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UNIDAD DE GARANTÍA DE CALIDAD. ESTRATEGIA PARA ASEGURAR NIVELES ÓPTIMOS EN LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

Salud Pública Méx 1990; Vol. 32(2):225-231

Indice

Autores


ENRIQUE RUELAS-BARAJAS, M.C., M.A.P., M.A.S.S.,(1) LUIS MIGUEL VIDAL-PINEDA, M.C., M.A.H.(2)

(1) Director Asociado de Programas para América Latina. Fundación W.K. Kellogg. Fundador de la Unidad de Garantía de Calidad.
(2) Coordinador General de la Unidad de Garantía de Calidad de la Atención Médica. Instituto Nacional de Salud Pública.

Resumen

La Unidad de Garantía de Calidad de la Atención Médica (UGC) es uno de los programas extramuros del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), que fue creada el 25 de mayo de 1989 por acuerdo de la Junta de Gobierno del INSP, para coordinar los esfuerzos del propio Instituto en el ramo, desarrollar el conocimiento en materia de garantía de calidad y fomentar suaplicación en los servicios de salud. La misión que tiene la UGC es fomentar una cultura por la calidad y concientizar al personal de salud sobre la contribución que tiene esta calidad en la prestación de un servicio, a fin de que éste participe en forma decidida, entusiasta y eficaz para el logro de los objetivos y metas institucionales. Las áreas sustantivas que desarrolla la UGC para lograr sus objetivos son cuatro: enseñanza, investigación, asesoría e información. Sus áreas metodológicas son la monitoría, la evaluación, el diseño, el desarrollo y el cambio organizacionales; por último, sus áreas de influencia son los tres niveles de atención médica. Su organización incluye un Consejo Directivo, un Comité Ejecutivo, una Coordinación General y cuatro programas que corresponden a las áreas sustantivas: enseñanza, investigación, asesoría e información. La universalización de la calidad a todas las funciones de los servicios de saludes una tarea prioritaria de la UGC para favorecer, de manera significativa, el progreso de los servicios de salud en México y, en la medida de lo posible, en Latinoamérica.

Palabras clave: garantía de calidad, calidad de la atención médica.

Abstract

The quality assurance unit of medical attention (UGC) is one of the outside programs of the National Institut of Public Health (INSP), which was created may 25 1989, as agreement of the government board (INSP) to coordinate the efforts of the same Institute on the field, developed the knowledge in quality assurance and to promote it's application at the health services. The task of the UGC is to promote a quality culture and to create consciousness on the health personnel, on the contribution that this quality has in the one service rendered, to make them participate in a determined, enthusiastic, and effective way for the success of the objetives and institutional goals. The areas which the UGC develops to obtain it's objetives are four: teaching, investigation, advising and information. The generality of the quality to all the functions of the health services is a priority task of UGC to favor, in a significative way, the progress of the health services in Mexico, and as possible, in Latinamerica.

Key words: quality assurance, quality in medical attention.

Solicitud de sobretiros: Dr. Enrique Ruelas B. Director Asociado de Programas para América Látina de la Fundación W. K. Kellog. Av. Contreras N° 156, 1er piso. Col. San Jerónimo Lídice, Del. Contreras, C.P. 10200 México, D.F.

Introducción

EL INSTITUTO NACIONAL de Salud Pública de México (INSP), por acuerdo de su Junta de Gobierno, creó el 25 de mayo de 1989 una Unidad dedicada a coordinar los esfuerzos que el INSP realiza sobre calidad de la atención, a desarrollar el conocimiento sobre alternativas para asegurar niveles óptimos en el desempeño cualitativo de los servicios de salud, y a fomentar su aplicación en la prestación de los mismos, tanto en el sector público como en el privado.

La ampliación de la cobertura y el incremento en la calidad de los servicios de atención a la salud son objetivos que, de satisfacerse, lograrán para los pacientes un mayor beneficio con un menor riesgo. Es pertinente que esta estrategia se desarrolle en todas las instituciones de atención a la salud, ya que son necesarias lineas de acción que aseguren que las condiciones bajo las cuales se proporcionan los servicios sean las más propicias a fin de otorgar la mejor atención con los recursos disponibles; es decir, su instrumentación y desarrollo van encaminados a abatir los costos y disminuir los riesgos en la prestación de los servicios.

