buscar
     

Artículos Originales


UTILIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD POR FEBRILES EN UN ÁREA DE TRANSMISIÓN DE PALUDISMO EN MÉXICO*

* Este trabajo fue realizado con el apoyo de: Organización Panamericana de la Salud-Organización Mundial de la Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, Secretaría de Salud-Tabasco y Servicios Coordinados de Salud Pública en el Estado de Campeche.

Salud Pública Méx 1995; Vol. 37(5):400-407

Indice

Autores


RENÉ LEYVA-FLORES, M. EN C.,(1) JOAQUINA ERVITI-ERICE, M. EN C.,(1) LUZ KAGEYAMA-ESCOBAR, M.S.P.,(1) ESPERANZA GALLARDO-DÍAZ, M.S.P.(2) FERNANDO LARA-RODRÍGUEZ, M.C.(3)

(1) Profesor-Investigador, Instituto Nacional de Salud Pública, México.
(2) Subdirectora del Programa de Prevención y Control del Paludismo y Dengue, Dirección General de Medicina Preventiva, Secretaría de Salud, México.
(3) Epidemiólogo del Departamento de Control de Enfermedades Transmitidas por Vectores. Servicios Coordinados de Salud Pública en el Estado de Campeche, México.

Resumen

Objetivo. Analizar la utilización de las unidades de atención primaria a la salud (UAPS) por pacientes febriles en áreas de transmisión de paludismo, en diferentes condiciones de organización de los servicios de salud. Material y métodos. Estudio transversal realizado en septiembre de 1993, en 32 localidades de los estados de Tabasco (con servicios de salud descentralizados) y Campeche (no-descentralizados). Se efectuó un análisis descriptivo y se identificaron variables predictoras de utilización de las UAPS mediante una regresión logística. Resultados. Se entrevistaron 817 febriles, de los cuales 55% se atendieron en casa; 16.4% utilizaron UAPS y 17% fueron atendidos por colaboradores voluntarios, sin diferencias entre ambos estados. Los febriles de localidades con UAPS las utilizaron 11 veces más (IC 95% 7.0-18.2) que aquéllos sin UAPS; los graves 2.8 veces más  (IC 95% 1.7-4.6) que los leves-moderados y los <13 años (IC 95% 1.3-2.9) 1.9 veces más que los _ 13 años. Sólo 2% de los febriles fueron casos de paludismo. Conclusiones. No hubo diferencias en la utilización de UAPS entre estado descentralizado y no-descentralizado. Debe revalorarse la fiebre como indicador único para detección de paludismo.

Palabras clave: servicios de salud/utilización; descentralización; paludismo* Plasmodium vivax; pacientes febriles; atención primaria de salud; México


Abstract

Objective. To analyze primary health care service (PHCS) utilization by febrile patients in a malarial area of Mexico. Material and Methods. A cross-sectional study was carried out in September, 1993, in 32 communities of Tabasco (decentralized health services) and Campeche (non-decentralized) states. Predictors of utilization were analyzed using descriptive statistics and logistic regression analysis. Results. 817 febrile patients were interviewed, 55% of all febrile patients received care at home (SELF), 16.5% by PHCS and 17% by volunteer collaborators, with no significant differences in health services utilization between states. Febrile patients living in communities where PHCS was available used these facilities 11 times more than those without PHCS (C.I. 95%: 7.0-18.2%). Severely febrile patients used PHCS 2.8 times more than mild-moderate cases (C.I. 95%: 1.7-4.6%). Febrile patients under 13 years of age used PHCS 1.9 times more than older patients. Two per cent of febrile patients consisted of malaria cases. Conclusions. There was no difference between decentralized and non-decentralized health services regarding the utilization of PHCS. Fever symptoms must be evaluated as a single screening indicator of malarial disease.


Keywords: health services/utilization; decentralization; malaria* Plasmodium vivax; febrile patients; primary health care; Mexico

Solicitud de sobretiros: Dr. René Leyva Flores. Instituto Nacional de Salud Pública. Av. Universidad 655, colonia Santa María Ahuacatitlán, 62508 Cuernavaca, Morelos, México.

