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Artículos Originales


GÉNESIS Y ARTICULACIÓN DE LOS PRINCIPIOS RECTORES DE LA SALUD PÚBLICA DE MÉXICO

Salud Pública Méx 1990; Vol. 32(3):337-351

Indice

Autores

MIGUEL ANGEL GONZÁLEZ-BLOCK, D Sci. SOC. (1)

(1) Investigador. El Colegio de la Frontera Norte y Centro de investigaciones en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud Pública.

Resumen

Las políticas posrevolucionarias de salud pública en México, han estado orientadas por cambiantes percep­ciones del proceso de desarrollo, así como del papel que el Estado debe jugar respecto a la salud de grupos específicos. El artículo reconstruye cómo se originaron y legitimaron los valores de fondo que orientaron las políticas de la salud pública. El proceso de gestación es seguido a través de las pugnas entre distintos grupos e intereses en coyunturas claves de la historia de México. Se propone que para 1940 se habían legitimado plena­mente tres principios de vinculación entre los decisores de políticas y los beneficiarios: el técnico, el geopolítico y el corporativista.


Palabras clave: políticas de salud. Historia de la Salud Pública. México.

Abstract

Mexican postrevolutionary health policy has been ori­ented by changing views on the process of development and of the role that State should play towards the health of specific groups. The article reconstructs how deep-seated health policy values were originated and legiti­mated. The gestation process is followed through the contest between specific groups and interest in key con­junctures ofmexican history. The article proposes that for 1940 three linkage principles between policy makers and beneficiaries had been fully legitimated: the technical, the geopolitical and the corporativist.


Key words: health policy, history of public health, Mexico.


Solicitud de sobretiros: Dr. Miguel Angel González Block. El COLEF. Blvd. Abelardo L. Rodríguez No 21, Zona del Río. Tijuana. BC.

Introducción

El Estado MEXICANO posrevolucionario ha jugado un papel fundamental en el financiamiento y la prestación directa de servicios de salud, papel que forma parte de una creciente preocupación oficial por la salud a nivel mundial.1 No obstante, las políticas de salud en México han cambiado de manera periódica y sustancial en respuesta a diversas coyunturas económicas, así como en función de las diferentes orien­taciones dadas al desarrollo nacional. Al menos hasta la reforma sanitaria de 1982, las nuevas políticas siempre se habían implantado sin buscar una integración armónica entre las acciones del pasado y aquéllas proyectadas al futuro. Puede afirmarse que este proceder permitió cam­bios incrementales importantes, gracias a que los grupos e intereses que surgían como resultado de las acciones del pasado no se veían excluidos del apoyo estatal y por ende no buscaban activamente obstaculizar las nuevas inten­ciones.

La fórmula para la estabilidad política dentro del sector salud llevó a la coexistencia de principios organi­zacionales y heterogéneos, situación que no preocupó mientras las instituciones eran pequeñas y las coberturas precarias. Hoy en día el importante despliegue de recuros tanto en zonas urbanas como rurales hace que la hetero­geneidad produzca importantes traslapes de coberturas e incapacidad para coordinar esfuerzos, en ausencia del acceso universal a los servicios y de frente a nuevos retos para la salud.2,3 Los intentos de reformas sustanciales en pos de una nueva fórmula de estabilidad, no sólo enfren­tan el reto de la crisis económica, sino también aquél de la inflexibilidad que muestran los variados principios de organización para acomodarse a la nueva normatividad. El análisis del potencial de cambio de las actuales políti­cas del Sistema Nacional de Salud requiere entonces de una aproximación teórica que dé cuenta de la génesis y articulación de los principios de organización que lo constituyen.

La complejidad de los principios de organización del sector salud en México hace evidente la insuficiencia de los enfoques teóricos con los que hasta ahora se han analizado las políticas de salud en México como el producto de un Estado homogéneo, ya sea en su papel como garante del régimen capitalista,4 o bien como una élite conductora del desarrollo nacional.5 Al no com­prenderse la diferenciación y la recomposición histórica de los grupos que constituyen al Estado, resulta difícil explicar los cambios tan radicales que experimentaron las políticas de salud desde 1917. ¿Por qué el Estado Mexi­cano ensayó tan distintas aproximaciones institucionales a la prestación de servicios de salud? ¿Cómo fueron aglutinándose los distintos modelos dentro de un aparato estatal fragmentado a la vez que centralizado? ¿Cuáles fueron los proyectos originales por medio de los cuales se legitimó cada modelo?.

En este artículo se reconstruye el proceso de gestación y articulación de los principios rectores que han orientado las políticas nacionales de salud desde 1917. Se entiende por principio de organización una propuesta general y de orden político para la movilización y asignación de recur­sos públicos y privados, bajo fórmulas particulares de servicios orientados a satisfacer las necesidades de grupos específicos de la sociedad. Al analizar la gestación se privilegian aquellas experiencias donde se han propuesto, ensayado y discutido los nuevos principios de organi­zación, ganando legitimidad y viabilidad para orientar las políticas nacionales. Dicha gestación ocurrió en México entre 1917 y 1940, si bien las principales instituciones no se establecieron sobre estas bases hasta 1943.

Se reconoce la importancia de tres principios organi­zacionales en el desarrollo estatal de la salud en México: el técnico, el geopolítico y el corporativista. La medicina liberal ha sido sin duda también un modelo relevante por su fuerte desarrollo y cobertura. No obstante, el Estado Mexicano nunca ha jugado un papel importante para fomentar este modelo, a pesar de que han existido impor­tantes interrelaciones.1 Por ello no se aborda en este artículo la gestación de la medicina liberal, si bien ya se han analizado algunos aspectos de su articulación a las instituciones oficiales.

PRINCIPIOS DE ORGANIZACIÓN DE LA SALUD


El principio geopolítico de organización orienta la repre­sentación de intereses y la acción estatal sobre la funda­mentación que proveen las constituciones políticas y los preceptos legales que dan lugar al derecho de ciudadanía. La legitimidad de esta forma de representación se nutre de los valores de igualdad de derechos y obligaciones dentro de un territorio dado. Las relaciones entre la población y los decisores así como entre niveles de gobierno serán valoradas más como coordinación de voluntades que como sometimiento. La significación simbólica del prin­cipio geopolítico será aquella del nacionalismo o del regionalismo.

El desarrollo del capitalismo dependiente en América Latina puso en evidencia algunas de las limitaciones del principio geopolítico y el surgimiento de formas técnicas de organización basadas en la acción por medio de organismos paraestatales. En su génesis, dichos organis­mos sostienen propósitos eminentemente instrumentales, si bien tienden a constituirse como mediadores entre sus clientelas y el Estado, convirtiéndose así en agencias de representación de múltiples intereses. Este proceso signi­fica una forma de centralizar el poder en torno a las élites estatales y su proyecto de desarrollo, retirando recursos e intereses de la contienda geopolítica o corporativa.6

Los organismos paraestatales pueden implantar a nivel regional y local estrategias cuyo contenido y metas se definen ya no a partir del principio geopolítico de división de los poderes, sino en términos de un criterio técnico y específico basado en la racionalidad instrumental abs­tracta. Su principal valor será la libertad por parte de las élites estatales para formular las estrategias que alcancen máxima efectividad, ya sea técnica o política. El dominio técnico-burocrático será favorecido por una fuerte centra­lización y un bajo nivel de participación política y finan­ciera de parte de los niveles locales de población.

El principio de vinculación corporativista guarda espe­cial importancia para el contexto mexicano.7 Así como la base geopolítica define grupos residenciales y el principio técnico lleva a la definición de necesidades abstractas, el principio de organización basado en el corporativismo define a grupos ocupacionales y/o funcionales según su importancia dentro del proceso de acumulación. En México el corporativismo transformó las ligaduras clientelistas, verticales, inespecíficas y geopolíticas que habían esta­blecido las oligarquías con los grupos sociales, reteniendo los elementos autoritarios en torno a un sustrato funcional u ocupacional.