Las necesidades de atención a la salud de la población podrán ser satisfechas en forma óptima cuando la calidad técnica y las relaciones interpersonales en los servicios sean acordes con su nivel de desarrollo, con un diseño y un desarrollo organizacional satisfactorio y con los valores socialmente establecidos. Todo ello, con el fin de detectar problemas oportunamente y propiciar un ambiente que favorezca un cambio en los trabajadores, así como la creación de una cultura organizacional dirigida a salvaguardar y promover la calidad.

Asimismo, cabe mencionar que la ventaja real para las instituciones de salud al desarrollar programas de garantía de calidad en los servicios, es que permite el ahorro de recursos al detectar problemas oportunamente, analizarlos objetivamente, proponer soluciones y dar seguimiento a las acciones propuestas al asignar responsabilidades, pero, sobre todo, al lograr un trabajo más eficiente para otorgar el mayor beneficio a los pacientes.

ANTECEDENTES

Los antecedentes de garantía de calidad de los servicios de salud se remontan a finales del siglo pasado, cuando se registran los primeros esfuerzos documentados para evaluar la calidad de la atención médica proporcionada durante la guerra de Crimea. Durante muchos años estos esfuerzos fueron dirigidos a desarrollar metodologías para evaluar la calidad más que a establecer mecanismos que aseguraran que los hallazgos de las evaluaciones realmente mejoraran los servicios proporcionados.

En los últimos diez años se han desarrollado estrategias que incluyen diferentes enfoques para evaluar la calidad y para distinguirla de lo que significa garantía de calidad.

En México fue en 1982 cuando la administración de ese periodo pronunció de manera explícita, a través de la Secretaría de Salud, la necesidad de mejorar la calidad de los servicios.

Desde la década de los sesentas el Instituto Mexicano del Seguro Social inició programas de evaluación, constituyéndose como la institución pionera en lo que se refiere a evaluación de calidad de la atención, principalmente a través de su sistema de auditorías.

En 1984, el Centro de Investigaciones en Salud Pública inició un esfuerzo para realizar investigación sobre calidad, dirigida en ese momento exclusivamente a la atención perinatal en México.

En 1985, el Instituto Nacional de Perinatología, con la asesoría del Centro de Investigaciones en Salud Pública, estableció lo que constituye la primera experiencia formal de un programa de garantía de calidad de la atención médica en este país.

En 1986, Freak y colaboradores1 publicaron un mode lo basado en una conceptuación innovadora sobre el universo de operación de la investigación en salud pública, cuyo marco conceptual se encuentra representado por tres áreas que confluyen en una matriz tridimensional que las representa; las áreas son: sustantivas, metodológicas y del conocimiento. Una de las áreas sustantivas claramente identificada en el modelo es la calidad de la atención como uno de los factores mediadores entre la utilización de los servicios y su capacidad para satisfacer las necesidades de salud.

Con la creación de este modelo se generó la oportunidad de constituir una línea de investigación que orientara sus esfuerzos a mejorar la calidad de la atención y a generar metodologías para lograrlo.

Los esfuerzos que en materia de calidad de la atención médica se generaron a partir de ese año, lograron consolidar una agenda de trabajo cuya incidencia logró abarcar los diferentes niveles de atención médica.

En 1987, la creación del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) marca una nueva era en el desarrollo de la investigación y de la educación superior en este campo, y representa la adopción de un impulso renovador en el estudio de la salud pública, motivado por el afán de conocimiento y la urgencia de responder a las necesidades de la población. Los estudios sobre calidad de la atención que ya se venían desarrollando mantienen continuidad y se incorporan nuevos proyectos. Asimismo, el INSP ha desarrollado múltiples esfuerzos en este ramo dentro de los capítulos de investigación, asesoría y enseñanza.

En el primer capítulo, investigación, se han desarrollado de 1984 a la fecha los siguientes temas: calidad de la atención perinatal, patrones de prescripción médica, métodos de monitoria de la calidad de la atención perinatal, mortalidad materna prevenible en la ciudad de México, y estructura de los centros de salud y su relación con variaciones en la utilización de servicios de contacto primario.