Introducción

LA UTILIZACIÓN de servicios de salud se comprende como un resultado de la interacción entre las características del paciente, del proveedor de los servicios y de los atributos del sistema de atención; se considera como una de las variables que permite analizar la interacción entre población y servicios de salud.1 La utilización se encuentra asociada con la disponibilidad, accesibilidad y calidad de los recursos para la atención de la salud, con las condiciones socioeconómicas y culturales de la población, así como con las características del daño a la salud o riesgo al que se encuentra expuesta.

En México se han realizado investigaciones sobre servicios de salud que analizan las interacciones entre los factores socioeconómicos de la población y los de organización, disponibilidad y accesibilidad de dichos servicios. Los resultados han mostrado la inequidad en la distribución de los recursos,2 en la accesibilidad3 y en la utilización de los servicios.4 Por otra parte, se ha analizado la capacidad de respuesta de los servicios de salud a la demanda5 con resultados que muestran problemas de equidad, eficiencia y suficiencia; estos problemas también han sido observados en estudios sobre la atención de las necesidades de salud a los grupos de población.6-8

Uno de los problemas de salud que resurgió en algunas regiones de México durante la década de los ochenta fue el paludismo. En 1985 se registró el mayor número de casos en la década (133 699) de los cuales el 90% se concentró en 10 estados del país.9 De éstos, siete formaban parte de los 10 estados del país con los más altos índices de pobreza.10 Tal fenómeno coincidió temporalmente con otros factores, entre los que destacan cambios de organización y financieros en los servicios de salud: descentralización de los mismos, integración del Programa de Prevención y Control del Paludismo a los servicios estatales de salud, y reducción del 47% del gasto en este rubro.11 Para 1993, el número de casos de paludismo se redujo sensiblemente, y sólo fueron diagnosticados 15 793 casos, 8.4 veces menos que en 1985. Esta reducción se atribuyó a la puesta en marcha de acciones de prevención y control en las localidades con mayor número de casos.12 Los enfermos febriles de áreas con transmisión de paludismo han sido considerados por el programa como población de riesgo para la vigilancia epidemiológica del problema y la definición de acciones antipalúdicas. Para tales áreas se estableció como norma13 que los servicios de salud o los colaboradores voluntarios debían tomar una muestra sanguínea para el diagnóstico y aplicar tratamiento antipalúdico en dosis única de cloroquina (que se determina según grupo de edad) a todo paciente febril o sospechoso de padecer paludismo que demandara servicios.

El propósito de este trabajo es analizar la utilización de las unidades de atención primaria a la salud (UAPS) por febriles de áreas con transmisión de paludismo en diferentes condiciones de organización de los servicios de salud, para comparar la utilización de las unidades en estados con servicios descentralizados (Tabasco) y no-descentralizados (Campeche).

Material y Métodos

Se realizó un estudio transversal, en septiembre de 1993, en 32 localidades de los estados de Tabasco y Campeche, México. Los estados se seleccionaron por las diferencias organizativas de sus servicios de salud,14 y por compartir, territorialmente, un área de transmisión de paludismo que conforma la frontera con la República de Guatemala. En 1985, ambos estados registraron 27 645 casos de paludismo, que representaron el 20% a nivel nacional y en 1992 registraron 1 106 casos, el 6.8% del total nacional.15 Las localidades se ubican en cuatro municipios: Balancán y Tenosique, en Tabasco; y Hopelchen y Del Carmen, en Campeche. En 1992 estos municipios tuvieron 897 casos que representaron el 81% del total registrado en Campeche y Tabasco.

Las localidades se eligieron tomando como referencia la información registrada por el programa en los dos años previos al estudio. Veinte localidades corresponden a los municipios de Campeche y 12 a los municipios de Tabasco. En 1991, las 32 localidades presentaron 325 casos de paludismo, que representaron el 30% de los casos en los municipios y 21% del total de casos en ambos estados. En 1992, estas
localidades presentaron 290 casos que correspondieron al 32% de los casos en los municipios y al 26% del total de los registrados en ambos estados.*

* SSA-Tabasco, Servicios Coordinados de Salud Pública-Campeche. Registros anuales del Programa de Prevención y Control de Enfermedades Transmitidas por Vector 1991, 1992.

