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USO DE UN ÍNDICE DE BIENESTAR SOCIAL PARA LA PLANIFICACIÓN DE LA SALUD A NIVEL MUNICIPAL

Salud Pública Méx 1996; Vol. 38(4):257-268

Indice

Autores


HÉCTOR OCHOA-DÍAZ LÓPEZ, M.C., M. SC., PH. D.,(1) HÉCTOR JAVIER SÁNCHEZ-PÉREZ, C.D., M. EN I.S.S.,(1) LUIS ANTONIO MARTÍNEZ-GUZMÁN, M.C.(2)


(1) División de Salud y Población, El Colegio de la Frontera Sur (ECOSUR), San Cristóbal de las Casas, Chiapas, México.
(2) Coordinación General del Programa IMSS-Solidaridad, México.

Resumen

Objetivo. Examinar la utilidad de un índice de bienestar social para la planificación de la salud, con base en la medición de necesidades de salud en el ámbito local. Material y métodos. Se analizó la asociación estadística entre un índice sociogeográfico, construido con información censal, y datos sobre morbilidad y uso de servicios de salud recopilados mediante encuestas realizadas en una muestra probabilística de 1 238 hogares (6 622 personas) del área rural de Tlaxcala. Resultados. La población de las localidades con menor nivel de vida presentó  prevalencias significativamente más elevadas de morbilidad y percepción desfavorable de salud que la población de localidades con un mayor índice de bienestar y viceversa. Por el contrario, a mayor nivel de vida de la localidad, correspondió un mayor uso de servicios y viceversa. Conclusiones. El uso de índices de bienestar social puede ser una alternativa muy útil y de bajo costo para distinguir áreas con mayores necesidades de salud y, por lo tanto, convertirse en una herramienta para una planificación más equitativa de la salud en el ámbito municipal.

Palabras clave: planificación en salud; bienestar social; indicadores económicos; necesidades y demanda de servicios de salud; México

Abstract

Objective. This paper analyzes the relationship between a living standards index for small areas based on census data and information on morbidity and health care utilization. Material and methods. The information was gathered through a health interview survey of a random sample of 1 238 households from rural areas of Tlaxcala, Mexico. Results. The population from localities with lower living standards showed significantly higher prevalences of morbidity and worse self-reported health status measures, as compared to localities with higher living standards. On the contrary, higher living standards were related with a greater utilization of health services. Conclusions. The approach proved to be useful in discriminating localities and areas of high and low prevalence of morbidity and utilization of health care services, which in turn could be used to identify those areas where needs are greatest. The implications of the results for health planning and resource allocation (based on population health needs and underlying social conditions) at the local level are discussed.

Key words: health planning; social welfare; economic indexes; health
services needs and demand; Mexico


Solicitud de sobretiros: Dr. Héctor Ochoa-Díaz López. El Colegio de la Frontera Sur. Carretera Panamericana y Periférico Sur s/n. 29290 San Cristóbal de las Casas, Chiapas, México

Introducción

DESDE HACE ALGUNOS años ha aumentado el interés por desarrollar métodos e indicadores para analizar la asociación entre las características socioeconómicas de áreas geográficas pequeñas, con las condiciones de salud y las necesidades de atención a la salud de dichas áreas. Lo anterior obedece, entre otras razones, a la necesidad de contar con instrumentos y criterios para la planificación y la asignación de recursos para la salud a nivel local, como por ejemplo, en municipios,  sistemas locales de salud (SILOS) y jurisdicciones sanitarias.

En diversos estudios se ha demostrado que, para lograr un desarrollo equilibrado y equitativo de la salud de la población, es preciso aplicar un enfoque de planificación  centrado en las necesidades de salud que refleje los factores condicionantes, sociales y económicos que determinan las necesidades y estado de  salud.1 En este sentido, la identificación de las diferencias socioeconómicas y de marginación social en este tipo de áreas geográficas es importante para planificar la  salud en el ámbito local debido a que, en primer término, dichas diferencias influyen en la naturaleza y magnitud de las necesidades de salud en una determinada población, situación más relevante en el medio rural de países subdesarrollados; y, en segundo lugar, por la falta de información confiable sobre las necesidades de salud de la población de comunidades y áreas geográficas pequeñas.

Entre las diversas perspectivas para la medición de necesidades de atención a la salud, destaca la que propone la relación directa entre éstas con el estado de salud.2,3 Por otra parte, entre los enfoques para medir el estado de salud, se encuentra el que se centra en los aspectos negativos de la misma a través de los indicadores de mortalidad, morbilidad y la incapacidad o invalidez.