En el segundo, se encuentran en marcha diversas asesorías: con el Instituto Nacional de Perinatología en la ciudad de México, para establecer un programa de garantía de calidad; con instituciones colombianas, para contribuir al aseguramiento de la calidad de los servicios de urgencias; con el Ministerio de Salud de Cuba, con el fin de establecer programas de garantía de calidad en todas las unidades subordinadas al Viceministerio de Atención Médica y, por último, se solicitó a través del Banco Mundial asesoría para los hospitales públicos del Ministerio de Salud de Guatemala.

En el tercero, la enseñanza, la Escuela de Salud Pública de México al integrarse al INSP incluyó, de manera explícita, el tema de garantía de la calidad en varios de sus programas educativos. La Asociación Mexicana de Hospitales, en colaboración con el INSP, ha llevado a cabo cursos de garantía de calidad para directivos de hospitales resaltando que, durante el último curso, se incluyó un componente práctico a través del desarrollo de un taller que servirá de infraestructura para la elaboración de estrategias encaminadas a implantar programas para asegurar calidad en las instituciones que participan en este tipo de cursos.

Cabe destacar también, que el INSP obtuvo para México la sede del VII Simposio de la Sociedad Internacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica, que se llevará a cabo en 1992.

MARCO CONCEPTUAL

ASPECTOS BÁSICOS

El término garantía de calidad significa asegurar que las condiciones.bajo las cuales se proporciona atención médica -estructura y proceso- sean las más propicias para lograr que el paciente reciba el mayor beneficio al menor riesgo y costo, es decir, que reciba una atención de calidad.

El término ha sido definido por Donabedian como "aquellas actividades que periódica o continuamente se dirigen a revisar las condiciones bajo las cuales se proporciona atención médica monitorizada y sus resultados son seguidos, de tal manera que se identifiquen las deficiencias y se lleven a cabo las correcciones necesarias que conduzcan a un mejoramiento en la salud y el bienestar de los individuos";2 Ruelas y Frenk se han referido a ella como "un proceso sistemático que se dirige a cerrar la brecha entre el desempeño actual y los resultados esperados de la atención proporcionada de acuerdo con la frontera tecnológica de un sistema específico"3

Es indispensable mencionar que el término garantía está compuesto por cinco conceptos: monitoria, evaluación, diseño, desarrollo y cambio. No tiene valor el término garantía si no está compuesto al menos por los cuatro primeros.

Se puede afirmar que la garantía de calidad establece acciones correctivas en forma permanente o continua; sin embargo, para poder establecer dichas acciones correctivas se requiere conocer previamente el grado de desviación de los procesos o de los fenómenos con respecto a un estándar o con respecto a lo programado, lo cual se logra a través de la monitoría y la evaluación. El proceso de atención, al ser dinámico y variable, requiere de una medición periódica de los fenómenos o del desempeño de los procesos, es decir, requiere de la monitoría; sin embargo, para poder comparar el resultado que presenta la monitoría y emitir un juicio de valor se requiere de la evaluación. Es por ello que se puede afirmar que la monitoría es un paso pertinente y previo a la evaluación, y que ésta lo es de igual forma con respecto a la garantía.

Por otra parte, no sería posible identificar problemas y establecer acciones correctivas en forma oportuna sin una estructura apropiada complementada con un desarrollo organizacional acorde con las características de cada entidad. El primer concepto permite definir la responsabilidad, la autoridad y la información en una organización; el segundo, definido brevemente, podría considerarse como una estrategia educativa encaminada a optimizar los procesos de atención.

El cambio en los individuos y en las organizaciones es posible que se logre una vez desarrollados los conceptos antes mencionados, y es necesario para mantener y/o incrementar la calidad de la atención que se presta en las instituciones de salud.