Bajo el principio corporativista, las políticas sociales del Estado tienden a fomentar y a proteger las prerrogati­vas de los grupos organizados centralmente y por el propio Estado. El corporativismo privilegia ya no el principio de ciudadanía ni la necesidad técnica como racionalidad para asignar recursos y beneficios, sino la pertenencia a un grupo ocupacional. Con ello se sustituye la legitimidad de la igualdad ante la ley que se desprende del principio geopolítico, y aquella de la racionalidad instrumental que se desprende del servicio técnico, para privilegiar el principio de fraternidad propia a las asocia­ciones profesionales.

En su génesis, los tres principios enfrentaron la pregunta ¿habrá de tener el Estado la responsabilidad directa por las condiciones de salud de la población, y habrá de proveer los servicios necesarios? Quienes contestaban afirmativamente la pregunta lo hacían por razones diver­sas y abogaban por diferentes grados de compromiso y tipos de intervenciones públicas.

GÉNESIS DEL PRINCIPIO TÉCNICO: 1917 A 1929

Las distintas facciones que compitieron para formular e implantar la política sanitaria a partir de la planificación carrancista no innovaron una ideología propia, sino que avanzaron argumentos fundamentados en las teorías positivistas. Quienes más simpatizaban con el viejo orden favorecían una influencia indirecta y no cohercitiva del estado en la salud, por medio de la asesoría científica de parte de médicos eminentes reunidos en el viejo Consejo Superior de Salubridad. Los más radicales favo­recían, por el contrario, una acción ejecutiva, fuerte y directa por parte del gobierno federal.

La Constitución de 1917 reflejó en sus variados y a veces contradictorios artículos, los compromisos a los que llegaron los salubristas que participaron en el debate. Los compromisos no sólo se dieron en el campo de la salud, sino también de muchas otras políticas, donde las facciones hubieron de negociar para evitar la continua­ción de la revolución y la posibilidad de una invasión extranjera.8 Por una parte se estableció el Consejo de Salubridad General como una clara continuación del Consejo Superior de Salubridad que rigió la salud pública liberal del porfiriato. Por otra parte, la Constitución estableció el Departamento de Salubridad como un nuevo órgano de acción directa del Ejecutivo.

El establecimiento de un grupo de académicos consti­tuidos como autoridades por medio de un "Consejo" fue una herencia de la historia política del siglo XIX. Por su medio, reconocidos médicos y hombres de ciencia pre­tendieron influir sobre la salud pública a través del ejercicio de la autoridad positivista protegida de las contiendas políticas que amenazaban el cumplimiento del dictum "orden y progreso". Esta protección se con­siguió por la forma descentralizada en que el consejo enfocaba su influencia. El ámbito "natural" donde habría de recaer la influencia era el gobierno local, considerado libre de corrupción política y atento a las necesidades de sus habitantes.

Las urbes tenía una posición privilegiada en la mirada del Consejo, ya que su nacimiento y carácter "innatural" eran considerados como especialmente peligrosos para la salud. Era en su torno que se escucharon la mayoría de los problemas de salud. En esta tónica, al celebrar el cente­nario de la independencia el Secretario del Consejo Superior de Salubridad, Eduardo Liceaga dijo que...

...Para nuestra fortuna, la poderosa nación que nos trajo la civilización europea, había puesto en manos de los ayuntamientos el cuidado de todo aquello que atañe más directamente a la conservación de la vida: había confiado este encargo a la autoridad que estaba más cerca del pueblo, al municipio, y le había dictado reglas que, bajo el nombre de orde­nanzas, aseguraban la provisión de agua potable... proveían la pureza y buena conservación de los alimentos y de las bebidas; regularizaban el ex­pendio de las vendimias... daban consejos para evitar las enfermedades transmisibles y preceptos para combatirlas cuando tomaban forma epidémica; atendían... la limpieza de las calles, y a la conduc­ción de las basuras.9

Las autoridades concejales buscaron implantar la más moderna medicina preventiva, basada en la concepción bacteriana de la enfermedad y en la acción responsable de los nuevos profesionales.10 Esta concepción permitió el enfoque sobre acciones técnicas y específicas que contrastaron con el control ambiental global que antaño orientaba el combate de las epidemias. La participación de profesionales en el diseño de estas nuevas medidas reforzaron el carácter científico de la autoridad sanitaria y por lo mismo se buscó la protección de Consejo como órgano descentralizado al margen de los cambios e inte­reses políticos.

Una situación similar se evidenció al tiempo en Mas­sachussets, entidad pionera de la salud pública en los Estados Unidos y pronto cuna también de la salud pública nacional. Allí, como concluye Rosenkrantz:11

"La inmunidad conferida por la vacuna de la viruela y por la antitoxina de la bacteria de la difteria fue acompañada al menos de una inmunidad parcial del Consejo Estatal de lo que se había considerado como interferencia ilegítima por parte de los intere­ses políticos. Lo que había comenzado como un intento por aislar y proteger el Consejo de la "politica sucia" terminó como una exención específica de la interferencia política".

Las fuerzas revolucionarias que buscaban establecer un Estado fuerte e interventor también aceptaron la mayor parte del contenido de las políticas de salud porfiristas, aunque veían la necesidad de su efectiva implantación. El ingeniero Alberto J. Pani formuló en 1916 una propuesta para ser debatida en el Congreso Constituyente, donde proponía un nuevo enfoque a la vieja política de salud.12 Después de aseverar con base en datos estadísticos que México "... es seguramente la ciudad más insalubre del mundo"13 se pronunció en contra de las políticas con­sejales por su falta de autoridad para implantar medidas tendientes a sanear el medio urbano. Pani propuso en­tonces la federalización de la salubridad con el fin de alcanzar "... La prosperidad y la verdadera autonomía nacionales" Apoyándose en palabras del doctor Rafael Norma, ex-Secretario del Consejo Superior de Salubri­dad, Pani13 dijo que:

... la federación de ciertos servicios sanitarios... es casi indeclinable: el Estado tiene derecho y debe de proteger a los confederados procurando la extin­ción y evitando la propagación de enfermedades epidémicas... reinantes en el territorio. La geo­grafía médica de las enfermedades infecciosas... proemio obligado de toda medida destinada a re­mover las causas étnicas, sociales, morales, materia­les, económicas, etc., etc., que determinan cierto número de enfermedades evitables y precipitan a las razas a su abatimiento físico e intelectual... no podrán llegar a ser ni siquiera desfloradas, si no se busca la manera de federalizar el servicio de salu­bridad pública.

Alberto Pani promovió ante el Constituyente la creación de una Secretaría de Salubridad modelada en la cubana, entonces considerada como la más avanzada en América Latina. La respuesta del consejo fue ambivalente, toda vez que estableció, como ya se dijo, un Departamento de Salubridad inferior a una Secretaría si bien ya con jurisdicción federal a la vez que legitimó el consejalismo al reinstituir el Consejo Superior. El Artículo 73 Consti­tucional, en su fracción XVI estableció las bases de ambas autoridades:

1o El Consejo de Salubridad General dependerá directamente del Presidente de la República sin intervención de ninguna Secretaría de Estado, y sus disposiciones serán obligatorias en el país.

2o En caso de epidemia de carácter grave, o peligro de invasión de enfermedades exóticas en el país, el Departamento de Salubridad tendrá la obligación de dictar inmediatamente las medidas preventivas indispensables, a reserva de ser después sanciona­das por el Presidente de la República.

