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Temas de Cólera

Suero de hidratación oral

Bol Med Hosp Infant Mex.- Volumen 52 - Número 8 Agosto, 1995, PP.490-499

Trastornos hidroelectrolíticos e hidratación oral en diarreas

Felipe Mota-Hernández, Claudia Gutiérrez-Camacho, Rosa Georgina Cabrales-Martínez

Departamento de Medicina Comunitaria e Hidratación Oral, Hospital Infantil de México Federico Gómez, México, D.F.,

RESUMEN:

La deshidratación por diarrea es el trastorno más frecuente del metabolismo hidroelectrolítico en los niños. Se analizan los mecanismos de regulación del agua, los electrolitos y el equilibrio ácido-base y los trastornos observados en la deshidratación por diarrea: acidosis metabólica con hipokalemia y tendencia a hipernatremia por la pérdida proporcional mayor de agua que de solutos.

El medicamento de elección para prevenir y tratar estos trastornos es el suero oral con la fórmula recomendada por la Organización Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). En los últimos años se han analizado nuevas fórmulas que además de hidratar, puedan reducir el gasto fecal y la duración de la diarrea, siendo las soluciones a base de arroz las únicas que han mostrado esta propiedad en pacientes con cólera. De acuerdo a la evaluación del estado de hidratación, se clasifica a los pacientes en: a) hidratados, b) deshidratados y c) con choque hipovolémico, y se aplica el plan de tratamiento correspondiente (A, B o C). Se analizan estos nuevos esquemas de tratamiento y sus resultados.

Palabras Clave: Trastornos hidroelectrolíticos; rehidratación oral.

ABSTRACT:

HYDRO-ELECTROLYTIC DISORDERS AND

ORAL HYDRATION SOLUTION IN DIARRHEAS

Dehydration due to diarrhea is the most frequent disorder of the hydro and electrolyte balance in children. The water, electrolytes and acid-base regulation mechanisms are analyzed, as well as the secondary observed alterations: metabolic acidosis with hypokalemia and tendency to hypernatremia by the major proportional loss of water than solutes.

The first therapeutic choice to prevent and treat this alterations is the oral hydration solution with the World Health Organization and UNICEF recommended formula. In the latest years, new formulas have been analyzed, searching for a solution that could rehydrate but also reduce the stool loss and the duration of diarrhea. The rice based solutions are the only ones that have shown this property in patients with cholera.

According to the degree of dehydration, patients are classified in: a) hydrated, b) dehydrated, and c) with hypovolemic shock; a proper therapeutic approach is given base on the diagnose. This new treatment schemes (A,B and C) as well as its results are analyzed.

Key Words: Electrolytes, disorders; oral rehydration therapy.

Las enfermedades diarreicas son casi siempre de naturaleza infecciosa pero de carácter autolimitado. De acuerdo a estudios efectuados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) en 1988, en los países en vías de desarrollo (excepto China) se presentaron 500 millones de episodios de diarrea en niños, con cuatro millones de defunciones (ocho cada minuto), 50 a 70% por deshidratación.(1)

La deshidratación por diarrea es el trastorno más frecuente del metabolismo hidroelectrolítico en los niños.(2) En México se estimó una frecuencia de 2.2 episodios de diarrea por año en una encuesta nacional efectuada en 1993;(3) y se informaron 6,748 fallecimientos por esa causa, la mayoría menores de un año de edad.(4) Glass y col.,(5) estimaron una frecuencia de 6.5 a 11.5 episodios durante los primeros cinco años de vida en Estados Unidos de Norteamérica, con 325 a 425 defunciones cada año constituyendo la causa más frecuente de muerte prevenible a esa edad.

TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS

Por la diarrea se pierde agua, sodio, potasio y bicarbonato, en concentración iso o hipotónica con relación al plasma. Los vómitos, que casi siempre forman parte del síndrome diarreico, contribuyen al déficit de agua; en ocasiones constituyen un mecanismo de compensación a la acidosis metabólica ocasionada por la pérdida intestinal de bicarbonatos o por la disminución de la excreción renal de hidrogeniones.

