargo, carecía de registro alguno de tal hecho.

La falta de conocimientos especiales para el manejo del paciente anciano acarrea un número de dificultades, a saber: una inadecuada comunicación entre los miembros del personal que permita un conocimiento global del paciente y/o pacientes atendidos; una incapacidad completa para precisar cambios de condición médica o funcional de los mismos; y la imposibilidad de establecer metas de manejo en los pacientes asilados. Estas áreas son las más susceptibles de mejoría con la implementación de cursos periódicos, impartidos por especialistas a los miembros del personal de estos asilos.

El servicio médico en las instituciones visitadas es otorgado por un grupo de profesionales entusiastas y con gran voluntad; sin embargo, cabe señalar que su intervención no ha provocado cambios en las condiciones antes mencionadas. Es probable que se deba a que los médicos no son entrenados en forma alguna (ni en pre ni en posgrado) para el cuidado de este tipo de pacientes.8 Esta es una de las razones de la aparición de la especialidad médica en geriatría. Entre los problemas más serios encontramos la ausencia de una revisión mensual formal de los medicamentos que cada paciente recibe, así como la falta de un examen anual y la pobre o nula documentación encontrada en los expedientes clínicos, cuando existen; prácticamente seis instituciones carecían de ellos.

Estos puntos son básicos, ya que el cuidado crónico implica cambios, lo cual exige de nosotros vigilancia y preparación constantes.9,10

La mortalidad en los dos últimos años ha sido de 42 pacientes para 1989 y 49 para 1988; esto representa aproximadamente un 10 por ciento por año. Sólo siete pacientes abandonaron algún asilo en 1989. Este dato nos muestra la ausencia de programas geriátricos de asesoría y rehabilitación en el Estado, servicios que ayuden al anciano enfermo a recuperarse y volver a su hogar y sirvan de intermediarios entre el problema agudo, social o médico, y el retorno a la comunidad.11-13 En una "casa de reposo", se consideraba a todos los pacientes como terminales y no se les trasladaba al hospital, ni se intentaban tratamientos más completos pues el paciente, se suponía, debía fallecer pronto. La literatura indica que dos terceras partes de los pacientes asilados viven más de cuatro años,14 lo cual está muy lejos de ser algo terminal desde un punto de vista médico. En el caso de este asilo la documentación médica y de enfermería era nula; estos pacientes se volvían terminales, se dejaban morir por su condición social de abandono y no por una realidad médica.

Se invita a las instituciones de asilo y el resto de la comunidad a considerar estas opciones para los ancianos en nuestro Estado. Existe en realidad un gran vacío de servicios para este sector de la población y será sólo con la participación de todos que podremos resolverlo.

El área de aplicación de medicamentos muestra el problema de la administración de tratamientos por personal sin entrenamiento formal. Entregar este tipo de responsabilidad a gente no preparada constituye un verdadero riesgo; obtener al menos conocimientos básicos de enfermería y demostrar que se poseen, debe ser obligatorio para aquellos individuos que medican a estos pacientes.

Independientemente de esto, se aprecia la falta de un registro de alergias de cada paciente, así como de revisión periódica de medicamentos, ya comentada. Notable es también la diversidad del origen de los medicamentos que refleja el diferente carácter de cada institución, privadas y de beneficiencia.

El cuadro IV indica que más del 50 por ciento de los pacientes revisados toman tres o más medicamentos, lo cual contrasta con experiencias publicadas que hablan de un promedio de 1.3 medicamentos.15 La posibilidad de que exista un abuso de medicamentos y tranquilizantes mayores no recomendados, ya observada en otros lados,16 será investigada en un artículo futuro. Para finalizar y tal vez el hecho que requiera de nuestra mayor atención es la ausencia completa de indicaciones medicamentosas escritas; la información se obtuvo en sólo 154 casos, en otros 40 no se permitió su revisión, en el resto no existían.

Urgimos a las instituciones a establecer un registro de los medicamentos por paciente, en un afán de salvaguardar su bienestar.

El cuadro V muestra que en los asilos no hay programas de inmunización para influenza, neumococo y tétanos, reconocidos como necesarios en el anciano ya que a menudo son mortales en esta población.

El área de nutrición indica que todos los asilos preparan sus propios alimentos; sin embargo, el uso de profesionales del ramo es muy escaso; dos asilos refieren utilizar los servicios de nutriólogo en algún momento, sin seguimiento posterior.