Sin embargo, debido a la falta de confiabilidad de los sistemas rutinarios de información y a los problemas relativos a la medición de estos indicadores, se recurre con frecuencia a la morbilidad percibida, ya que la morbilidad técnica se limita comúnmente a aquella que genera demanda de atención en los servicios institucionales, con la consecuente falta de información acerca de la población no usuaria de los servicios de salud.

La morbilidad percibida –que se define como el reconocimiento, por parte de las personas, de molestias e incomodidades– puede provocar acciones para remediarla  y en ocasiones la necesidad de buscar atención a la salud.4,5 Este indicador se ha utilizado para determinar necesidades de salud de poblaciones en numerosas  investigaciones, tanto en países desarrollados,6-8 como subdesarrollados.9-12

Existen numerosos trabajos que muestran la relación entre factores sociogeográficos y morbilidad percibida.13,14 En los países industrializados se han empleado los índices geográficos de marginación social en forma alternativa a los indicadores individuales de estatus socioeconómicoy de clase social para el análisis de las desigualdades en la mortalidad, morbilidad y el uso de los servicios de salud,15-18 quedando demostrada su utilidad en la planificación y asignación de recursos para la salud por regiones y/o distritos sanitarios. En México se han desarrollado diversos índices compuestos para medir la marginación socioeconómica por región, estado y municipio, entre los que destacan el de la Coordinación General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Marginados (COPLAMAR),19 el del Consejo Nacional de Población (CONAPO)*,21 y el del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI).20 Sin embargo, se han aplicado poco con fines de planificación de la salud.

* Consejo Nacional de Población. Indicadores sobre fecundidad, marginación y ruralidad a nivel municipal: Estado de Tlaxcala. Mimeo, México, D.F.: CONAPO, 1987.

En este trabajo se presenta un ejemplo práctico de la aplicación de un índice geoeconómico-social para la identificación y medición de las necesidades de salud,  medidas a través de la morbilidad percibida y el uso de servicios de salud, en el ámbito local, en un área rural de la República Mexicana.

Material y Métodos

Los datos proceden de un estudio más amplio cuyos objetivos fueron investigar las necesidades de los grupos de población que no utilizan los servicios de salud, e identificar los factores que influyen en la utilización de los centros de salud.22 En ese estudio se aplicó una encuesta de salud en una muestra de 1 238 hogares, representativa de la población residente en localidades menores de 15 000 habitantes del estado de Tlaxcala, que dio una población total de estudio de 6 622 personas. La muestra se obtuvo mediante un diseño muestral trietápico estratificado y proporcional al tamaño de las localidades.23

CONSTRUCCIÓN DEL ÍNDICE DE BIENESTAR SOCIAL


Las localidades estudiadas se estratificaron bajo dos criterios operacionales: tamaño (menores a 2 500 habitantes –rurales– y de 2 500 a 14 999 pobladores –urbanas) y, estratificación socioeconómica, basada en un índice de bienestar social con desagregación en el ámbito municipal, previamente construido con información censal de 1980 y del Censo económico de 1985 realizado por el INEGI,21 mediante 15 variables de ingreso, educación, vivienda, salud y empleo. Este índice, construido a partir del método de componentes principales,24 proporcionó una medida ordinal del bienestar social de los municipios, lo que permitió ordenarlos de acuerdo con su nivel relativo de bienestar. De esta forma, los entonces 44 municipios del estado de Tlaxcala se clasificaron en tres estratos: alto, medio y bajo (figura 1).



Para la validación del índice se utilizaron fuentes secundarias y datos generados por el propio estudio. En el primer caso se emplearon dos índices para el ámbito municipal: uno de estructura productiva21 y uno de marginación social, elaborado por CONAPO.*
En el segundo caso, con los datos del propio estudio se analizó la congruencia del índice con indicadores del estatus socioeconómico, ingreso y clase social medidos en el ámbito individual (cuadro I).

* Consejo Nacional de Población. Indicadores sobre fecundidad, marginación y ruralidad a nivel municipal: Estado de Tlaxcala. Mimeo, México, D.F.: CONAPO, 1987.