Las pérdidas insensibles, que se incrementan con la fiebre, en climas calurosos o en presencia de polipnea o hiperpnea, están constituidas casi sólo por agua y son las soluciones más hipotónicas que se pierden en pacientes con diarrea. Todo esto genera un déficit de agua mayor que de electrolitos, lo que tiende a ocasionar deshidratación hipertónica o hipernatrémica con hipokalemia y acidosis metabólica.

Diferentes mecanismos homeostáticos, sobre todo a nivel renal, defienden transitoriamente el desarrollo de hipernatremia a través de la mayor reabsorción de agua y producción de orina concentrada (hipertónica) y escasa (oliguria).

Regulación del Agua

La osmolalidad y el volumen del líquido contenido en el espacio extracelular se mantienen en límites muy estrechos.(6) Esta constancia del líquido extracelular y por consiguiente del plasma, se mantiene gracias al efecto de diversos mecanismos reguladores que incluyen la sed, la liberación de hormona antidiurética y los mecanismos renales de concentración y dilución de la orina.

Durante la diarrea se pierden cantidades variables de agua y electrolitos del espacio extracelular, en forma de soluciones iso o hipotónicas; con frecuencia, se reduce también la ingesta de líquidos por la anorexia y se agregan pérdidas por vómitos, fiebre o hiperpnea. Cuando se sobrepasa la capacidad de reabsorción renal compensatoria, se produce deshidratación.

La mayor susceptibilidad del niño a la deshidratación por diarrea, en relación con el adulto, radica en primer término en las características del espacio "transcelular", que es parte del líquido extracelular y está constituido esencialmente por los líquidos del tubo digestivo. La proporción de agua excretada hacia el lumen y reabsorbida de él, suma varios litros cada día, por lo que el aumento de su secreción o la interferencia con su reabsorción conduce a depleción del volumen extracelular con mayor rapidez.(7)

El segundo factor involucrado, se refiere a la proporción del recambio de agua para mantener el balance hídrico en relación con el volumen del líquido extracelular. Esta proporcionalidad del niño, comparada con la del adulto, fue llamada por Gamble(8) "la desventaja de ser pequeño". En un adulto de 70 kg, con 20% de su peso como agua extracelular (14 litros), la cantidad de agua que ingresa y la que egresa diariamente para mantener el balance es aproximadamente de 2 L, que representa la séptima parte de su volumen extracelular. En un lactante de 7 kg de peso, con volumen extracelular de 30% de su peso corporal, éste equivale a 2.1 L; considerando que el agua que ingresa y egresa por día es aproximadamente de 1 L, esta cantidad representa casi la mitad del volumen extracelular, por lo que la diarrea en el niño conduce con mayor frecuencia y rapidez al estado de deshidratación.(8)

Regulación de sodio

El sodio es el principal soluto responsable del mantenimiento del volumen extracelular. Su concentración intracelular es de 10 mEq/L y la extracelular de 140 mEq/L.(9) El aporte de sodio en el niño varía entre 0.1 a 10 mEq/kg/día y en la orina su concentración puede ir de 1 a 150 mEq/L.(10) En las heces, su concentración varía entre 19 y 26 mEq/L, con pérdida neta muy baja ya que el volumen de las heces no es mayor de 10 mL/kg/día; sin embargo, en casos de diarrea estas pérdidas pueden ser importantes ya que aunque la concentración de sodio se mantiene entre 32 y 48 mEq/L (diarrea no colérica),(11) las pérdidas hídricas pueden llegar a 300 mL/kg/día.(12)

La variabilidad de las pérdidas de sodio, así como otros factores inherentes al paciente, tales como su edad, estado nutricional o temperatura, y factores ambientales como temperatura y humedad, o el aporte de sodio en su alimentación cotidiana y en la inmediata al inicio del cuadro diarreico, determinan variaciones en cuanto a la osmolaridad sérica o a la natremia en el paciente deshidratado. En la deshidratación isonatrémica (sodio sérico entre 130 y 150 mEq/L), la pérdida de líquido del espacio extracelular no origina repercusiones en el volumen líquido intracelular; es el tipo más común de deshidratación en nuestro medio. En la deshidratación hiponatrémica (sodio sérico menor de 130 mEq/L), la reducción de la concentración osmolar extracelular determina el paso de agua al interior de las células, acentuando el colapso del espacio vascular, lo que condiciona mayor frecuencia de choque hipovolémico. En la deshidratación hiperna-trémica (sodio sérico mayor de 150 mEq/L), que es la menos frecuente, el aumento de concentración osmolar del líquido extracelular produce salida de agua de las células, lo que condiciona deshidratación celular y explica la signología neurológica que presentan estos pacientes (signos meníngeos o convulsiones).(13)