3o La autoridad sanitaria será ejecutiva y sus dis­posiciones serán obedecidas por las autoridades administrativas del país.9

Quienes apoyaron una "dictadura sanitaria" de la fede­ración como respuesta a la amenaza de las enfermedades epidémicas consideraron que la autoridad central logró una adecuada nulificación de la capacidad legislativa de los estados. Así, en 1926 el Departamento de Salubridad afirmó que:

La Constitución ha hecho bien cuando dio faculta­des legislativas permanentes a la autoridad sani­taria suprema central y seguramente nadie se atreverá a discutirlo... no hay, no debe haber, ni sistemas políticos de gobierno que se opongan, ni discusiones o fórmulas legales que sean obstáculo para preser­var la salud pública. En resumen: los estados se encuentran privados de las principales facultades de soberanía en materia de salubridad, consti­tuyéndose por la Carta Política de 1917 la dictadura federal sanitaria.9

Sobre estas bases se consiguió un principio de autori­dad central, si bien fragmentado en su inicio por dos autoridades sanitarias a la vez que por la justificación -también constitucional- del desarrollo independiente de la seguridad social. En efecto, el Artículo 123 Consti­tucional prescribió la seguridad social como parte de la postura interventora del Estado, asignando su responsa­bilidad tanto al gobierno federal como a sus contrapartes estatales. No obstante, el debate que siguió y la no implantación de la seguridad social hasta 1943 dejan ver la incapacidad para implantar una política federal más directa.14

La ambigüedad sobre el problema de la seguridad social dio lugar a un debate estéril y prolongado sobre si el gobierno estatal o la federación habrían de ser los responsables de su implantación. El Congreso rechazó una moción que llamó a la federación a proveer seguridad social en 1921. El gobierno de Obregón se pronunció más tarde en favor de una propuesta de financiamiento tripar­tita a nivel estatal, plan que con su asesinato en 1928 quedó fuera de discusión. El presidente interino Portes Gil hizo una propuesta de modificación a la Constitución de 1929, en la que la seguridad social fue elevada al rango de derecho público y se confería al gobierno estatal la obligación de proveerlo. No obstante, los gobernadores rechazaron asumir esta responsabilidad.

El gasto en salud durante la primera década de la revolución demostró la contraposición entre una política liberal en su conjunto y el peso específico de las nuevas acciones del ejecutivo. A partir del régimen de Carranza y hasta 1929 se mantuvo el énfasis en el gasto administra­tivo propio al porfiriato, asignándose en promedio el 73.1 por ciento del gasto federal a este sector, mientras que la salud recibió sólo un 18.5 por ciento, y el sector social en su conjunto el 10 por ciento.12 No obstante, mientras que el producto interno bruto por habitante se movió muy poco e incluso tuvo bajas, en el mismo lapso el pre­supuesto federal en salud pública per capita se triplicó, mientras que en el ámbito educativo sólo se multiplicó por un factor de 1.3.


La conjunción de la acción consejalista con la ejecuti­
va, a pesar de sus conflictos internos, permitió al gobierno revolucionario responder a los problemas de salud más urgentes sobre la base de acciones técnicas y directas. Los principales problemas eran las enfermedades transmisi­bles urbanas -especialmente el tifo y la fiebre amarilla-, problemas que estaban estrechamente relacionados con la política internacional. Durante siglos la fiebre amarilla había sido una peste en las ciudades de Veracruz y Mérida;15.16 no obstante, con la industrialización y el incremento al comercio internacional el problema tomó una nueva dimensión, sobre todo en el principal puerto del país. En 1920, Veracruz experimentó un repentino brote de fiebre amarilla, causando la muerte de 125 personas después de más de una década de nula mortalidad reportada.15 Al mismo tiempo, la enfermedad estaba siendo objeto de una campaña internacional de erradicación emprendida por la Fundación Rockefeller, siendo la erra­dicación en México una pieza necesaria para el control efectivo del problema.

La presión internacional a la que se enfrentó Obregón en 1920 fue formidable. A más de la insistencia de la fundación privada para obtener la cooperación oficial para el control de la epidemia, Obregón enfrentó la presión directa por parte del gobierno norteamericano, quien condicionó su reconocimiento como sucesor de Carranza hasta que se asegurara que no implantaría las medidas expropiatorias señaladas en la Constitución de 1917.12 La coyuntura afectó la respuesta al problema de la fiebre amarilla, lo que se infiere por el hecho que después del repudio carrancista a toda colaboración americana Obregón se mostró desmedidamente colaborativo. En efecto, la resolución del problema de la fiebre amarilla beneficiaba a los intereses petroleros nortamericanos en el Golfo, sin que por ello se comprometiera abiertamente la soberanía del país. La política de salud permitió así defender las fronteras nacionales al momento en que se colaboraba para atacar un problema que no reconocía fronteras. Como dijera Obregón en su primer informe presidencial, esta colaboración se justifica porque:

... la lucha contra la fiebre amarilla en Veracruz y en los puertos de la costa del Golfo a través de una comisión especial integrada por médi­cos mexicanos y especialistas de la Fundación Rockefeller es una demostración del espíritu de cooperación internacional que se organiza cuando se trata de asuntos científicos que no reconocen fronteras.17

Obregón autorizó la formación de una comisión especial con el propósito de erradicar la fiebre amarilla del Golfo, comisión que si bien era mayoritariamente financiada por el gobierno federal, fue encabezada por un representante norteamericano de la Fundación Rockefeller.15 La comi­sión gozó de gran respaldo y prestigio, convirtiéndose rápidamente en la principal política sanitaria del país, veradera cuna intelectual y organización de la salud pública moderna. Hacia 1922 la Comisión promovió la creación de la Escuela de Salubridad, donde se formaron más tarde no sólo los encargados de la campaña en cuestión, sino también los especialistas que difundieron métodos modernos de salud pública a nivel nacional. La comisión se disolvió en 1923, habiendo establecido las bases del control epidemilógico nacional a la vez que se declaró la erradicación de la fiebre amarilla ur­bana.17


El presidente Plutarco Elías Calles (1925-1929) re­forzó la capacidad técnica del Departamento de Salubri­dad, estableciendo la Escuela de Salubridad por decreto presidencial como fuente exclusiva de los técnicos que el Departamento requería.9 Esta medida centralizó el poder sanitarista en torno a un grupo técnico, al que también se le dio facilidades para que se capacitara. Sobre estas bases técnicas Calles se dio a la tarea de consolidar la política ejecutiva iniciada por Obregón y que respondía princi­palmente a los intereses económicos internacionales.

El área del Golfo siguió siendo foco de atención, ya
que experimentó un enorme crecimiento asociado a la explotación petrolera y platanera. La ciudad de Veracruz más que triplicó su población entre 1921 y 1929,18 por lo que el gobierno se preocupó de nuevo por el problema de la fiebre amarilla, aun cuando no se reportó ningún caso de muerte por esta enfermedad.15 El gobierno de Calles implantó entonces una política de colaboración entre los gobiernos municipales, estatales y la federación, siguiendo el modelo de organización técnica y administración descen­tralizada que había sido tan exitoso bajo los auspicios de la Fundación Rockefeller a principios de los años 20.

La renovada política sanitaria llevó a la creación de cinco Unidades Sanitarias Cooperativas en igual número de puertos o ciudades del Golfo. Estas Unidades se dedicaron exclusivamente a la prevención de la fiebre amarilla, basándose para ello en un equipo técnico espe­cializado a la vez que en un apoyo geopolítico local. En efecto, el invitar al municipio a colaborar permitió el acceso obligatorio a todas las viviendas, que eran importantes focos de infección. A pesar de una aparente descentrali­zación, las Unidades se mantuvieron centralizadas técni­ca y financieramente con el fin de asegurar que cada nivel de gobierno aportara en la medida de las necesidades de un plan centralizado y orientado a la satisfacción de intereses internacionales técnicamente definidos. La descentralización política hacia el municipio tendió un puente por arriba de las autoridades estatales, mientras que la asesoría de la Fundación Rockefeller y la dirección técnica del proyecto por parte de un empleado federal aseguraron que los recursos también mayoritariamente federales se canalizaran a resolver problemas de salud particulares al municipio, aunque no prioritarias para el país desde un punto de vista estrictamente sanitario. En efecto, la fiebre amarilla no figuraba dentro de las diez primeras causas de muerte nacionales,17 mientras que problemas muy relacionados, como el paludismo, queda­ron sin atención por parte del gobierno federal.

En el caso de la Unidad del Puerto de Veracruz la federación contribuyó con el 72 por ciento de los gastos, mientras que el municipio dio 27 por ciento, dinero asignado al subprograma de recolección de basura. El gobierno estatal retuvo una contribución simbólica del uno por ciento, mientras que la Fundación Rockefeller, ahora sólo con un papel asesor, también contribuyó con el uno por ciento. Cabe resaltar que el aporte de la federa­ción sólo en la Unidad del Puerto de Veracruz significó el 2.8 por ciento del presupuesto del Departamento de Salubridad, lo que permitió que el programa distribuyera en su conjunto un gasto per capita 8.4 veces más alto de lo que recibía entonces el ciudadano promedio.