Cuatro de las localidades seleccionadas eran urbanas (>2 500 habitantes) y 28 eran rurales (<2 500 habitantes). Todas las localidades urbanas contaban con UAPS y de las rurales sólo el 35.7%, sin diferencias estadísticamente significativas por estado. En los seis meses previos al estudio, el programa de paludismo registró rociado intradomiciliario en todas las localidades seleccionadas.

En dichas localidades se visitaron todas las casas con el propósito de entrevistar a personas que hubiesen presentado "calentura" (diagnosticada por un médico, colaborador voluntario, familiar o autodiagnosticada) en los 30 días previos al estudio; éste corresponde al periodo considerado por el programa de paludismo para la "búsqueda activa" de febriles. Para el presente estudio, el diagnóstico de fiebre fue considerado como un indicador de un proceso infeccioso15 que podía o no corresponder a paludismo.

La información obtenida del febril correspondió a las características socioeconómicas de las localidades y al proceso de atención de la fiebre. En los hogares se obtuvo información sobre las características demográficas y socioeconómicas de sus integrantes y sobre el tipo de vivienda. Este último fue analizado por medio de un índice de vivienda que calificaba la condición de la misma como "adecuada" o "mala". En la evaluación se consideraron: tipo de materiales utilizados en su construcción, disponibilidad de agua entubada intradomiciliaria, manejo de excretas y ambiente peridomiciliario (presencia de charcos, maleza, desag�e abierto, chiqueros). A todos los febriles se les tomó una muestra de sangre para el diagnóstico de paludismo.

Las entrevistas las realizaron técnicos en atención primaria a la salud (en formación), en Tabasco, y técnicos del Programa de Inmunizaciones, en Campeche. Ellos recibieron adiestramiento para el manejo adecuado de la entrevista.

Se realizó el análisis exploratorio de los datos y, mediante una regresión logística no condicionada, se estudiaron las variables relacionadas con la utilización de las UAPS. El modelo inicialmente incluyó: disponibilidad de UAPS en la localidad, percepción de gravedad, edad y ocupación del febril; escolaridad, ocupación y edad de los padres del febril; número de integrantes del hogar y condiciones de la vivienda.

Resultados

Se entrevistaron 817 febriles, lo que representó el 5.3% de 15 685 habitantes de las localidades. El 67.8% de los febriles fueron de Campeche y 32.2% de Tabasco, con una tasa de 40 por 1 000 habitantes para Tabasco y de 60 por 1 000 habitantes para las localidades de Campeche. La distribución de febriles por grupos de edad y sexo no mostró diferencias significativas por estado. La tercera parte de los febriles correspondió al grupo de menores de cinco años de edad (figura 1).


Del total, el 44.9% informó haber presentado tos, 6.9% diarrea, 33.5% sólo calentura y el resto (14.7%) otros síntomas agregados a la fiebre; sólo 13 presentaron resultados de muestra sanguínea positiva de paludismo P. vivax (15.9 casos de paludismo por 1 000 febriles), de los cuales 61.5% fueron personas de 14 años de edad o menos y todos vivían en localidades rurales.

En los seis meses previos al estudio, el 38.6% de los febriles informó que había recibido tratamiento antipalúdico y al 85% le habían rociado su vivienda. Del total que recibió tratamiento antipalúdico (308), el 32.4% recibió cloroquina, el 4.9% primaquina y el 62.7% cloroquina más primaquina.