Regulación del potasio

El potasio es un catión esencialmente intracelular; su concentración en las células es de 150 mEq/L y en el suero varía entre 3.5 y 5.5 mEq/L.(9) En lactantes con diarrea aguda la concentración de potasio en heces puede sobrepasar tres a 20 veces la concentración que existe en el suero.(11) A pesar del déficit de potasio, el nivel plasmático puede ser normal o elevado a expensas de la salida de potasio intracelular que se intercambia con sodio e hidrógeno para amortiguar la acidosis metabólica. La depleción es más acentuada en niños con diarrea prolongada y con desnutrición.(14)

Regulación del equilibrio ácido-base

La acidez de los líquidos corporales está determinada por la proporción de iones hidrógeno (H+), cuya concentración plasmática es de 0.0000398 mEq/L.(15) Su expresión, como logaritmo inverso de la concentración de hidrogeniones, lo convierte en el valor del pH, siendo por lo tanto el valor del pH y la concentración de H+ inversamente proporcional; a un aumento en la acidez (aumento de H+), corresponde una caída en el pH. El valor normal del pH es 7.40 (7.35-7.45); el pH menor de 7.35 indica acidosis y el mayor de 7.45 significa alcalosis.

Dentro de los mecanismos que permiten mantener el equilibrio ácido-base están los amortiguadores que actúan en forma inmediata pero transitoria (bicarbonato-ácido carbónico(-HCO-3+-H-2+CO-3+), proteínas, fosfatos o hemoglobina), y los que excretan hidrogeniones por pulmón (ácidos débiles) o por riñón (ácidos fuertes).(10, 15) El riñón enfrenta dos retos para la regulación del equilibrio ácido-base: en primer lugar, recuperar la mayor proporción posible del -HCO-3+ filtrado, y en segundo lugar, excretar hidrogeniones.(16) La reabsorción de -HCO-3+ se lleva a cabo en el túbulo contorneado proximal. En el túbulo contorneado distal se induce la formación de acidez titulable a partir de fosfatos y se excretan otros ácidos no titulables a través de la síntesis de amoniaco.

La diarrea provoca acidosis por tres mecanismos: 1) aumento del catabolismo protéico con ganancia neta de H+ en el líquido extracelular, que se incrementa en presencia de ayuno o fiebre; 2) pérdida exagerada de bases (-HCO-3+) a través del intestino, y 3) disminución de filtración glomerular debida a la hipovolemia,(17) con compromiso renal para excretar la carga ácida o retener adecuadamente el bicarbonato.

BASES CIENTIFICAS DE LA TERAPIA DE HIDRATACION ORAL

En la década de los sesentas, se efectuaron varios estudios(18-21) que llevaron al descubrimiento del transporte ligado de glucosa y sodio en el intestino delgado, que persistía en casos de diarrea y se consideró como el avance médico más importante del siglo.(22) Este conocimiento le dio el respaldo científico a la Terapia de Hidratación Oral, la cual ha contribuido a disminuir en México en un 75% las muertes por diarrea en niños, de 26,606 en 1983 (tasa de 249.9) a 6,748 en 1993 (tasa de 62.9).(4) Además de conservarse la absorción intestinal de agua y electrolitos, también se mantiene la capacidad de absorción para otros nutrimentos en más del 50%.(14, 23)

Durante los episodios de diarrea, la absorción intestinal activa de glucosa y sodio, en proporción equimolar, se favorece en presencia de pH alcalino. Del interior de las células, la glucosa y el sodio se dirigen a los espacios intercelulares, donde crean un gradiente osmótico que favorece la absorción pasiva de agua y otros electrolitos, que pasan finalmente al plasma por cambios en la presión hidráulica.(24)

Fórmula de la solución para hidratación oral (SHO)