La política de salud en los años veinte logró amalga­mar las pugnas entre consejalismo y acción ejecutiva directa en torno al principio técnico de organización. La participación de la Fundación Rockefeller fue clave para imbuir un espíritu técnico y científico a la acción directa del Estado, rebasándose así tanto la animosidad de los consejalistas frente a la intervención estatal en asuntos técnicos, como las sospechas que tenían los políticos revolucionarios del valor de la ciencia positivista.

GÉNESIS DEL PRINCIPIO GEOPOLÍTICO:
1930 A 1934

 
El inicio de la depresión mundial en 1929 coincidió con la unificación de las diversas facciones que controlaban el poder político en torno a un partido político único, el PNR. Cabe sugerir que la depresión amenazó la viabilidad del pacto político, por lo que la política de salud puede inter­pretarse como la búsqueda de protección al poder cen­tralizado, por medio de la extensión de acciones federales de alto contenido social pero frente a la crisis económica con la colaboración financiera de los gobiernos estatales.

El presidente Ortiz Rubio (1931-1932) respondió a la crisis económica con una política de equilibrio pre­supuestal, que lo llevó a enfrentar severos conflictos. Fue por ello depuesto por el jefe máximo, Calles, quien instaló en la silla del poder a Abelardo Rodríguez (1933-1934) con una política formulada bajo la égida del altamente exitoso New Deal de Roosevelt.12 La mayor participación de los gobernadores ante el reto de la crisis quedó re­sumida en el discurso que Calles les dirigió en 1931:12

No debemos agitar, no debemos aumentar el desorden y la anarquía. El trabajo de los revolucionarios debe tender ahora hacia una época consmctriva. Ambiciones incontenibles son exitadas en el orden político que crean en ocasiones situaciones de desorden y anarquía. Esto es lo que debemos de corregir. Disciplinar las fuerzas de la revolución, unificarlas para que puedan apoyar al gobierno, eso es lo que debemos hacer hoy más que nunca para que puedan servir y apoyar al Estado. En los estados de la República debemos sinceramente de trabajar para acercarnos a la democracia verdadera, para que el voto sea respetado y se elijan al congreso a representantes verdaderos de la mayoría de la gente al igual que en las elecciones de gobemadores. Debemos de evitar el error de formar camarillas donde se suceden unos a los otros para mantener los mismos hombres en el poder.


Bajo esta óptica, Calles desconoció los orígenes de las experiencias del Golfo y las revaloró como experimentos exitosos dignos de ser implantados a nivel nacional.19 En efecto, Calles vio en la descentralización de las Unidades Sanitarias Cooperativas el modelo administrativo a seguir siendo que éste había sido muy secundario y tan sólo una forma de conseguir el apoyo local para el saneamiento y el acceso a las viviendas.19 El contenido técnico de las Unidades Sanitarias enfocadas a la erradicación de una sola enfermedad dejó de interesar buscándose una imagen nacionalista sobre la base de servicios orientados a una gama más amplia de necesidades.

Durante la depresión la salud adquirió también una nueva concepción dentro del pensamiento económico-político de la época, factor que contribuyó al relativo abandono del principio técnico de organización. La evo­lución de la salud pública más allá de las concepciones bacteriológicas que predominaron a principios de siglo llevó a dar mayor atención a la higiene y a la educación para la salud.11 La salud pasó también a ocupar un papel en la valoración del trabajador bajo la visión incipiente del capital humano. La crisis económica, se pensaba, seria superada en la medida en que el Estado se preocu­para por elevar la salud de sus trabajadores, viéndose esta política ya no como un mero gasto paliativo, sino como una inversión. Hacia 1930 las autoridades de salud en México eran partícipes ya de esta nueva visión:20

... Desde el punto de vista económico, el hombre es actualmente considerado como un valor social; por lo tanto, la vida humana debe ser considerada como capital... el dinero gastado en (atención a la salud) es el mejor negocio que puede hacer un país... es una colocación de capital que producirá mayores ganacias que si fuera colocado en cualquier otra área.


La inversión en capital humano era una salida racional a la crisis sólo en la medida en que eran pocas las posibilidades de inversiones directamente productivas. Con la crisis el Estado también se encontró en quiebra y buscó fuentes de ingreso alternativas, parte de las cuales habría de invertir como "capital humano".


Las bases que heredó el presidente Ortiz Rubio a su sucesor Abelardo Rodríguez fueron ciertamente pobres para hacer de la política de salud una inversión. Todo lo que había conseguido Ortiz Rubio fue la firma de tres convenios para instalar Unidades Sanitarias Cooperativas en las ciudades de Durango, Guerrero y Torreón. El Departamento de Salubridad había para entonces limita­do su acción a nivel nacional al envío de dos circulares por correo a las 2,323 municipalidades, donde se les exhortó a atender las necesidades de salud de sus poblaciones. Se pidió de manera sobradamente optimista que los presi­dentes municipales asignaran una porción mínima de sus presupuestos a implantar programas de prevención.

Paralelamente, los enclaves de descentralización en el Golfo cayeron en un fuerte desfinanciamiento, a la vez que se cuestionó su viabilidad como modelo para extender la política de salud a todo el país. Los técnicos descubrieron los altos costos per capita de acciones tan limitadas y denunciaron el fracaso en el sostenimiento de "la unidad técnica y administrativa" dentro de áreas de responsabilidad tan pequeñas y pobres como lo eran la vasta mayoría de las municipalidades. Se mencionaron también los conflictos de autoridad a que habían dado lugar los convenios entre los tres niveles de gobierno.9


Fue en este contexto que en 1933 se pidió a los salubristas que utilizaran su experiencia en las Unidades Sanitarias Cooperativas para diseñar un plan para ex­tender el modelo a nivel nacional.19 Lo que era atractivo del modelo era el cofinanciamiento, aunque esta vez se enfocó la atención en el nivel estatal, donde habrían de buscarse hasta la mitad de los recursos. Más que el apoyo en la realización de las actividades específicas, los gober­nadores habrían de tener el poder de implantar políticas de salud, por medio de un jefe estatal nombrado por ellos. La federación se asignó un papel coordinador técnico y financiero, muy en el espíritu federalista. Asumió así plenitud el principio geopolítico de organización.


La nueva aproximación geopolítica fue puesta aprueba
en el estado de Guanajuato, donde las autoridades esta­tales y federales fusionaron sus respectivos servicios sin acuerdo formal previo. El objetivo fue extender los servi­cios a todos los municipios, al utilizar más eficientemente los recursos disponibles.9 Bajo esta modalidad las muni­cipalidades se convertirían en los objetos de coordinación entre el Estado y la federación. La nueva política reiteró el ideal de unidad en las relaciones entre los distintos órdenes de gobierno, a través de que los niveles de gobierno fueran

... un solo grupo con relaciones armónicas de tra­bajo, economía en la administración, y efectividad en la atención, sin duplicidades funcionales o con­flictos jurisdiccionales.9


El concepto de "un solo grupo" fue traducido en la práctica por medio de convenios para la prestación unificada de servicios entre Estado y federación, bajo igual respon­sabilidad financiera y una sola administración dirigida por un funcionario, a la vez federal y estatal.

A pesar de su nulidad dentro del nuevo pacto, las municipalidades siguieron figurando como la unidad de análisis de la política sanitaria. Se buscó que cada una de ellas tuviera un mínimo de servicios, sin especificarse si se les veía sólo como unidades para la programación de servicios, o si pretendía retenerse alguna responsabilidad política y administrativa. Los salubristas seguían viendo en el municipio la unidad ideal dentro de la cual organizar los servicios, no sólo por el prestigio de los enclaves anteriores, sino también porque se pensaba que el mu­nicipio mexicano era de la misma esencia que el norteameri­cano, ámbito geopolítico donde se ganó el combate contra muchas enfermedades en el vecino país del norte.19

Más allá de las similitudes en el plano legal, los salubristas mexicanos veían diferencias entre los gobier­nos locales de los países vecinos. Los municipios mexi­canos no sólo contaban con recursos propios, sino que allí también se daban cita los curanderos, quienes eran con­siderados una amenaza para la salud pública. La solución propuesta fue que cada municipio tuviera idealmente un centro de higiene con un médico y una enfermera, coor­dinado por la federación y el Estado.19

Partiendo de los centros de higiene, la enfermera ganará la confianza de las madres que verán vivir a sus hijos, el inspector ayudará a reducir los mosqui­tos y los parásitos intestinales, a tener agua pura y excusados sanitarios, y el médico acabará con la vi­ruela y la rabia y reducirá la tifoidea, la difteria, la meningitis... Los pueblos de menor tamaño o des­provistos de servicios los irán reclamando porque ya los conocerán y porque en algunas ocasiones, frente a brotes epidémicos o endemias, habrán reci­bido beneficios directos de la oficina sanitaria más próxima.