De lo anterior, se desprende la necesidad de desarrollar un programa que enlace todos estos conceptos: el programa de Garantía de Calidad, cuyo origen en México como se mencionó anteriormente se remonta a 1985 en el Instituto Nacional de Perinatología. Un programa de este tipo, según proponemos, se define como el conjunto de acciones sistematizadas para identificar problemas oportunamente, analizarlos objetivamente, proponer soluciones y dar seguimiento a las acciones propuestas. Esta definición muestra claramente que el programa interrelaciona sus conceptos con el de garantía de calidad. No basta, pues, con evaluar si no existen los mecanismos diseñados para asegurar que los problemas identificados sean corregidos.

UNIVERSO DE ACCIÓN

Con el fin de establecer una matriz tridimensional que muestre el ámbito de operación de la Unidad de Garantía de Calidad, es indispensable integrar de manera coherente sus actividades sustantivas, metodológicas y unidades "blanco" o niveles de acción en las instituciones de salud.

La matriz que representa la Unidad de Garantía de Calidad (figura 1) muestra dentro de su universo de acción tres áreas: sustantivas, metodológicas y de influencia.




Areas sustantivas. Ruelas y Frenk3 hacen referencia a la importancia de la evolución que ha tenido la garantía de calidad en México, sobre todo en los últimos diez años: su definición ha sufrido múltiples cambios a fin de presentar claramente su significado y con ello diferenciarla de los conceptos de monitoria y evaluación; se han desarrollado algunos criterios y estándares en la estructura, el proceso y los resultados de la atención, y por último, el grado de descentralización y participación del personal se ha visto incrementado. Estos aspectos se constituyen como elementos rastreadores para identificar el grado de avance del concepto de garantía. Estos elementos rastreadores muestran que, de acuerdo con el estadio en el que se encuentra actualmente el aseguramiento de calidad en México, es necesario el desarrollo de estrategias para su implantación y operacionalización a través de una estructura formal que impulse su realización. Es por ello que, dentro del INSP, se inicia una experiencia formal en la que la calidad de la atención se refiere por medio de una Unidad que, en primer término, coordina los esfuerzos que se realizan en el ramo, dentro del Instituto; en segundo término, conjunta para su difusión la información y experiencias desarrolladas dentro y fuera del INSP, así como a nivel nacional e internacional; en tercer lugar, desarrolla el conocimiento en calidad de la atención, y por último, fomenta la aplicación de dicho conocimiento en los servicios de salud.

Con estos antecedentes se crean cuatro estrategias que constituyen los objetivos sustantivos de la acción de la Unidad: enseñanza, investigación, asesoría y un banco de información; estos se proponen porque responden a la necesidad de desarrollar estrategias que fomenten la garantía de calidad, como una exigencia impuesta por el grado de madurez que ha alcanzado el Sector Salud mexicano, y porque la garantía de calidad sólo puede ser desarrollada con apoyo en la investigación y la enseñanza (actividades complementarias); porque su mecanismo concreto de aplicación y retroalimentación es la asesoría, y por último, porque para llevar a cabo todo lo anterior se requiere conocer los avances existentes en el mundo y se requiere de la difusión de dichos conocimientos a todos los niveles de la atención médica, a través de un banco de información.

Areas metodológicas. La metodología para garantizar la calidad en la atención médica incluye, como pasos previos, la monitoria y la evaluación; asimismo incluye el diseño, el desarrollo y el cambio organizacionales ya que constituyen la infraestructura sobre la cual se desarrollan programas en este campo, y conforman las áreas metodológicas en el universo de acción de la Unidad de Garantía de Calidad.

Estos cinco aspectos metodológicos surgen del modelo propuesto por Ruelas y Frenk:3



En donde mediante la monitoría y la evaluación se detectan desviaciones, y a través del diseño y del desarrollo organizacionales es posible llevar a cabo, en forma oportuna, la prevención de problemas y las acciones correctivas necesarias para resolver dichas desviaciones. Lo anterior permite favorecer un cambio individual y colectivo en las organizaciones, necesario para lograr la calidad deseada y los objetivos de calidad de los servicios de salud, al tomar como premisa la necesidad de la participación de todos los integrantes de las instituciones para la consecución de estos objetivos.

La calidad se logra a través de la integración oportuna y eficaz de todos estos elementos metodológicos, que conducen a garantizarla en la atención al paciente.