Los febriles de ambos estados no presentaron diferencias estadísticamente significativas en las siguientes variables: utilización de las UAPS, disponibilidad de UAPS, distribución de febriles según localidad urbana o rural, escolaridad del febril, edad y ocupación del mismo (mayores de 12 años), ocupación de la madre, percepción de gravedad del febril, ocupación del jefe del hogar y número de integrantes de la vivienda. Los febriles de Tabasco presentaron mejores condiciones de vivienda, padres más jóvenes (entre 16 y 21 años de edad) y con mayor escolaridad (dos y más años de estudio) que los de Campeche (cuadro I).



Aproximadamente el 44% de los febriles vivía en localidades con UAPS y un 12% estaba afiliado a instituciones de seguridad social, sin diferencias por estados. Según ocupación de los febriles mayores de 12 años de edad (n= 346), el 43% se dedicó a actividades domésticas, el 34% era agricultor, 11% estudiante y 16% correspondió a desempleado, jubilado, incapacitado, comerciante y oficinista, sin diferencias por estados.

LUGARES DE ATENCION DE LOS FEBRILES

Del total de ellos (n= 817) el 55% fue atendido en casa, el 7% por colaboradores voluntarios y sólo el 16.4% utilizó las UAPS. Un 2% se atendió con médicos privados y el 5.8% utilizó más de un lugar para su atención. La figura 2 presenta la distribución porcentual de los febriles por lugar de atención, según disponibilidad de UAPS en las localidades.

Los porcentajes de los febriles atendidos en casa no presentaron diferencias estadísticamente significativas entre las localidades con UAPS o sin ellas (p= 0.09). Sin embargo, la atención de febriles por colaboradores voluntarios fue significativamente mayor (p= 0.000) en las localidades sin UAPS (26.2%) que en localidades con UAPS (5.6%). Por el contrario, la atención de febriles por médicos de las UAPS en las localidades que contaban con este servicio (31.7%) fue significativamente mayor (p= 0.000) que en las localidades sin UAPS (4.6%).

En las localidades con UAPS (n= 343), los febriles graves las utilizaron más (60.4%) que los febriles leves-moderados (31%), resultando esta diferencia estadísticamente significativa (p= 0.000); sin embargo, en las localidades sin UAPS (n= 449) no se encontró diferencia en la utilización de éstas entre febriles graves (7.9%) y leves-moderados (5.2%) (p= 0.30).

Las variables: disponibilidad de UAPS en la localidad, percepción de gravedad y edad (comparando entre <13 años y _13 años de edad), resultaron significativas en el modelo de regresión logística para determinar la utilización de las UAPS por los febriles. Los que vivían en localidades con UAPS usaron los servicios 11 veces más que los que vivían en localidades sin UAPS; los menores de 13 años las utilizaron cerca de dos veces y los que se percibieron como febriles graves casi tres veces más que los febriles leves-moderados (cuadro II). Las siguientes variables no resultaron adecuados predictores para la utilización de las UAPS por febriles: ocupación; escolaridad, ocupación y edad de los padres; número de integrantes del hogar y condiciones de la vivienda.

 

Discusión

La población de febriles estudiada se caracterizó por una relativa homogeneidad en sus variables socioeconómicas. Esto es, la mayor parte se ubicó en localidades rurales, con malas condiciones de vivienda, con ocupación agrícola y doméstica predominantemente, baja escolaridad y disponibilidad semejante de servicios de salud en ambos estados. En tales condiciones, sólo una sexta parte de los febriles fue atendida en las UAPS y más de la mitad fue atendida en casa. El 78.2% de estos febriles señaló como motivo de la atención en casa la falta de dinero para la consulta y los medicamentos. Dicha situación contrasta con el hecho de que  el estado de Tabasco ha establecido la gratuidad de los servicios de las UAPS, y en Campeche los funcionarios regionales de los servicios de salud consideraban simbólica la aportación económica de los usuarios. Se puede plantear que en Tabasco la gratuidad de sus servicios no es reconocida por toda la población, mientras que en Campeche la cuota de recuperación por la utilización de los servicios de salud que para los funcionarios parece simbólica, no lo es para los potenciales usuarios de los servicios de salud. Asimismo, hay que considerar los gastos indirectos (pasajes y otros) que incrementan el costo de utilización de los servicios, sobre todo para aquellas poblaciones que no disponen de UAPS en sus localidades.