Desde principios de los ochentas, la OMS y el UNICEF han recomendado una fórmula única para hidratación oral a base de agua, electrolitos y glucosa (como transportador), para prevenir y tratar la deshidratación por diarrea de cualquier etiología y a cualquier edad.(25) Este medicamento ha demostrado ser seguro y efectivo para reducir la mortalidad por diarreas en niños.(26)

La fórmula desarrollada por la OMS y el UNICEF(27) contiene, en g/L: cloruro de sodio 3.5, citrato trisódico dihidratado 2.9, cloruro de potasio 1.5 y glucosa 20.0. Al ser disuelta en un litro de agua proporciona, en mmol/L: sodio 90, cloro 80, potasio 20, citrato 10 y glucosa 111, con un pH entre 7 y 8. La osmolalidad total de la solución es de 311 mmol/L, semejante a la del plasma. La fórmula se presenta concentrada en polvo y envasada en sobres para disolver en un litro de agua, con el nombre oficial en México de Vida Suero Oral.(28) Está también disponible con diversos sabores que no modifican la composición ni la osmolalidad de la fórmula.

Debido a su importante efecto en la absorción intestinal de agua, el Programa Nacional de Vacunación de Atlanta, GA,(29) ha sugerido que su empleo puede incrementar la absorción de las vacunas orales, facilitando el paso de antígenos de la luz intestinal hacia las células M y otros tejidos linfoides. Su pH alcalino puede ayudar a conservar la vacuna a su paso por el ácido gástrico y disminuir la necesidad de la co-administración de bicarbonato que se requiere con frecuencia para la aplicación de las vacunas orales. Otras aplicaciones de la SHO, en proceso de evaluación, son la hidratación de pacientes quemados, con bronconeumonía o con cetoacidosis diabética.

Nuevas soluciones para hidratación oral

Ha quedado bien establecido que la SHO no reduce el gasto fecal ni la duración de la diarrea, lo que parece haber limitado su aceptación por parte de las madres y del personal de salud quienes desean un medicamento que pare la diarrea.(30)

Durante los últimos años se han efectuado varios estudios para desarrollar una SHO "mejorada" que siendo segura y efectiva para prevenir o tratar la deshidratación también reduzca el gasto fecal y la duración de la diarrea. Se han usado dos abordajes: 1. Modificar la cantidad o el tipo de transportador utilizado para promover la absorción intestinal de sodio y agua, y 2. Reducir la osmolalidad de la SHO para evitar los posibles efectos adversos de la hipertonicidad sobre la absorción de líquidos.

Ninguna de las fórmulas evaluadas a base de aminoácidos (glicina, glicil-glicina, alanina, glutamina) o de maltodextrinas se han considerado como reemplazo práctico de la SHO estándar a base de glucosa.(31-33) La reducción de la osmolalidad de la SHO a 245 mOsm/L, disminuyendo la concentración de glucosa y de sodio a 75 mmol/L de cada uno, podría tener beneficios significativos en comparación con la SHO estándar en niños con diarrea no colérica.(34) No hay suficiente información sobre sus posibles beneficios o riesgos (hiponatremia) para el tratamiento de pacientes con cólera.

La SHO a base de arroz es superior a la SHO estándar en adultos y niños deshidratados por cólera al reducir 35% el gasto fecal inicial.(30) En niños con diarrea no colérica, la SHO a base de arroz no reduce en forma significativa el gasto fecal.(35) Una investigación reciente señala beneficios nutricionales y reducción de 15% de la duración de la diarrea en niños con diarrea no colérica con el uso de polímeros de glucosa de cadena corta, derivados de arroz pre-digerido con amilasa termofílica, en comparación con la SHO estándar.(36)

EVALUACION DEL ESTADO DE HIDRATACION

El diagnóstico del estado de hidratación incluye: la presencia e intensidad de la sed, el estado general (irritabilidad o inconsciencia), el aspecto de los ojos y de la mucosa oral, la frecuencia y profundidad de las respiraciones, la turgencia de la piel, la frecuencia e intensidad del pulso, el tiempo de llenado capilar y la tensión de la fontanela anterior (en lactantes).(37)

El aspecto y la cantidad de la orina son útiles para valorar la evolución de los pacientes, pero no para su evaluación inicial por interrogatorio a la madre ya que frecuentemente confunde las evacuaciones líquidas con orina.(38) El peso es muy útil para el seguimiento del paciente, pero pocas veces ayuda para el diagnóstico inicial del estado de hidratación ya que casi nunca se cuenta con el peso previo reciente. Otros procedimientos más sofisticados, como el monitoreo de la bio-impedancia,(39) también pueden ser útiles para el seguimiento pero no para el diagnóstico de deshidratación.