Areas de influencia. El derecho a la salud elevado a rango constitucional, implica el reto de continuar los esfuerzos para incrementar la cobertura de los servicios de atención a la salud; sin embargo, se hace evidente que se transita de una preocupación por lo cuantitativo a una preocupación que incluye lo cualitativo. Es decir, se reconoce la necesidad de que no sólo es necesario proporcionar más servicios sino de asegurar que esos servicios, en efecto, satisfagan las necesidades de la población de la mejor manera posible.

Con este antecedente se puede observar que la necesidad real es asegurar la calidad de la atención abarcando la mayor cobertura, para lo cual es necesario llevar a cabo acciones en los tres niveles de atención. Asimismo, esa cobertura se debe ampliar al sector privado y al ámbito internacional.

Por otra parte, la Unidad tiene el potencial de dar apoyo a las instituciones del Sector Salud en México tanto en sus áreas centrales como en los tres niveles de atención y a los sectores público y privado; todo ello en el ámbito nacional y en el latinoamericano.

Es por todo lo anterior que se constituyen los tres niveles de atención como las áreas de influencia para esta Unidad, y por tanto, estos niveles serán los receptores de las áreas sustantivas y metodológicas con el fin de otorgar el mayor beneficio al menor costo y riesgo para los pacientes.

La figura 1 organiza y representa de manera gráfica las actividades de la Unidad. Cada cruce de las tres áreas se representa por un cubo, cada uno de los cuales podría denominarse módulo de acción. Cada módulo representa una actividad específica que realiza la unidad. Por ejemplo, el área sombreada en la figura muestra que una de dichas actividades es la enseñanza en los aspectos de monitoría al tercer nivel y/o monitoría de la enseñanza en el tercer nivel, todo depende del sentido que requiera o el objetivo que persiga cada actividad.

PLAN DE DESARROLLO

OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS

El Instituto Nacional de Salud Pública en su afán de contribuir con el Programa Nacional de Salud, al reconocer que no sólo es necesario proporcionar más servicios sino asegurar que sean de calidad, y consciente de su experiencia e infraestructura para iniciar un esfuerzo que conduzca al establecimiento de estrategias en materia de garantía de calidad, creó la Unidad de Garantía de Calidad de la Atención Médica.

La misión de esta Unidad es fomentar una cultura por la calidad y su contribución a la prestación de servicios que satisfagan de manera adecuada las necesidades de la población. Sus objetivos generales son los siguientes:
  • Propiciar el desarrollo del conocimiento sobre alternativas para asegurar niveles óptimos de calidad en la atención médica.
  • Fomentar su aplicación en los servicios de atención a la salud.
Las estrategias sustantivas de desarrollo de la Unidad son cuatro, sin embargo, además de éstas existen otras que son complementarias y que permiten el eficiente desarrollo de las primeras: superación profesional de los recursos humanos de la Unidad, incremento de la captación derecursos externos, así como su proyección y del propio INSP. Dichas estrategias sustantivas son:

Enseñanza. En el campo de la enseñanza, la Unidad tiene el potencial para capacitar recursos humanos -en garantía de calidad- a través de cursos al personal operativo y directivo en sus instituciones de adscripción o dentro del INSP, actividades tutoriales en el ramo, tanto para alumnos de la ESPM -por medio de prácticas de campo- como para personal de las diversas instituciones de salud que desee desarrollarse en esta área por medio de prácticas y visitas de estudio a las diversas instituciones que llevan a cabo programas encaminados a incrementar la calidad de la atención; y por último, propiciando la generación de seminarios nacionales e internacionales en la materia, a fin de unir esfuerzos y mantener actualizada la información que se genera en el ramo.

Investigación. La investigación que la Unidad desarrolla e impulsa incluye dos aspectos: el análisis y la intervención. El primero se refiere a generar y desarrollar conocimientos en el área; el segundo, a llevar a cabo estudios de intervención en los servicios. Cabe destacar que el segundo tipo de investigación es capaz de generar, a través de su aplicación en los servicios de salud, hallazgos que puedan servir como base para establecer nuevas líneas de investigación, consolidar aquéllas que se encuentran en marcha y profundizar en otras que puedan desarrollar el conocimiento aportando un mayor número de resultados.