Entre los indicadores del estatus socioeconómico, se incluyeron: educación, ocupación,derecho a los servicios de seguridad social, y condiciones de la vivienda.  El ingreso se midió indirectamente a través del consumo, mediante dos indicadores: tipo de piso de la vivienda y consumo de carne. Para el caso de la medición de clase social, se utilizó la ocupación principal y el acceso a la tierra.25


MEDICIÓN DE NECESIDADES DE SALUD

Se seleccionaron cuatro indicadores de morbilidad para construir el perfil del estado de salud de la población de los municipios estudiados: morbilidad general, número de  síntomas y problemas declarados, enfermedades percibidas como graves y tipo de enfermedades informadas. El periodo de referencia aplicado para estos indicadores fue de 15 días previos a la entrevista.

Para recopilar la información relativa a morbilidad se utilizó un listado de síntomas y problemas orientadores, asegurando la validez e integridad en la notificación, y se estandarizó la interpretación de problemas y enfermedades entre los diferentes grupos en estudio.26-29

Como un indicador de la dimensión positiva de la salud, se utilizó en forma complementaria la autopercepción del estado actual de salud (enfermo-muy enfermo, regular, sano-muy sano). Respecto a la medición del uso de servicios de salud, como indicadores se emplearon el tipo de acciones que llevan a cabo las personas ante la morbilidad percibida (ninguna acción, autotratamiento y/o visita a algún servicio de salud) y el tipo de institución, pública o privada, al que acudían en respuesta a dicha morbilidad.

En cuanto a los métodos estadísticos empleados, para analizar las diferencias detectadas se utilizó la
X2 para tendencia lineal (prueba de extensión de Mantel- Haenzel).30,31 Finalmente, cabe aclarar que no se realizaron ajustes a las tasas, en virtud de que las estructuras por grupos de edad de los estratos estudiados fueron semejantes. Sin embargo, dado que el sexo influye en la morbilidad y en la utilización de servicios32-34 el análisis de datos se presenta en relación con esta variable.

Resultados

En síntesis se encontró que el índice de bienestar social elaborado por el INEGI resultó un instrumento útil para distinguir áreas sociogeográficas con diferencias de morbilidad y utilización de servicios de salud.

INDICE DE BIENESTAR SOCIAL Y ESTADO DE SALUD

En la figura 2 se muestran los resultados obtenidos al relacionar el índice de bienestar social de las localidades con tres de los indicadores de morbilidad: morbilidad general, enfermedades percibidas como graves y número de síntomas declarados, así como la percepción desfavorable del estado actual de salud.



Morbilidad general


Para el sexo masculino no hubo diferencias estadísticamente significativas según el estrato socioeconómico de las localidades urbanas. Sin embargo, en las localidades rurales sí se apreció una diferencia estadísticamente significativa (p<0.001): a menor nivel de bienestar, mayor prevalencia de morbilidad global. En este contexto, el estrato bajo rural fue el que presentó la mayor tasa de morbilidad global (43 por 100 habitantes), cifra 1.6 veces mayor que la del estrato alto urbano. En las mujeres este indicador fue más sensible que en el caso de los hombres (diferencias entre estratos urbanos: p<0.05; estratos rurales: p<0.001). El comportamiento fue el esperado: a menor estrato socioeconómico de la localidad, mayor morbilidad y, por otra parte, mayor morbilidad en las localidades rurales que en las urbanas. En las mujeres la tasa de morbilidad general en el estrato bajo rural fue 1.8 veces mayor que la del estrato alto urbano.

Número de síntomas y problemas declarado

Este indicador mostró un comportamiento similar a la morbilidad general, aunque fue más sensible para identificar diferencias que la sola percepción global de enfermedades hacia el interior de los estratos, tanto en localidades urbanas como rurales: los valores de los estratos bajos rurales fueron 1.9 y 2.3 veces mayores que los estimados para los estratos altos urbanos en hombres y mujeres, respectivamente.

Enfermedades percibidas como graves

Se encontraron resultados similares a los de la morbilidad general. En este indicador conviene destacar dos aspectos: a) las localidades urbanas tuvieron tasas menores a las de tipo rural en todos los estratos socioeconómicos; y, b) en las mujeres y hombres de localidades urbanas las diferencias observadas no fueron estadísticamente significativas, no obstante observarse un aumento en la percepción de enfermedades consideradas como graves, a medida que se desciende en la estratificación socioeconómica de la localidad. Entre los estratos rurales, las diferencias fueron significativas sólo en las mujeres (p<0.001).