El estado de Tabasco descentralizó los servicios de salud con el propósito de incrementar su accesibilidad y utilización por la población. Como consecuencia, modernizó la estructura administrativa, eliminó duplicidad de actividades por las diversas instituciones, incrementó la disponibilidad de UAPS, regionalizó el sistema de salud a nivel municipal, y ha logrado contar con directivos capacitados (Maestros en Salud Pública) en los 17 municipios. En estas condiciones se consideraba que los servicios descentralizados de salud de Tabasco presentarían mayor utilización que los de Campeche, donde coexisten diferentes instituciones de atención a población sin seguridad social; sin embargo no ocurrió así. Estudios sobre la descentralización de los servicios de salud en México16 y en otros países17 han mostrado los obstáculos para la implementación del proceso y algunos resultados contradictorios a los propósitos de la descentralización. En el caso estudiado, será necesario analizar la relación entre los cambios en la organización de los servicios locales de salud y su respuesta a otros problemas y programas de salud, para identificar posibles diferencias en la utilización de las UAPS por los diversos grupos poblacionales.

En este estudio es importante resaltar que la baja utilización de las UAPS por los febriles y su atención en casa estuvo determinada por la disponibilidad de UAPS, la edad y la percepción de la gravedad del febril. No obstante, es necesario considerar la realización de estudios antropológicos para obtener información sobre las creencias, conocimientos y actitudes de los habitantes en torno a la "calentura", que pudieran contribuir a ampliar la explicación de la utilización de los servicios de salud por este grupo de población;18,19 asimismo considerar sus resultados para la formulación de respuestas integrales para el abordaje de este problema.

En las localidades sin UAPS los colaboradores voluntarios atendieron un porcentaje semejante de febriles que los médicos de las localidades con UAPS. De los 13 casos de paludismo, el 38% fueron atendidos por los colaboradores. Dichos colaboradores, que fueron formados inicialmente por el programa antipalúdico para realizar actividades relacionadas exclusivamente con el diagnóstico y tratamiento del problema, han llegado a representar la principal instancia de atención de los problemas de salud (no sólo paludismo) de la población, principalmente en localidades donde no se dispone de servicios en este rubro. Sin embargo, este programa ha realizado una escasa evaluación y seguimiento de su participación,20 no obstante su importante contribución para el diagnóstico y tratamiento de casos de esta enfermedad que en 1992 representó el 47% de los diagnosticados a nivel nacional.20 En la práctica, los colaboradores representan un recurso adicional con escasa capacitación y materiales insuficientes, al igual que en otros países de América Latina,21,22 para realizar las actividades en algunos programas de salud. Su entrenamiento y capacitación permanente, así como el abastecimiento de insumos para la atención oportuna y adecuada de las necesidades esenciales de salud de la población, podría constituirlos en uno de los principales elementos del sistema de salud, como se ha mostrado en otros países de América Latina.23,24

La población estudiada fue objeto de actividades intensivas de diagnóstico y tratamiento antipalúdico por el programa. Sin embargo, sólo el 2% de los febriles entrevistados presentaron resultados positivos de paludismo. De hecho, las dos principales causas de demanda de servicios de salud en el municipio de Tenosique, Tabasco, correspondieron a infecciones respiratorias agudas e infecciones intestinales y otras enfermedades diarreicas, las cuales frecuentemente se acompañan de fiebre.25 Los resultados de la presente investigación concuerdan con lo que se observa en los servicios de salud y muestran a los procesos infecciosos respiratorios como la principal morbilidad acompañada de fiebre. El 45% de los febriles presentaron tos como dato clínico agregado a la fiebre. En estas condiciones de prevalencia de paludismo entre febriles, que muestran los resultados de la investigación, se requiere valorar la "fiebre" como indicador único para la búsqueda de casos de paludismo (realización de muestra sanguínea) y para la aplicación del tratamiento antipalúdico; asimismo es necesario identificar variables clínicas y epidemiológicas que junto con la fiebre proporcionen una mayor predicción
diagnóstica y una mejor orientación para la administración de tratamiento antipalúdico. De otra forma se continuarán aplicando una alta proporción de tratamientos innecesarios que han sido considerados como uno de los aspectos más
importantes para la selección de cepas resistentes al medicamento.26-28