Los problemas de la pobreza y la dispersión de la población habrían de ser resueltos con base en la coor­dinación de acciones entre municipalidades, que reteniendo los beneficios de la administración a nivel local, podrían beneficiarse de la coordinación estatal y nacional.19

... lo que es nacional es el tipo de coordinación... la adaptabilidad (del plan) consistirá en que una municipalidad rica podrá contribuir para contar con un buen laboratorio, dispensarios antivenéreos y antituberculosos, centros de higiene infantil y hasta un gabinete odontológico escolar, pero también una municipalidad pobre, agobiada por el paludismo y la oncocercosis, no quedará abandonada sino que recibirá la benéfica acción de la Federación y el Estado, por medio del centro de higiene más próximo, sostenido por los gobiernos respectivos.

La transición de un modelo más puramente local, como el estadounidense, al híbrido que se buscó fue difícil de conceptualizar en esta época, sin duda por el evidente peso que habría que darle al aporte técnico financiero federal y estatal. La coordinación centralista se justificó diciendo que:19

... estamos llegando a un tipo de organización basada en la coordinación de los servicios sanitarios que se aparta del establecimiento de un tipo coope­rativo puro.

La política de servicios coordinados resultó de la yuxtaposición de los dos modelos, el localista y el federa­lista, cada cual con sus valores asociados. El enfoque localista tenía una fuerte connotación técnica, consejal y apolítica, basándose para su desarrollo en los supuestos instintos del bien comunitario y de las fuerzas del merca­do. Al encarar la realidad del municipio mexicano se enfatiza el modelo ejecutivo, cuasi-dictatorial y fuerte­mente dependiente de la política nacional. El concepto "coordinación" fue entonces utilizado como término federalista que parecía satisfacer el ideal de que los municipios podrían, a fin de cuentas, sobresalir.

En la práctica, la coordinación de servicios se manejó como un franco dominio por el centro. Si bien los gober­nadores tenían la prerrogativa de elegir al Jefe de Servi­cios Coordinados, éste tenía que ser un médico salubrista, profesión que ya era dominada por el centro a través de la Escuela de Salubridad. Así las cosas, el nombramiento descentralizado se hizo simbólico, mientras que el finan­ciamiento estatal también decayó.

Los Servicios Coordinados fueron implantados du­rante los años del periodo de Abelardo Rodríguez en los nueve estados más poblados del país, donde residía el 43 por ciento de la población.9 Cabe enfatizar, no obstante, que los servicios daban atención médica primordialmente a la población urbana, que entonces era una menor parte. Este patrón de implantación habla del gran poder que tuvo la federación para llevar adelante su plan de legitimar al régimen entre los núcleos de población más sensible.

Los estados fueron Guanajuato, Jalisco, Morelos, Nuevo León, Oaxaca, Puebla, Sinaloa, Sonora y Veracruz.

El impulso que la federación dio a la política sanitaria bajo el nuevo principio geopolítico fue también evidente en el gasto per cápita. A pesar de que el producto interno bruto tocó fondo en 1932, el gobierno federal duplicó durante la depresión el porcentaje de gasto social, mien­tras que el gasto per capita en salud aumentó en promedio 29 por ciento al pasar el periodo anterior a la depresión a aquel de la crisis.

El buen recibimiento que tuvo la política coordinadora llevó a que se buscara su cabal implantación en el resto de la federación por medio del Plan Sexenal propuesto por el PNR para orientar las políticas durante el periodo 1934­-1940.9 El Plan proponía la consolidación de los Servicios Coordinados como columna vertebral de la política sani­taria, por lo que se propuso incrementar el presupuesto, de 3.4 por ciento del presupuesto federal, a 5.5 por ciento para 1939. También se llamó a una mayor participación por parte de los gobiernos estatales y municipales. Para legitimar lo que había sido una política estalecida verticalmente por el ejecutivo, el Congreso expidió en 1934 la Ley de Coordinación y Cooperación de Servicios Sanitarios de la República Mexicana.17

Durante la depresión también se intentaron programas selectivos y de comando exclusivamente central, con el propósito de luchar contra enfermedades como la tuber­culosis, la oncocercosis y otras enfermedades tropicales. Los técnicos detrás de estos programas continuaron el énfasis puramente consejalista de la política porfiriana, importando sus ideas principalmente de Francia, donde existían instituciones completamente dedicadas a una sola enfermedad y donde se aplicaba la tecnología más avanzada. Para establecer distancia con las medidas que para entonces se llevaban a cabo a través del Depar­tamento de Salubridad y los Servicios Coordinados, los médicos hablaban de sus estrategias como "medidas directas" o implantadas por medio de "órganos ideales", mientras que a las acciones implantadas bajo estrategias geopolíticas se les denominó "medidas indirectas". La combinación de "órganos ideales" y "medidas indirectas" llevaría al Departamento, según los teóricos del depurado tecnicismo, a su "actividad funcional completa y a fun­cionar de manera armónica funcional (SIC)".21

Otra fuente de fragmentación de la política en 1917 había reconocido los derechos de salud ocupacional de los trabajadores en el Artículo 123, y no en el 74 que prescribió la existencia del Departamento de Salubridad. Esto permitió al gobierno federal la formulación de políticas independientes y suficientemente flexibles como herramientas en la negociación y control del crecientemente importante sector obrero (V. Brachet Márquez. Comunicación personal). Con este fin, el Departamento de Salubridad creó en 1929 el Servicio de Previsión Social e Higiene Industrial. Con la federalización del código laboral en 1932 se creó adicionalmente un órgano dentro de la Secretaría del Trabajo encargado de las mismas funciones. Este traslape no sería resuelto hasta 1937, cuando el Departamento extinguió formalmente su responsabilidad en la materia, siguiendo las recomen­daciones de la Organización Internacional del Trabajo.9

No obstante, la Secretaría del Trabajo se desentendió de los asuntos en industrias no federalizadas, por lo que el Departamento volvió a ocuparse con muy poca efec­tividad en estos casos.

GÉNESIS DEL PRINCIPIO CORPORATIVISTA: 1934-1940

A pesar de la fuerte dinámica de la política sanitaria por medio de la conjunción de los principios geopolítico y técnico, el Estado Mexicano modificó radicalmente sus estrategias en el contexto de la movilización obrero-campesina realizada por el presidente Lázaro Cárdenas (1934-1940). El PIB sólo tuvo una recuperación del 13.3 por ciento durante este periodo, con lo que la riqueza nacional siguió siendo menor que en el periodo anterior a la crisis. No obstante, el gasto social pasó de 14.7 por ciento del presupuesto durante la depresión a 18.3 por ciento durante la etapa de movilización.


Durante la etapa de movilización cardenista el gasto federal en salud mostró una tendencia similar al gasto global, aunque con una tasa de crecimiento más pronun­ciada. Si con la depresión había comenzado a cerrarse la brecha entre los renglones de salud y educación, el cardenismo continuó dando mayor preferencia a los in­crementos al gasto en salud, promediándose durante el periodo un 4.9 por ciento del presupuesto. El gasto per capita se vio multiplicado por un factor de 2.4 mientras que el gasto en educación sólo se multiplicó por 1.4.

El presidente Lázaro Cárdenas gobernó pensando que el desarrollo económico sólo podría ocurrir mientras el Estado reconociera la lucha de clases y jugara un papel activo en la superación de los conflictos que dividían a los trabajadores. La democracia había entonces de entenderse menos en su acepción liberal e individualista y más como acción colectiva.