La falta de peso mensual de los pacientes es de lo más inapropiado; esta sola medida ayudaría a detectar patología temprana en muchos casos.17-19 Por último, un requisito más de la norma técnica para casas hogar para ancianos del programa DIF no se cumple; sólo una institución tenía personal de cocina con tarjetón de salud.

Recomendamos la simple solución de estos problemas con la seguridad de que ello redundará en un beneficio real a los pacientes.

Cuatro asilos con personal dedicado exclusivamente a actividades cumplen con un área importantísima para el bienestar del paciente anciano. El servicio psicológico existe en sólo tres instituciones; este último constituye parte de la norma técnica del DIF y un grave déficit para aquellas casas hogar que carecen de él.

Los reglamentos internos constituyen un problema en los ancianos; aunque la vida en una comunidad cerrada parece implicar la necesidad de este tipo de disposiciones. En el caso de los asilos en nuestra comunidad sorprende el hecho de que mientras siete de ellos tienen horario estricto de comidas, sólo dos afirman tener un toque de queda, es decir, una hora obligatoria para retirarse a dormir.

Con frecuencia, en la mitad de los casos se restringen las salidas de los pacientes, así como el horario de visitas. Insistimos en que la existencia de estas limitaciones a la autonomía de los pacientes son muchas veces imposibles de evitar, sobre todo en el caso de pacientes con serios problemas de juicio o función. El hecho de que la mitad de los asilos eviten este tipo de problemas es encomiable.

En Monterrey, por información recopilada fuera del contexto de esta investigación, sabemos de la existencia de un asilo para ancianos demenciados que prohibe a los familiares de éstos visitarlos dentro de las instalaciones, la única forma que tienen para conocer el interior es por medio de una fotografía que les es mostrada al ingreso.

Una situación agregada es la falta de organigramas y manual de funciones en la mayor parte de los asilos, sólo dos de ellos cumplen con este serio requisito de la norma técnica antes mencionada, a pesar de que la solución a este problema es sencilla.

De especial interés para el servicio de geriatría y medicina interna del Hospital Universitario, son los protocolos de manejo que, como se aprecia en el cuadro VII, han recibido escasa o nula atención por parte de estos asilos. Existen abundantes referencias en la literatura médicogeriátrica que demuestran la utilidad de encontrarse preparados para cualquiera de estos problemas (caídas, infecciones, úlceras de decúbito, agitación e incontinencia) con programas de manejo establecidos con anterioridad, evitando así la improvisación y el error. Se recomienda la elaboración de estos protocolos en forma global para todos los asilos.20-22

La variedad del número de pacientes por cuarto mencionada bajo el rubro de instalaciones muestra la gran diversidad de instituciones en el Estado (de uno a 10 pacientes por cuarto en instituciones privadas, a los cuartos destinados a alojar a 10 personas en las instituciones de beneficencia). El ideal sería lograr asilar a todos los pacientes en cuartos individuales; muchos de estos cuartos comunales ni siquiera tienen las medidas recomendadas de área para cama de paciente de la Organización Mundial de la Salud. El diseño de este tipo de instituciones debe seguir ciertos parámetros y medidas, por desgracia muchos de los asilos han seguido un modelo arbitrario y desorganizado.

Por otro lado, las características de iluminación y ventilación de los mismos asilos se calificaron como buenas, el único problema registrado fue la ausencia de barras de apoyo en cuartos, en cinco instituciones yen los baños en seis.

Al concluir este informe ofrecemos una posible solución global a los múltiples problemas de atención detectados: la creación de asilos de enseñanza; la inclusión de estas instituciones a un programa educativo para profesionales de la salud en pre y posgrado ha mostrado ser, en numerosas ocasiones, la forma más eficaz de mejorar los servicios a los pacientes.23-25 Aparte, la oportunidad educativa trasciende al asilo y alcanza al anciano en la comunidad con la creación de profesionales capaces y preparados para su atención. Los asilos deben aprovecharse para enseñar a nuestros estudiantes del área de la salud los muy particulares y complejos problemas del anciano, preparándolos para un futuro en que la demografía vuelva al cuidado geriátrico un imperativo.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos al personal del programa DIF del estado de Nuevo León por su valiosa colaboración, en especial a la licenciada Esperanza Uribe de Alanís, Directora General, y al doctor Rubén Gómez Adame, Director de Programas Médicos.








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