Tipo de enfermedades declaradas

Los tipos de enfermedades que con mayor frecuencia se informaron se agruparon bajo las siguientes categorías: 35 infecciones respiratorias agudas (IRA); nerviosas/mentales (NM); gastrointestinales (GI); crónicas (CRON); musculoesqueléticas (ME); y, de la piel (PI). En el cuadro II pueden apreciarse las prevalencias, según el nivel de bienestar.



IRA. En las localidades urbanas, en los hombres se encontró una mayor prevalencia de IRA mientras más alto el estrato socioeconómico de la localidad. Para las localidades rurales, los resultados indican una mayor prevalencia a menor nivel socioeconómico de la localidad. En las mujeres no hubo diferencias estadísticamente significativas por estrato socioeconómico de la localidad, ni en las urbanas ni en las rurales. En todos los casos las tasas fueron más altas en las localidades rurales que en las urbanas.

Enfermedades NM. Sólo en los hombres de localidades urbanas no hubo diferencias significativas en cuanto a estrato socioeconómico de la localidad. Para los demás grupos poblacionales se observó que, a menor nivel socioeconómico de la localidad, mayor prevalencia de enfermedades NM.

Enfermedades GI. Se encontró un comportamiento muy similar a las enfermedades NM, con la salvedad de que las diferencias fueron más evidentes entre los estratos
bajo y alto rurales.

Enfermedades CRON. En las localidades urbanas no hubo diferencias estadísticamente significativas en hombres y mujeres en cuanto a la estratificación socioeconómica.


Tampoco las hubo para los hombres de localidades rurales. Sólo en las mujeres de localidades rurales se presentaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a estratificación socioeconómica: las de estrato bajo fueron las que tuvieron la mayor prevalencia de este tipo de enfermedades.

Enfermedades ME. Para las personas del sexo masculino, no hubo diferencias por estratificación de la localidad, ni en las de tipo urbano ni en las rurales. Para el caso de las mujeres de localidades urbanas y rurales se apreció que, a menor índice de bienestar social de la localidad, mayor prevalencia de este tipo de padecimientos. Así por ejemplo, la tasa en el estrato bajo rural fue dos veces mayor que la del alto rural.

Enfermedades PI. Tanto en hombres como en mujeres de localidades urbanas no se detectaron diferencias significativas por estratificación socioeconómica de la localidad. Por su parte, en las localidades rurales, en ambos sexos, se encontró que a menor índice de bienestar social de la localidad, mayor prevalencia de este tipo de enfermedades: así, en las mujeres la tasa del estrato bajo rural fue casi tres veces mayor que la del alto rural.

Autopercepción de salud

Sólo en el caso de los hombres de las localidades urbanas no hubo diferencias estadísticamente significativas por estratificación socioeconómica de la localidad, a pesar de la tendencia de una mayor percepción a sentirse enfermos, a medida que se desciende en dicha estratificación. En cambio, en las mujeres de localidades urbanas y en los hombres y mujeres de las rurales, sí se observó una clara tendencia en cuanto a que a menor nivel socioeconómico de la localidad, mayor proporción de personas que declararon sentirse enfermas.

INDICE DE BIENESTAR SOCIAL Y USO DE SERVICIOS DE SALUD

Acciones de salud en respuesta a morbilidad percibida

Se observó que en los hombres de localidades urbanas y rurales, a menor índice de bienestar de la localidad hubo menor uso de algún servicio de salud y mayor tendencia a recurrir al autotratamiento (figura 3).


En las mujeres no se encontraron diferencias estadísticamente significativas de utilización de servicios de salud por estratos socioeconómicos de la localidad de residencia. Sin embargo, en las mujeres de localidades rurales, contrariamente a lo hallado en hombres de este tipo de localidades, hubo una mayor tendencia a no actuar ante la morbilidad percibida y una disminución del autotratamiento, conforme se desciende en el estrato socioeconómico de la localidad.

Por lo que se refiere al tipo de servicios utilizados ante la morbilidad percibida, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las localidades de diversos estratos socioeconómicos: el uso de los servicios “abiertos” fue mayor en los estratos con menor nivel de bienestar, mientras que la utilización de los servicios privados y de seguridad social fue mayor en las áreas más favorecidas.