Los conservadores de México, enemigos del pro­grama social de la Revolución, quisieran en la política del gobierno la democracia que se practica en los estados capitalistas; es decir: libertad para sus intereses e imposición de su criterio; quisieran que se relegara a los trabajadores a una situación indi­vidualista, porque saben que la organización acabará con sus privilegios. Por eso le temen y le combaten; pero si los trabajadores usan inteligentemente su propia fuerza lograrán pronto una mejor distribución de la riqueza pública y privada.22

Con estas premisas puede sugerirse que Cárdenas vio en la política sanitaria una estrategia dirigida a fortalecer a los trabajadores en el camino hacia el desarrollo económico. Esta preocupación llevó a la maduración del principio corporativista de organización entonces comprendido por los salubristas bajo el principio de la "salud dinámica". Salud dinámica quería decir la legitimidad de canalizar recursos a grupos sociales con base en su importancia para el desarrollo económico nacional, superándose así las limitaciones que imponían el criterio pretendidamente apolítico del principio técnico, o el principio geopolítico, que si bien asumía ya un carácter político, su enfoque pluralista y residencial impedía apoyar legítimamente a grupos específicos.

La legitimación y puesta en práctica del principio corporativista se dio, interesantemente, no a partir de los programas o la legislación existentes de salud ocupacional, sino de la conjunción de experiencias en los propios Servicios Coordinados y en sucesos independientes en el estado de Michoacán. En 1943, antes de que Cárdenas subiera al poder, la Comisión Nacional de Irrigación solicitó al Departamento de Salubridad una Unidad Sani­taria Cooperativa que atendiera a los campesinos de Río Salado, quienes se habrían beneficiado de un ambicioso programa de irrigación y desarrollo rural.

La petición de Río Salado fue sui géneris ya que solicitaba apoyo a un grupo ocupacional formado por un programa federal cuyo ámbito de acción rebasaba las fronteras estatales de Nuevo León y Coahuila.9 Se hacía imposible actuar sobre las bases del principio geopolítico de acción hasta entonces vigente, siendo que las autori­dades de los respectivos estados estaban imposibilitadas para ofrecer un programa cooperativo de salud que reba­sara sus fronteras.

Las autoridades del Departamento de Salubridad reci­bieron con beneplácito la iniciativa de Río Salado, viendo que el huevo programa podría añadir los servicios de medicina curativa deseados por los campesinos a los servicios preventivos que ya se ofrecían bajo el modelo salubrista tradicional de las Unidades Cooperativas. En esta forma el Estado reconoció por primera vez un papel en el ámbito de la medicina curativa extra-hospitalaria, antes considerado como la provincia exclusiva de la medicina privada. Otra ventaja señalada por las autori­dades era la posibilidad de entregar los servicios al campesino y sus familiares de manera más directa y participativa, ya que ellos serían contribuyentes directos, en cooperación con las autoridades estatales y federales.

Otro desarrollo que impulsó al principio corporativista fue la organización de servicios médicos a través de la autogestión de los campesinos de Zacapu, Michoacán, quienes habían sido dotados de tierras bajo un sistema colectivo gracias a la reforma agraria. Los servicios médicos siguieron el mismo patrón colectivista, fuerte­mente orientado a las necesidades de producción bus­cando el apoyo directo de las autoridades sanitarias.23

El principio corporativista de la salud pública fue también impulsado por una nueva orientación de los profesionales de la medicina. El cardenista Bloque Nacional de Médicos Revolucionarios organizó el primer Con­greso de Higiene Rural en Morelia, Michoacán, en 1935, bajo los auspicios del Departamento de Salubridad. Allí se propuso la creación de la primera oficina dentro del Departamento que se dedicara a la salud de los campesi­nos ejidatarios. Esta propuesta llevó en el mismo año a un acuerdo entre el Departamento de Salubridad y la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México, por medio de la cual se aseguró para el campo un año de servicio social rural a todos los egresados. El Instituto Politécnico Nacional también implantó un nuevo programa de formación de médicos especializados en las necesidades de salud del campo mexicano.­

Con el impulso de la reforma agraria y del apoyo profesional pronto se organizaron de manera autogestio­naria servicios médicos ejidales cooperativos por todo el medio rural colectivizado. Los grupos campesinos empe­zaron a asediar al Departamento de Salubridad con todo tipo de demandas, rebasando el marco de los Servicios Coordinados. Las autoridades técnicas del Departamento de Salubridad pronto se preocuparon del surgimiento de un sistema "desordenado" de salud, fuera de cualquier programa o ley oficial.23 Más preocupante les era el hecho de que, de pronto, los campesinos empezaron a reclamar gran cantidad de recursos, compitiendo entonces con los Servicios Coordinados, a la vez privando a los grupos urbanos de los servicios con los que se les había privile­giado. Ante la resistencia de las autoridades, los campesinos comenzaron a protestar, argumentando que los Servicios Coordinados se limitaban a las poblaciones urbanas y que ellos ameritaban sus propios servicios.

El conflicto entre campesinos y autoridades llevó finalmente a la creación de la Oficina de Medicina Social e Higiene Rural, que asumió la responsabilidad de más de 36 servicios que ya para entonces existían de manera semiautónoma, si bien absorbían un 5 por ciento del presupuesto departamental.24 Con su reconocimiento oficial pasaron a absorber el 8.2 por ciento del prespuesto, lo que repercutió en un decremento de 13 por ciento de gasto al gasto per cápita canalizado por medio de los Servicios Coordinados. Los 36 servicios atendían a 5 153 familias campesinas con un total de 25 775 individuos22 en 13 estados, dos territorios y el Distrito Federal.17 El pro­grama canalizó entonces a este grupo un gasto per cápita 36 veces superior al asignado al ciudadano promedio por medio del principio geopolítico. Como observó N. Whetten25 "el 1.3 por ciento de los ejidatarios se benefició de 45 por ciento de los fondos invertidos en servicios médicos".

Entre 1937 y 1940, a pesar de que la Oficina de Medicina Social obtuvo rango de Dirección, su porción del presupuesto bajó a 4.6 por ciento, aun cuando el gasto per capita global del Departamento de Salubridad se duplicó y las unidades de servicio se triplicaron, llegando a 104.

El Departamento de Salubridad nunca ejerció un control directo sobre las finanzas de los servicios ejidales, fun­ción que fue ejercida por el Banco de Crédito Ejidal que refaccionaba a los campesinos. La Oficina de Medicina Social limitó la mayor parte de sus obligaciones al pago de personal y no programó ni supervisó los servicios. Conforme se institucionalizó la reforma agraria cardenis­ta el Banco de Crédito Ejidal pasó a dominar la vida de los ejidos, al hacerse cargo de las decisiones críticas del ciclo económico. Su relación con los campesinos era paterna­lista en el mejor de los casos, represiva en otras ocasiones. Como observó Hewitt de Alcántara26 en uno de los ejidos más prósperos de Sonora.

Con la reforma agraria, estos hombres se convirtie­ron de un día para otro en copropietarios de granjas modernas de varios miles de hectáreas cada una... (ellos) estaban completamente familiarizados del trabajo a realizarse, pero no tenían experiencia alguna con la administración, mucho menos con los problemas especiales de la administración cooperativa; y un programa especial de ayuda gubernamental se hizo entonces necesario para establecer los nuevos ejidos y para mantenerlos trabajando. Este programa fue confiado al recientemente creado Banco Nacional de Crédito Ejidal, que aplicó todo su crédito en las nuevas empresas y cuyo personal ejercía autoridad final sobre las decisiones de cuándo, cómo y qué plantar en los campos de las cooperativas. La palabra del inspector de campo era final, y podría sólo ser desobedecida bajo riesgo de perder el crédito que era la línea de vida de los ejidos.