El presente estudio se limitó a analizar un segmento de la población con características epidemiológicas y sociodemográficas homogéneas. Esta situación pudo haber determinado la no predictibilidad de algunas de las variables socioeconómicas y demográficas incluidas en el modelo de regresión para la utilización de los servicios de salud. No obstante, los resultados obtenidos muestran las diferentes formas de respuesta de la población al problema de fiebre en un área de transmisión de paludismo, así como la importancia de la disponibilidad de UAPS en las localidades para el diagnóstico y tratamiento de febriles. En la Encuesta Nacional de Salud 1994, los problemas infecciosos respiratorios y gastrointestinales representaron el componente más importante de la utilización de los servicios de salud de atención primaria.29 Estos problemas se encuentran frecuentemente acompañados de fiebre y es por ello que ésta puede considerarse un buen indicador para evaluar la utilización de los servicios de atención primaria a la salud.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos su apoyo a la Secretaría de Salud del Estado de Tabasco, a los Servicios Coordinados de Salud Pública en el Estado de Campeche, a la Dirección General de Medicina Preventiva y a la Dirección de Prevención y Control de Enfermedades Transmitidas por Vector de la SSA. Particularmente al doctor Marco F. García Hernández, de la Secretaría de Salud de Tabasco, y al ingeniero Carlos M. Chi Tum, de los Servicios Coordinados de Salud de Campeche, por su extraordinaria colaboración para la realización de este trabajo.





 

Referencias

1. Dutton D. Financial, organizational and professional factors affecting health care utilization. Soc Sci Med 1986;23(7):721-735.
2. Miranda OR, Salvatierra IB, Vivanco CB, Alvarez LC, Lezana FM. Inequidad de los servicios de salud a población abierta en México. Salud Publica Mex 1993; 35(6):576-584.
3. Ramírez ST, Nájera AP, Bobadilla FJ. Cobertura de cuatro programas de salud para pre-escolares en áreas urbanas marginales de la Ciudad de México. Bol Med Hosp Infant Mex 1992;49(7):404-411.
4. Fundación Mexicana para la Salud. Demanda y oferta de servicios: Obstáculos para la mejoría del sistema de salud en México. Serie Economía y Salud: Documentos para el análisis y la convergencia 6. México, D.F.: FUNSALUD, 1994.
5. Vega VG. La evaluación de la atención materno-infantil en cinco unidades de medicina familiar. Salud Publica Mex 1993;35(3):283-287.
6. Mota HF. Programa Nacional de Hidratación Oral en Diarreas 1983-1986: evaluación y perspectivas. Salud Publica Mex 1987;29(4):268-274.
7. Solórzano MJ, Alvarez CE. Atención de pacientes tuberculosos a nivel comunitario en el estado de Chiapas, México. Bol Oficina Sanit Panam 1991;111(5):432-438.
8. Ibarra J, Zapata O, Leyva R, Cárdenas V. Cobertura con la vacuna DPT en Oaxaca, México. Rev Ciencias Med Costa Rica 1989;10:13-22.
9. Secretaría de Salud, Dirección General de Epidemiología. Boletín de Paludismo. Paludismo y otras enfermedades transmitidas por vector. México, D.F.: SSA 1991;1(3):2-7.