Asesoría. La asesoría que brinda está enfocada a tres aspectos: asesoría en investigación, interna y externa al INSP, asesoría en diseño de cursos sobre calidad de la atención, con enfoque en talleres de trabajo que permitan la aplicación práctica de los conocimientos; y, asesoría en servicio, a través del desarrollo de sistemas de monitoría, de evaluaciones de la estructura y los procesos de atención médica (con la presentación consecuente de hallazgos y recomendaciones) y de la implantación de programas de garantía de calidad en los servicios de salud.

Información. Es interés de esta Unidad crear un banco de información sobre garantía de calidad, que incluya aspectos relacionados con monitoría, evaluación, diseño, desarrollo y cambio organizacional. Su finalidad es concentrar publicaciones, presentaciones en eventos científicos, informes de asesoría, desarrollos metodológicos, bases de datos, etcétera, de los avances hasta la fecha alcanzados en este campo. Permitirá el acceso a esta información a individuos e instituciones interesadas en desarrollarlo. Asimismo, será el medio para la difusión del conocimiento y de los productos generados en los aspectos de calidad, dentro y fuera de los servicios.

ORGANIZACIÓN

La máxima autoridad de la Unidad es el Consejo Directivo, integrado por funcionarios de diversas instituciones tanto del sector público como del privado. En el segundo nivel se encuentra el Comité Ejecutivo, que se constituye como un organismo asesor y estratégico de la misma, representado por investigadores destacados en calidad de la atención dentro del INSP y presidido por su Director General; subordinada a este Comité se encuentra la Coordinación General de la Unidad de Garantía de Calidad con cuatro programas: investigación, enseñanza, asesoría e información. Asimismo, se pretende que tenga a mediano plazo un Comité Consultivo Académico que asesore a la Unidad en el desarrollo del conocimiento sobre calidad de la atención.

Esta estructura tiene como finalidad facilitar el desarrollo de la misión y los objetivos de la Unidad, congruente y acorde con sus estrategias de desarrollo a fin de consolidar una organización sólida en lo que a calidad de la atención médica se refiere.

A cuatro años de haberse introducido en México el concepto de garantía de calidad, a través de la implantación de un programa -pionero en su género en un hospital de tercer nivel de la Secretaría de Salud, la demanda y la necesidad por la calidad es creciente. Es por ello que se hace indispensable la creación de un área que desarrolle el conocimiento en este campo.

El desarrollo de una cultura por la calidad y la conciencia de crear un ambiente de cooperación, responsabilidad y dedicación en el trabajo permitirá que la calidad técnica e interpersonal de los individuos en las organizaciones se acreciente y el nivel de salud y la satisfacción tanto de proveedores como de pacientes se incremente en forma sustantiva en los servicios de salud.

AGRADECIMIENTO

Los autores agradecen, muy cumplidamente, al doctor Julio Frenk su colaboración tanto para la implantación de la Unidad de Garantía de Calidad de la Atención Médica como para la emisión de este artículo.

Discusión


Referencias

1. Centro de Investigaciones en Salud Pública. El Centro de Investigaciones en Salud Pública. México, D.F. Instituto Nacional de Salud Pública, Secretaría de Salud. Febrero, 1987.   
2. Donabedian A. Quality assurance in our health care system. Quality Assurance and Utilization Review, 1986;1:6-12.
3. Ruelas E, Frenk J. A framework for the analysis of quality assurance in transition: the case of Mexico. Australian Clinical Review. 1989;9(1):9-16.

BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA

1. Donabedian A. The definition of quality and approaches its assessment. Ann Arbor, Mich., Health Administration Press, 1980.   
2. Frenk J, Peña J. Bases para la evaluación de tecnología y Mexico. 1988;30:405-415.
3. Ruelas E. Garantía de Calidad de la atención médica. Trabajo presentado en las V Jornadas Médico-quirúrgicas de la Dirección General de Servicios Médicos del Departamento del Distrito Federal. Enero 23, 1989.

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