Los campesinos tenían representación formal ante el banco; sin embargo, si en cuestiones agrícolas tenían poco que decir, menos es de esperarse en cuestiones financieras, y menos aún en el ámbito cuasi sagrado de la medicina moderna. Mientras que al principio la medicina moderna les había parecido una necesidad, con el cre­ciente control pronto cambiaron de actitudes. En la mente de los campesinos el médico era alguien que "nada más se sentaba en su silla rodante sin hacer nada".27

Los servicios médicos ejidales pasaron a ser controlados casi totalmente por el banco, quien aportó las contribu­ciones anuales de los campesinos a crédito,23 excluyendo de los servicios médicos a quienes quedaron fuera de los créditos bancarios.9 Los servicios ejidales pasaron a ser una herramienta de la política económica impulsada por la banca ejidal descentralizada, más preocupada por cum­plir sus estrechos objetivos crediticios y recuperar el dinero, que por la salud como parte del desarrollo integral del campesinado.24,28

El control de gasto en salud de parte del banco tuvo dos consecuencias importantes: por un lado los campesinos pagaron cada vez más los costos de su atención, relegando al Departamento de Salubridad. Por otra parte, el criterio de justicia distributiva con el que el Banco manejó el crédito implicó la restricción de los servicios médicos a los aportantes, excluyéndose a los cada vez más numero­sos jornaleros.29 El Banco Ejidal promovió también un sistema de justicia distributiva en la planificación de los servicios médicos que promovía la inequidad entre los ejidatarios. En las regiones más prósperas los campesinos pagaban por los servicios médicos hasta dos veces más que en las zonas más pobres, recibiendo a cambio más servicios curativos. Se señaló que en las zonas más pobres la alta mortalidad justificaba un mayor énfasis en la medicina preventiva mientras que los campesinos próspe­ros requerían más medicina curativa.23 Esta lógica escongruente con una política bancaria tendiente a asegura el pago de los créditos más cuantiosos, brindando tambiét más y mejor atención curativa.

¿Cómo afectó el auge del principio corporativo de la salud a los principios geopolítico y técnico? Ciertamente las responsabilidades de los gobernadores por la salud de su población se vio atenuada conforme los campesino: eran atendidos directamente por la banca descentralizada y el Departamento de Salubridad. Esta centralización se vio acompañada de una disminución del poder de lo: gobernadores en el ámbito del PNR, donde los principalu actores pasaron a ser las corporaciones nacionalmente organizadas.30 No obstante, los gobiernos estatales continuaron aportando en promedio un 40 por ciento del presupuesto de los Servicios Coordinados.9

El corporativismo también reorientó las acciones técni­cas, ahora más dirigidas al bienestar campesino que a la población urbana. Se estableció por vez primera la Campaña Nacional para la Erradicación del Paludismo, implan­tando, "medidas directas" tendientes al abatimiento del problema que siginificaba la tercera causa de muerte a nivel nacional y un problema de primera magnitud en el medio rural. El programa incluso estableció una fuente propia de financiamiento por medio de un timbre postal.


Mucho se ha discutido sobre el por qué Cárdenas no implantó la seguridad social, aún cuando preparó su legislación en tres ocasiones. Se ha dicho que la no decisión se debió a la oposición que encontró a su política económica hacia fines del sexenio, a la vez que se preocupó por consolidar lo realizado anteriormente. No obstante, sí confirió servicios de salud y prestaciones de seguridad social a los obreros que pasaron a ser la colum­na vertebral de su política económica: los ferrocarrileros y los petroleros.31 Estas concesiones reflejan el tipo de políticas selectivas también seguidas en materia de salud con los campesinos colectivizados.

ARTICULACIÓN DE LOS PRINCIPIOS DE ORGANIZACIÓN

Para establecer las características y circunstancias de la gestación de los principios de organización se enfocó el análisis en la autonomía relativa que guardan estos prin­cipios. No obstante, el interés teórico por identificar estos principios radica en la posibilidad de comprender su articulación conflictiva y jeraquizante dentro de un complejo sistema sociopolítico.

El principio técnico de organización de la salud cobró relevancia en México a partir de 1917, a raíz de las
necesidades percibidas por la élite federal y los intereses internacionales que buscaban subsidiar la producción económica. Desde entonces el principio técnico mostró una fuerte interrelación con el territorial, toda vez que la acumulación se dio en enclaves geográficamente circuns­critos. A pesar de su combinación, el principio técnico fue el que dominó y justificó que se definieran y atacaran dentro de un ámbito geográfico determinado sólo aque­llos factores socioeconómicos y ecológicos que la teoría epidemiológica señalaba como responsables de proble­mas muy selectos de salud.

Conforme se formaron médicos y sanitaristas en la capital y se estableció un clima de rápido crecimiento hacia los años 40, las acciones sanitarias organizadas bajo el principio técnico fueron ampliamente socorridas para subsidiar el proceso de acumulación. La técnica también influyó sobre la satisfacción de las necesidades individua­les de salud, al difundirse en el medio urbano el modelo de medicina hospitalaria altamente tecnificado. Este modelo se originó en la medicina privada y liberal de los países desarrollados, si bien en México fue adoptada como la medicina de un Estado que hizo de la modernización su ideología.32

El principio corporativista tuvo sus inicios en el medio rural como parte del impulso a la organización ejidal colectiva que Cárdenas estableció en el segundo lustro de los años 30. El Estado señaló a estos campesinos como objeto de políticas de apoyo a la salud, rompiendo con la tradición territorial. Cabe enfatizar que si bien el Estado jugó un papel detonante, en sus inicios los campesinos promovieron las acciones de salud y aportaron los recur­sos desde las bases. El corporativismo tuvo su génesis en el terreno sanitario bajo una modalidad descentralizada e integrada. Con la preocupación federal de dirigir la vida económica de los ejidos, la banca ejidal promovió la centralización del poder en la asignación de recursos y la definición de necesidades de salud, mientras que las autoridades federales intentaron homologar los programas a nivel nacional. La centralización en ambos casos se hizo en aras del principio técnico. Cabe plantear entonces que el rasgo centralista del corporativismo estatal fue hecho posible por la penetración del principio técnico.

A más de subsidiar la acumulación, el principio técni­co se aprovechó para la coorporación de intereses políticos a la esfera del Estado en combinación con el principio corporativista. Esto sucedió al crearse la seguridad social, anteponiendo una maquinaria técnico-burocrática a los intereses sociales de las masas movilizadas por el carde­nismo. Para los dirigentes de las masas campesinas, la seguridad social representó una promesa de cobertura integral conforme avanzara la "modernización". La lenta incorporación de los campesinos -bajo "esquemas modificados"- se justificó con base en razones fiscales y actuariales de financiamiento propias de la esfera técnica.

El aparato técnico-corporativista no articuló a todos los grupos movilizados, como tampoco retiró las acciones sanitarias a quienes quedaron fuera de las prioridades estatales. Cabe hablar de un proceso de desestructuración técnica de la representación de los intereses sanitarios campesinos. Esto sucedió cuando los múltiples progra­mas verticales que se crearon compitieron por los escasos recursos de las instancias que ofrecían programas integra­les de salud y que estaban vinculados políticamente con las asociaciones campesinas. Además, los programas selectivos y verticales quedaron fuera de la influencia de la política campesina, aplicando acciones abstraídas de la organización social. El medio rural -que no necesaria­mente los campesinos- recibió crecientemente atención sanitaria dirigida a liberar a la fuerza laboral y a los recursos naturales de las diferentes endemias que impe­dían su explotación.

Las políticas implantadas bajo el principio técnico consiguieron distintos grados de autonomía y aislamiento del contexto institucional más amplio. Este fenómeno favoreció su permanencia y poder dentro de la esfera estatal, sobre todo cuando lograban fuentes de finan­ciamiento ajenas a la hacienda pública, como los fondos internacionales o las recaudaciones directas sobre nómi­nas en el sector industrial. A pesar de su arraigo, los programas verticales no estuvieron exentos de fuertes críticas y retos a su persistencia, atacándose su elitismo, inequidad e incapacidad para aprovechar la creciente infraestructura federal. Las instancias delegadas o semi-delegadas lograron siempre negociar soluciones favo­rables a las exigencias de recursos que se les formularon. Los recursos que les fueron redistribuidos nunca salieron de la órbita de su control, lo que les permitió sacar ventajas y protegerse de futuros reclamos. La retención del control administrativo sobre los flujos de recursos ola prestación de servicios fuera de los objetivos primarios permitió reducir gradualmente los aportes -siempre bajo la justificación de "preservar el balance financiero".

