Temas de Urgencias Epidemiológicas y Desastres

Hipotermia

ENFERMEDADES DEL BUCEO. FISIOPATOLOGIA Y TERAPEUTICA

Sergio Trevethan Cravioto,*

Marco Antonio Martínez Ríos.**

* Médico Adjunto Cardiología Adultos. Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez. Buzo 2 estrellas, Certificado Federación Mundial de Actividades Subacuáticas (FMAS 1972).

** Jefe de Hemodinámica. Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez". Buzo 2 estrellas, Certificado Federación Mundial de Actividades Subacuáticas (FMAS 1972).

Durante las dos últimas décadas, el deporte subacuático se ha incrementado en forma notable en el mundo, y nuestro país no es la excepción. El número de buzos deportivos acreditados para practicar este deporte por la Federación Mexicana de Actividades Subacuáticas, en el año de 1974 recién fundada, era aproximadamente 400, en tanto que para el año de 1996 existen ya más de 25,000 personas certificadas para bucear.

El buceo es uno de los pocos deportes que no se pueden llevar a cabo sin recibir una instrucción especializada, so pena de sufrir un accidente que incluso puede costar la vida. Varias son las instituciones que pueden certificar el buceo en nuestro país, y que están afiliadas a la Federación Mexicana de Actividades Subacuáticas, pero la persona que desee iniciarse en este deporte, debe recordar que hay que asistir a la escuela de buceo por un plazo no menor de tres meses, así como a todas las prácticas. Las escuelas que dan cursos acelerados de 3 a 8 días, sólo ponen en riesgo la salud de las personas.

Por otro lado, cabe destacar que sorprende la falta de información médica que existe en nuestro país acerca de los padecimientos que puede acarrear la mala práctica de este deporte, al grado que hasta los mismos médicos cardiólogos y los neumólogos lo ignoran, siendo que la mayoría de estos padecimientos son del resorte de la esfera cardioneumológica.

En la República Mexicana, todavía algunas tiendas de buceo alquilan equipo y permiten que personas no certificadas buceen con tal de ganar algún dinero, haciendo que se incremente el número de padecimientos ocasionados por este deporte. Los accidentes y/o enfermedades del buceo van desde los más sencillos como es el Barotrauma simple, hasta enfermedades de consecuencias fatales, pero casi todos ellos previsibles.

La presente revisión tiene por objeto poner al alcance de los médicos especialistas en estas disciplinas, un panorama general de lo que son las enfermedades del buceo y cuál es su tratamiento, desde luego sin profundizar demasiado, ya que gran parte de esta terapéutica queda a cargo de la medicina hiperbárica.

La profilaxis de estos accidentes se inicia con un buen examen médico orientado.

EXAMEN MEDICO PARA ASPIRANTES A BUZO

A la historia clínica habitual se deberá poner énfasis en la detección de una enfermedad cardiaca congénita o adquirida, como son la presencia de cortos circuitos intracardiacos, o aun la sola presencia de un foramen oval permeable que puedan propiciar el paso de burbujas del lado venoso al arterial condicionando embolismo aéreo cerebral (vide infra).

En nuestra opinión, el examen médico de un candidato a bucear debe incluir obligadamente un estudio ecocardiográfico con contraste salino para detectar la existencia de estos cortocircuitos.1 La presencia de esta patología contraindica este deporte por razones que se analizan adelante.

En un estudio que incluyó 30 buzos con enfermedad por descompresión, se detectó cortocircuito de derecha a izquierda a través de la persistencia de un foramen oval en el 37%2 El estudio necrópsico de 100 adultos, mostró algún tipo de comunicación interatrial en el 34%.3 En otro estudio en buzos que habían sufrido enfermedad por descompresión, se encontró que el 66% de los que habían tenido síntomas neurológicos dentro de los primeros 30 minutos después de haber salido del agua, tenían cortocircuitos intracardiacos comparados con 24% de los que no los tenían.4

El estudio electrocardiográfico es otro requisito indispensable en el examen médico de un candidato a buzo. Con este procedimiento se puede detectar la existencia de un infarto del miocardio antiguo y silencioso, arritmias, trastornos de la conducción e isquemia miocárdica, que a juicio del médico, inhabiliten a la persona para practicar el buceo. La práctica de este deporte demanda frecuentemente efectuar ejercicio físico vigoroso como nadar contra corriente, exposición a corrientes submarinas de frío intenso y estrés emocional que pueden precipitar una crisis de angor pectoris, un infarto miocárdico o una arritmia con consecuencias nefastas.5

No es infrecuente que personas que padecen una cardiopatía o una neumopatía consulten si pueden bucear sin riesgo. Las lesiones cardiacas valvulares, si no son productoras de arritmias o comprometen la hemodinámica cardiovascular en forma importante, en términos generales son permitidas. El infarto antiguo del miocardio no es contraindicación para bucear siempre y cuando la función contráctil sea normal, y la persona no tenga arritmias o trastornos serios de la conducción. La hipertensión arterial sistémica en buen control, tampoco es una contraindicación para practicar el buceo, desde luego no debe bucear una persona con angor pectoris, aun cuando éste se encuentre en control bajo tratamiento con drogas.