Congruencia de los resultados obtenidos con indicadores socioeconómicos individuales

Con el objeto de analizar la consistencia de los resultados obtenidos a través del índice de bienestar del INEGI, se analizaron tres indicadores de necesidades (morbilidad percibida, autopercepción de salud y uso de servicios de salud) con cuatro variables medidas en el ámbito individual (educación, ocupación, seguridad social y condiciones de la vivienda). Los resultados mostraron que hubo una mayor prevalencia de morbilidad sentida y de percibirse en una situación desfavorable de salud en la población: con menor escolaridad; dedicada a labores agrícolas; en las mujeres que desempeñan labores en el hogar; no asegurada; y, que habita en viviendas en malas condiciones. Por lo que se refiere al uso de los servicios de  salud, se encontró un patrón inverso al descrito para la morbilidad: hubo una menor probabilidad de uso de los servicios de salud en los grupos de la población con mayor desventaja material.

Discusión

DISTRIBUCIÓN SOCIOGEOGRÁFICA DE LA SALUD

La tendencia observada en los cuatro indicadores de morbilidad y el de percepción del estado de salud, es compatible con la hipótesis de que vivir en un área marginada se encuentra asociado con mal estado de salud. En general, la población de las localidades con menor bienestar social reportó prevalencias mayores de morbilidad general, número de problemas declarados, y morbilidad percibida como grave, que la población de las localidades con un índice mayor de bienestar social. Asimismo, mostró mayores tasas de enfermedades infecciosas, problemas nerviosos y mentales y musculoesqueléticos. Por otra parte, el índice de las condiciones de vida de la localidad de residencia también se encontró estadísticamente asociado con el patrón de percepción del estado actual de salud, observándose las peores calificaciones entre la población de las localidades más rezagadas. Con base en lo anterior puede afirmarse que el estado de salud estuvo inversamente correlacionado con el nivel de vida de las localidades.

El único caso de excepción a ese patrón lo muestra la población masculina del estrato medio urbano, la cual reportó una mayor morbilidad que la del estrato bajo urbano. Aunque este resultado parece contradictorio, es compatible con lo observado en otros trabajos realizados en México36 y Argentina.28 De acuerdo con estos trabajos, este fenómeno puede deberse a varios factores, tales como: que la  población masculina de los estratos medios de los pueblos preste una mayor atención a las enfermedades comunes y síntomas de enfermedades psicosomáticas y crónicas y, que tenga mayores índices de desocupación y/o que tenga una mayor  accesibilidad geográfica a los centros de salud. No obstante, no deben descartarse problemas en la construcción de los estratos socioeconómicos.

Igualmente, el tamaño de la localidad de residencia se mostró relacionado con el nivel de morbilidad percibida y con la autoevaluación del estado de salud, encontrándose las localidades rurales en desventaja respecto a las urbanas, resultados consistentes con la distribución geográfica de las condiciones de vida y estructura productiva existente en el área estudiada y con hallazgos informados por otros estudios realizados en México y América Latina.27,36 Por otro lado, las disparidades urbano/rurale que se encontraron en este estudio apuntan hacia la dirección opuesta a las informadas en los últimos años en varios países subdesarrollados,37 las cuales indican la existencia de peores condiciones de salud entre la población marginada urbana que en la población rural, situación muy importante a considerar por sus implicaciones en la formulación de políticas de salud. En este estudio, las disparidades en el estado de salud fueron más marcadas en los estratos de las localidades más pequeñas, lo cual sugiere que las desigualdades sociales en el medio rural son mayores que en el medio urbano.

Indice de bienestar social y la “Ley inversa de atención”

Los resultados mostraron que el tipo de acción de salud realizada por la población que reportó morbilidad, se encuentra asociado a las condiciones de vida de la localidad de residencia de dicha población. A diferencia de lo observado en los indicadores del estado de salud, se encontró que a un mayor nivel de vida de la localidad de residencia correspondió un mayor uso de servicios formales de salud, públicos y privados. La asociación entre las condiciones de vida en las localidades y el tipo de servicio utilizado por los habitantes fue consistente con la asociación observada entre el índice de bienestar social y la fuente habitual de atención médica.

En este sentido, los resultados presentan una clara evidencia de que el uso de servicios de salud en relación con las necesidades de salud de las poblaciones residentes en áreas de distinto nivel de vida, obedece a la lógica de una “Ley inversa de atención”;38 es decir, aquellas  localidades con mayor necesidad utilizan menos y viceversa, con la consecuente presencia de mayores necesidades de salud no cubiertas en las áreas más desfavorecidas.