Cabe avanzar la hipótesis de que las bases políticas de la seguridad social en México se forjaron, primero, con el desarrollo del principio técnico en los años veinte y, después, con las experiencias nacidas del cardenismo y su producto, el corporativismo estatal. Habiéndose esta­blecido esta poderosa herramienta de centralización y cooptación de las fuerzas populares, los actores estatales se dieron a la tarea de aplicarla en los años cuarenta a los nuevos grupos prioritarios dentro del ámbito industrial. Bajo esta combinación, el Estado fue capaz de orientar, controlar y subsidiar el desarrollo económico, manteniendo así una alta tasa de ganancia con un bajo nivel de partici­pación y remuneración por parte de las bases obreras.

CONCLUSIONES

Los Servicios Coordinados nacieron a principios de los años treinta como la columna vertebral de una salubridad nacionalista. Conforme el corporativismo y la técnica cobraron preeminencia, esta autoridad territorial fue vista a través del prisma corporativista, adjudicándosele una responsabilidad meramente asistencial sobre las cate­gorías residuales que no lograban ingresar a la seguridad social. Esta transformación debe ser reconocida ahora que se busca reforzar las responsabilidades de la Secre­taría de Salud y sus contrapartes estatales. El reto es reconocer los distintos orígenes de la responsabilidad sectorial y territorial que ahora tiene la Secretaría, para buscar aquellos elementos comunes y complementarios que permitan una autoridad nacional capaz de brindar mayor equidad y salud.

La necesidad de reconocer el distinto origen de la autoridad sanitaria actual y de discutir públicamente fórmulas de conciliación parecería ser fundamental para superar los escollos de la modernización. En efecto, la reforma sanitaria impulsada por Miguel de la Madrid encontró fuertes obstáculos en su implantación, al grado que la Secretaría de Salud no consiguió normar del todo el presupuesto federal de la salud, mientras que la descen­tralización se vio interrumpida. Cabe sugerir que estas limitaciones se relacionan con las fuerzas tendientes a la reproducción de la articulación jerarquizante y conflic­tiva de los principios de organización de la salud.

El principio corporativista ha seguido fortaleciéndose a través de la seguridad social, con un mayor control sobre la prestación directa de los servicios de salud y un ligero aumento relativo en la población asegurada. El IMSS defendió arduamente su papel de contratista de servicios a población abierta a través de la solidaridad social, a pesar de los intentos por terminar con esta relación durante la administración de Miguel de la Madrid. Cabe preguntarse si con este fortalecimiento del corporativis­mo se está logrando también la eficiencia interna y el impacto sobre la productividad demandados por la polí­tica modernizadora de Salinas de Gortari.

El principio territorial también se vio fuertemente apoyado con la descentralización de los servicios a pobla­ción abierta durante la administración pasada, cuando se logró incrementar la responsabilidad de las autoridades estatales por la salud." Si bien se buscó la coordinación sectorial, el centralismo de la seguridad social limitó esta posibilidad. El principio técnico es quizás el único que, sin dejar de ser vigente, ha perdido relevancia al "horizontalizarse" los programas selectivos. No obstante, el enfoque sigue estando presente a través de la fuerte orientación centralista propia a la seguridad social.

Referencias

1. Frenk J. Donabedian A. State intervention in medical care: types, trends and variables. Health Policy and Planning, vol. 2,1987:17-31.
2. González Block MA. El traslape de la demanda en el Sistema Nacional de Salud en México: limitaciones en la integración sectorial. Salud Publica Méx 1988;30:808­815.
3. González Block MA. Costo del SIDA en el futuro próxi­mo: necesidades y realidades para los servicios de salud. Salud Publica Mex 1988;30:597-612.
4. López Acuña D. La salud desigual en México. México, Siglo XXI, 1980 México a través de los informes presidenciales. Tomo 12.
5. Hernández Llamas H. Historia de la participación del Estado en las instituciones de atención médica en Mé­xico. 1935-1980. En F Ortiz Quezada (Ed) Vida y muerte del Mexicano, México, Folios, 1982.
6. Rondinelli DA, Cheema SG. Implementing decentraliza­tion policies: an introduction. In: SG Cheema & DA Rondinelli (Eds), Descentralization and development, policy implementation in developing countries, Beverly Hills Ca, Sage Publications, 1983.
7. Reyna JL. Control político, estabilidad y desarrollo en México. México, El Colegio de México, 1974.
8. Leal JF. The mexican state, 1915-1973. A historical interpretation. In : N Hamilton & T Harding (Eds) Modem Mexico, Beverly Hiils Ca, Sage Publications, 1986.
9. Alvarez Amézquita J, et al. Historia de la salubridad y de la asistencia en México. Torno II Historia de la salubri­dad, desde 1910 hasta 1960, México, SSA, 1960.
10. Rosen G. A history of public health, New York MD Publications, 1958.
11. Rosenkrantz B (1972). Public health and the State. Chang­ing views in Massachusetts. 1842-1936. Cambrige, Mass. Harvard University Press, p. 126.
12. Wilkie J. The Mexican revolution: federal expenditures and social change since 1910. Berkeley, University of California Press, 1967, p 164.
13. Pani AJ. La higiene en México. México, imprenta de J Ballescá, 1916, p 19.
14. Singer M. Growth, equality and the Mexican experience. Austin University of Texas Press, 1969.
15. Bustamante M. La fiebre amarilla en México y su origen en América. México, 1958.
16. Novo S. Breve historia y antología de la fiebre amarilla en México. México, Secretaría de Salubridad y Asisten­cia, 1964.
17. La salubridad general, México, Secretaría de Salubridad y Asistencia, 1976.
18. SPP-INAH. Esradísticas históricas en México. SPP, 1986.
19. Bustamante, ME. "La coordinación de los servicios sanitarios federales y locales como factor de progreso higiénico en México", En: H. Hernández Llamas, La at­ención médica rural en México 1930-1980, México, IMSS, 1984.
20. Boletín del Departamento de Salubridad. "Editorial", No 1, 1930.
21. Gea González M. La campaña antituberculosa en Mé­xico. Memoria, 1930. Citado en J Alvarez Amézquita, et al, op cit, 1960.
22. Córdova A. La política de masas del cardenismo. Mé­xico, Ediciones Era, 1974.
23. Alvarez Amézquita J, et al. Servicios médicos rurales cooperativos. En H Hernández Llaman (ed) La salud rural en México. México, IMSS, 1984.
24. Hernández Llamas H. Algunas consideraciones sobre la historia del campo mexicano. En : H Hernández Llamas (Ed) La salud rural en México, Op cit, 1984.
25. Whetten NL. Salud y mortalidad en el México rural. En: H Hernández Llamas (Ed) La salud rural en México, Op cit, 1984.
26. Hewitt de Alcántara C. (1976) Modernizing Mexican agriculture: socioeconomics implications of technologi­cal change 1940-1970. Genova, URISD, 1976.
27. Senior C. La revolución llega a La Laguna. (La democra­cia del reino del Algodón). En H Hernández Llamas (Ed), La salud rural en México, Op cit, 1984.
28. Anderson C. Bankers as revolutionaries In: W Glade & C Anderson, The political economy of Mexico. Madison Universityn of Wisconsin Press, 1963.
29. Restrepo I, Eckstein S. La agricultura colectiva en México. México, Fondo de Cultura Económica, 1975.
30. Needler MC. Politics and society in Mexico. Alburquer­que, University of Alburquerque Press, 1971.
31. Spalding R. State power and its limits. Corporatism in Mexico. Comp Pol, 14,139-161, 1981.
32. Frenk J, Hernández Llamas H, Alvarez Klein L. El mercado de trabajo médico. I Elementos teóricos y conceptuales. Gaceta médica de México, 1980;116:187­195.
33. González Block MA, Leyva R, Zapata O, Loewe R, Alagón J. Health services decentralization in Mexico: Formulation, implementation and results of policy. Health Policy and Planning. 1989;4:301-315.

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