Con los procedimientos terapéuticos actuales ya no se hace necesaria la clasificación del grado o del tipo de deshidratación. Esta era importante cuando la reposición de las pérdidas se hacía directamente por vía intravenosa. De acuerdo a los signos y síntomas presentes, se clasificará al niño como hidratado, deshidratado o con choque hipovolémico, con la presencia de dos o más signos característicos de cada situación. El resultado de la evaluación decidirá el plan de tratamiento a seguir.(37)

PLANES DE TRATAMIENTO

Los procedimientos para tratar en forma efectiva la enfermedad diarreica en niños, son igualmente aplicables para tratar el cólera y otras diarreas en adultos(37)

Plan A: Para Prevenir Deshidratación y Desnutrición

Se capacita al responsable del cuidado del paciente con diarrea, para continuar su tratamiento en el hogar siguiendo el ABC de las diarreas: 1. Alimentación continua, 2. Bebidas abundantes y 3. Consultas efectivas.

Alimentación continua. Consiste en no interrumpir la alimentación habitual incluida la leche;(40) estimular al paciente a que coma con mayor frecuencia para compensar la pérdida de apetito; agregar aceite vegetal a los alimentos para proporcionar energía; no introducir nuevos alimentos mientras persista la diarrea, sólo evitar los hiperosmolares (muy azucarados) o los muy condimentados(2) y el uso de fórmulas a base de polímeros de glucosa que suelen emplearse en niños desnutridos con enfermedades crónicas para incrementar la ingesta calórica de la dieta.(41) Cuando remite la diarrea debe darse al paciente una o dos comidas extras diarias, durante una o dos semanas, para recuperar la pérdida de peso ocasionada por la enfermedad.

Bebidas abundantes. Para evitar la deshidratación son efectivos los líquidos basados en alimentos, como el atole de arroz o de maíz, las sopas de zanahoria, de lenteja o de papa, los caldos desgrasados, el agua de coco verde o las infusiones suaves de uso común en el hogar. Incluso el agua simple complementada con alimentos, ya que estos contienen sodio, potasio y glucosa u otros transportadores de sodio y agua, puede ser útil mientras se consiguen otros líquidos.(42) Las soluciones comerciales con alta concentración de glucosa como el "Pedialyte<A>" o el "Electrolyte <A>" u otros líquidos muy azucarados, como jugos embotellados o enlatados y bebidas gaseosas, dada su alta osmolalidad agravan la diarrea y pueden ocasionar hipernatremia.(2, 43) El líquido más efectivo es el Vida Suero Oral que es útil tanto para prevenir como para tratar la deshidratación. Se ofrece al paciente de media a una taza o todo lo que acepte después de cada evacuación diarreica, a cucharaditas o a sorbos para que no vomite. Si el paciente vomita, se le dará más lentamente hasta que deje de

vomitar.(44)

Consulta efectiva. Es la que capacita al familiar responsable del cuidado del paciente para su tratamiento en el hogar, incluido el reconocimiento de signos tempranos de deshidratación y otros datos de alarma para consultar en forma oportuna.(45) El paciente debe regresar a evaluación si no mejora en tres días, o si antes aparece sed intensa, numerosas heces líquidas, muy poca ingesta de líquidos y alimentos, vómitos frecuentes, fiebre, poca orina de color oscuro o sangre en las evacuaciones.

Plan B: Para Tratar la Deshidratación por Vía Oral

Se hidrata al niño con SHO (Vida Suero Oral o similar), bajo la supervisión del médico y con la ayuda de la madre, a dosis de 100 mL por kg de peso en cuatro horas o a libre demanda, lentamente con taza y cucharita para disminuir los vómitos al no sobrepasar la capacidad gástrica. El Vida Suero Oral se da a la temperatura ambiente, ya que frío retrasa el vaciamiento gástrico y caliente puede provocar vómito.