Implicaciones para la planificación de la salud

El índice de condiciones de vida para localidades urbanas y rurales empleado, resultó ser un instrumento útil para distinguir áreas con diferencias de morbilidad y uso de servicios de salud y, por tanto, tener la capacidad para discriminar áreas con diferentes necesidades de salud. Su alta correlación con los indicadores de morbilidad y de uso de servicios de salud sugiere que podría ser empleado para  señalar en forma indirecta las necesidadesde salud.

Esto tendría las ventajas de poder utilizar de manera efectiva los datos censales para la programación de servicios de salud en el ámbito local o municipal y de orientar la planificación en salud en función de las necesidades y problemas de salud, así como de los factores condicionantes de las mismas. De esto último se ha mostrado que constituye un enfoque de planificación superior al que emplea indicadores referidos únicamente a los efectos negativos o daños a la salud, ya que promueve la aplicación de medidas que contrarrestan las causas de dichos efectos y daños,39 con la ventaja que no se fundamenta en estadísticas institucionales de dudosa confiabilidad.

En este contexto, la información censal indicativa del bienestar social podría utilizarse como un índice de la morbilidad y el uso de servicios, con la ventaja de que su uso no implicaría un costo adicional a los servicios estatales o locales de salud, debido a que se encuentra disponible en casi todo el país –como área geoestadística básica (AGEB), localidad o municipio– y se actualiza cada 10 años o menos, con los censos, proyecciones y encuestas socioeconómicas que periódicamente realiza el INEGI.

El potencial de esta aproximación metodológica para analizar en forma indirecta la morbilidad y el uso de servicios de salud en áreas geográficas pequeñas, ha sido ampliamente pregonado en países como la Gran Bretaña.14,39-42

No obstante, es necesario advertir que debe tenerse cuidado en el manejo de este tipo de índices con base geográfica, ya que con facilidad se puede incurrir en errores tales como la falta de validez de los datos socioeconómicos con los que se construyen,43,44 y la falacia ecológica,45,46 error que se genera al suponer homogeneidad respecto a uno o más atributos sociales de una población determinada. En el caso de este estudio, se encontró una marcada consistencia entre los resultados obtenidos con el índice de bienestar social de un área geográfica con los indicadores socioeconómicos medidos individualmente, aunque es menester señalar que el análisis de este tipo de indicadores no evita caer en la falacia ecológica, ya que los grupos con los que se forman los indicadores socioeconómicos medidos en forma individual no siempre son homogéneos, como ocurre por ejemplo en la construcción de la clase social.16

Por otra parte, conviene señalar dos problemas importantes relativos a los indicadores de salud utilizados en el índice de INEGI: en primer lugar, para efectos de comparación de municipios o áreas geográficas con diferente nivel socioeconómico, el indicador de mortalidad empleado, dadas sus características, no resulta ser el más adecuado debido a que es muy sensible tanto a los defectos en el registro de información, como al efecto de la conformación piramidal de la población (sin duda hubiera sido preferible utilizar la razón estandarizada de mortalidad y/o la mortalidad infantil). En segundo término, existe el inconveniente de incluir indicadores del mismo tipo de fenómenos de los que se intenta medir; es decir, el uso de indicadores de salud en el propio índice, para medir daños y estado de salud.39

carácter metodológico y aun cuando faltan estudios y análisis que generen evidencia empírica, el enfoque presentado tiene la potencialidad de convertirse en un valioso instrumento para la planificación y asignación de recursos en el ámbito local, que merece cuidadosa atención para atender en forma efectiva y equitativa las necesidades básicas de salud de la población que vive en áreas geográficas pequeñas, con diferentes condiciones de vida y, por ende, de salud.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen a Elsa Resano y Miguel Cervera su valiosa contribución al diseño de la muestra. De igual manera, al Centro Internacional de Investigaciones sobre el Desarrollo del Canadá, el apoyo financiero otorgado para la realización de la  investigación en que se basa este trabajo (donativo No. 3-P-86-0247).

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Salud Pública de México es una publicación periódica electrónica, bimestral, publicada por el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), con domicilio en Avenida Universidad núm. 655, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 3293000, página web: www.insp.mx, ISSN: 1606-7916, Reserva de Derechos al Uso Exclusivo con número: 04-2012-071614550600-203. Ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Editor responsable: Carlos Oropeza Abúndez. Responsable de la versión electrónica: Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones, Avenida Universidad núm. 655, Planta Baja, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 3293000. Fecha de última modificación, 18 de julio de 2013. D.R. © Instituto Nacional de Salud Pública.