10. Consejo Consultivo del Programa Nacional de Solidaridad. El combate a la pobreza: Lineamientos programáticos. México, D.F.: PRONASOL, 1990.
11. Soberón AG. El financiamiento de la salud para consolidar el cambio. Salud Publica Mex 1987;29(2):169-187.
12. Organización Panamericana de la Salud - Organización Mundial de la Salud. Situación de los Programas de Malaria en las Américas. Reporte XLII. CSP24/INF/2. Washington D.C.: OPS-OMS, 1994:90.
13. Secretaría de Salud. Norma técnica No. 350 para la prevención y control del paludismo en la atención primaria a la salud (actualizada). Diario Oficial de la Federación. México, D.F. 8 de abril 1992;13-18.
14. Secretaría de Salud-Tabasco. Programa Especial de Salud 1989-1994. Villahermosa: SSA-Tabasco, 1989.
15. Whitby M. The febrile patient. Aust Fam Physician 1993;22(10):1753-1761.
16. González-B MA, Leyva R, Zapata O, Loewe R, Alagón J.
Health services decentralization in Mexico: Formulation, implementation and results of policy. Health Policy Plann 1989;4:301-315.
17. Collins C, Green A. Decentralization and primary health care: Some negative implications in developing countries. Int J Health Serv 1994;24(3):459-475.
18. Wich P, Lloyd L, Godas MD, Kendall C. Beliefs about the prevention of dengue and other febrile illnesses in Mérida, México. J Trop Med Hyg 1991;94:377-387.
19. Méndez-Domínguez A. La malaria: implicaciones salubristas. En: Briceño-León R, Pinto Días JC, comp. Las enfermedades tropicales en la sociedad contemporánea. Caracas, Venezuela: Fondo Editorial Acta Científica de Venezuela y Consorcio de Ediciones Capriles, 1993: 169-186.
20. Secretaría de Salud, Dirección General de Medicina Preventiva. Evaluación externa del Programa de Prevención y Control de Paludismo, 1993. México, D.F.: SSA, 1993.
21. Ugalde A. Ideological dimensions of community participation in Latin American health programs. Soc Sci Med 1985;21(1):41-53.
22. Wich P, Kendall C, Gubler D. Effectiveness of community participation in vector-borne disease control. Health Policy Plann 1992;7(4):342-351.
23. Ruebush II TK, Godoy HA. Community participation in malaria surveillance and treatment. I. The volunteer collaborator network of Guatemala. Am J Trop Med Hyg 1992;46(3):248-260.
24. Bryan RT, Balderrama F, Tonn RJ, Pinto Días JC. Community participation in vector control: Lessons from Chagas' disease. Am J Trop Med Hyg 1994; 50(6S):61-71.
25. Secretaría de Salud-Tabasco. Programa Jurisdiccional de Salud. Municipio de Tenosique. Tenosique: SSA-Tabasco, 1991.
26. Wernsdorfer WH. The biological and epidemiological basis of drugs resistance in malaria parasities. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1992;23(S4):123-129.
27. Bruce-Chwatt LJ, Black RH, Canfield CJ, Clyde DF, Peters W, Wernsdorfer. Quimioterapia del paludismo. 2a. edición. Ginebra, Suiza: Organización Mundial de la Salud, 1982.
28. López-Antuñano FJ, Schmunis GA. Plasmodia of humans. En: Julius P. Kreier, ed. Parasitic Protozoa. 2a. edición. San Diego: Academic Press, Inc., 1993;(5):135-266. 29. Secretaría de Salud. Encuesta Nacional de Salud II. México, D.F.: SSA, 1994.

Descargar artículoDescargar artículo en PDF

Descargar artículo

 

Instituto Nacional de Salud Pública
Av. Universidad 655
Col. Santa María Ahuacatitlán
62508 Cuernavaca, Morelos, México

Salud Pública de México es una publicación periódica electrónica, bimestral, publicada por el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), con domicilio en Avenida Universidad núm. 655, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 3293000, página web: www.insp.mx, ISSN: 1606-7916, Reserva de Derechos al Uso Exclusivo con número: 04-2012-071614550600-203. Ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Editor responsable: Carlos Oropeza Abúndez. Responsable de la versión electrónica: Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones, Avenida Universidad núm. 655, Planta Baja, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 3293000. Fecha de última modificación, 01 de julio de 2014. D.R. © Instituto Nacional de Salud Pública.