Si a las cuatro horas persiste deshidratado, se le ofrecerá en las siguientes cuatro horas una cantidad igual o mayor de SHO a la que se administró en las primeras cuatro horas. En cuanto se corrija la deshidratación y las evacuaciones hayan disminuido a menos de dos por hora o menos de 10 g/kg/hora, se continúa el tratamiento en el hogar (Plan A), previa tolerancia a los alimentos habituales y capacitación de la madre.(37, 45) Si empeora la deshidratación o no se corrige en ocho horas, deberá valorarse el uso de hidratación intravenosa. La frecuencia de fracasos es casi siempre menor a 5%, ya sea por vómitos persistentes,(44) tasa alta de diarrea(12) o íleo paralítico. En casos con tasa alta de diarrea (más de 10 g/kg/hora) que persiste por más de cuatro horas de hidratación con SHO, la administración de atole de arroz constituye otra alternativa para disminuir el gasto fecal y lograr la hidratación por vía oral.(12)

En un estudio de 48 lactantes con diarrea, hidratados con la SHO en seis horas, se observó balance positivo de líquidos de 67.6 mL/kg en promedio lo que permitió corregir la deshidratación. Durante las siguientes 24 horas, se continuaron observando balances hídricos positivos que permitieron mantener la hidratación.(24) Con la misma SHO, se corrigen tanto casos con hipernatremia como con hiponatremia así mismo, casos con hiperkalemia (por acidosis) como con hipokalemia. Sin embargo, el aporte de potasio que proporciona la SHO no es suficiente para reponer las pérdidas en los que llegan hipokalémicos, por lo que se requiere reiniciar la alimentación habitual inmediatamente después de corregir la deshidratación, de preferencia con alimentos ricos en potasio en todos los casos. La acidosis se corrige parcialmente con el citrato de sodio que va incluido en la SHO,(27) lo cual permite la reincorporación del potasio a las células y explica la corrección de la hiperkalemia. Al corregirse la hipovolemia y mejorar el funcionamiento renal, el riñón se encarga de la corrección total del desequilibrio ácido-base e hidroelectrolítico.

Plan C: Para Tratamiento Rápido de Choque Hipovolémico

La experiencia con la terapia de hidratación oral ha sido la base para modificar los esquemas de hidratación endovenosa.(37) Los principales avances han consistido en la administración de potasio y de lactato desde el inicio de la hidratación, así como disminuir el tiempo con venoclisis. La solución de lactato de Ringer o solución de Hartmann es la más recomendada, a dosis de 100 mL en tres horas, la mitad en la primera hora. Esta solución es más eficiente que la solución salina isotónica para corregir la acidosis y la hipokalemia.(46) Sin embargo, no contiene glucosa y su contenido de potasio es bajo. Por lo tanto, en cuanto el paciente pueda beber, se completa su hidratación con Vida Suero Oral, que contiene glucosa y una cantidad más conveniente de potasio, a dosis de 25 mL/kg/hora en las tres horas siguientes.

Tratamiento de enfermedad diarreica con complicaciones (casos especiales)

Cuando el paciente presenta diarrea con otras complicaciones, tales como evolución mayor de 14 días, disentería, desnutrición grave, fiebre, íleo, convulsiones o sepsis, que requieren manejo especial,(37) se deberá tratar simultáneamente la deshidratación.

REFERENCIAS

1.Report WHO/UNICEF. Meeting on CDD Strategies for the 1990's. New York: WHO/United Nations Children's Fund, 1991.

2.Meyers A. Fluid and electrolyte therapy for children. Curr Opin Pediatr 1994; 6: 303-9.

3.Encuesta de manejo efectivo de casos de diarrea en el hogar. México: Dirección General de Epidemiología, SSA. Consejo Nacional para el Control de las Enfermedades Diarreicas (Documento interno), 1993.

4.Análisis de certificados de defunción. México: INEGI, Dirección General de Estadística, Informática y Evaluación, SSA, 1993.

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