Los portadores de marcapasos con buena suficiencia y sin cardiomegalia importante puede bucear, la cubierta de los marcapasos es de titanio y no existe riesgo de que se dañe con la presión. Algunos fabricantes han probado sus marcapasos en condiciones hiperbáricas, hasta 100 psi sin encontrar daño alguno (el equivalente a 165 pies en agua de mar).6 Durante el buceo no se producen interferencias electromagnéticas que puedan reprogramar un marcapaso.

Los marcapasos con dispositivos de doble cámara D-D-D ó V-D-D en pacientes sin incompetencia cronotrópica, no representan ningún problema durante los esfuerzos físicos, pero los portadores de marcapasos V-V-I que son de frecuencia fija, son incapaces de incrementar ésta durante el esfuerzo, y si se presentase alguna contingencia, el gasto cardiaco es incapaz de aumentar. Con los portadores de marcapasos V-V-I, también debe recordarse que carecen de contribución atrial al gasto cardiaco en un 20% aproximadamente, por lo que el médico tiene que estar muy pendiente de si el grado de suficiencia miocárdica se encuentra en una posición limítrofe. La frecuencia dependiente de un mecanismo "activity" disminuye conforme aumenta la presión atmosférica por arriba de los 60 pies.7

Teóricamente, a las personas con marcapasos V-V-I-R, A-A-I-R ó D-D-D-R podría permitírseles bucear, si reúnen los requisitos de no cardiomegalia importante y buena fracción de expulsión. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el mecanismo activador del incremento en la frecuencia cardiaca de estos marcapasos depende de un material piezoeléctrico, activado por movimiento muscular, y en el buceo el deslizamiento dentro del agua depende exclusivamente de los miembros inferiores (los miembros superiores no se emplean para la propulsión), éste es muy suave y podría no activar el mecanismo cuando se necesite. Una buena precaución antes de efectuar la inmersión sería reprogramar el marcapaso para que reconozca cuentas de bajo nivel,5 o bien, aconsejar a la persona que necesite un marcapaso y quiera bucear, el empleo de uno con mecanismo de acelerómetro en lugar de piezoeléctrico. Lesiones pulmonares con propensión al neumotórax espontáneo no deben bucear. Aún no hemos hallado respuesta a la interrogante de si las personas con pleurectomía unilateral puede bucear sin riesgo.

La detección en la historia clínica de antecedentes de asma activa, neumotórax, sangrados pulmonares, lesiones quísticas, o bien, el hallazgo en la radiografía posteroanterior del tórax (examen obligado también) de bulas enfisematosas, salvo muy contadas excepciones, contraindican el buceo, ya que existe el riesgo de neumotórax, embolismo aéreo, ruptura alveolar y broncoespasmo. Los reguladores comerciales no están provistos de un sistema de humedificación ni de calentamiento, el aire que se respira es frío y seco, y esto es capaz de disparar un ataque de broncoespasmo en un asmático.

El examen otorrinolaringológico es de capital importancia: recabar antecedentes de otitis media o externa supuradas, historia de ruptura de la membrana timpánica, antecedente de cirugía otológica, historia de sinusitis repetitiva, visualización de la integridad de la membrana timpánica con el otoscopio y constatación de la ausencia de cerumen que impida el libre movimiento de la membrana timpánica. Si la persona examinada tiene antecedentes de rinitis repetitivas con congestionamiento nasal o historia de cefaleas crónicas, deberá efectuarse tomografía simple de senos paranasales. Sólo en algunos casos aislados será necesaria la práctica de una tomografía computarizada de senos paranasales. Los cambios de presión durante el buceo sin la habilidad del buzo para compensar la presión en los oídos, puede producir ruptura de la ventana oval con la aparición de vértigo súbito e intenso, y sus consecuencias posteriores cuando se está buceando, o bien, pérdida permanente de la audición. La existencia de patología previa de la membrana del tímpano puede facilitar el asiento de microorganismos patogénicos e incapacidad para compensar la presión en los oídos durante la inmersión. Por razones que se entenderán adelante, el empleo de tapones en los oídos, está absolutamente proscrito.

La sinusitis produce inflamación y edema de las membranas mucosas y puede bloquear el drenaje de los senos paranasales o de la trompa de Eustaquio, que durante el ascenso o descenso impida el equilibrio de las presiones dentro de los senos paranasales y el oído, incluso puede hacer sangrar los senos paranasales produciendo hemorragia que inunda el visor con el pánico subsecuente, o bien, produce ruptura timpánica.

Sólo un examen minucioso y con conocimientos de lo que se está buscando, permitirá al médico decidir cuando una persona puede bucear. Tal es el caso de sujetos con epilepsia,9 migraña, antecedentes de enfermedad cerebrovascular, vértigo de Meniere, embarazo,10 diabetes mellitus insulino dependiente o hemofilia.11

Por último, respecto al examen clínico y paraclínico es conveniente señalar que no hay una prueba de laboratorio que sea de mayor utilidad si se ha efectuado una buena historia clínica, y los estudios de gabinete ya comentados.

ENFERMEDADES DEL BUCEO CON SCUBA

Las siglas de la palabra SCUBA quieren decir Self-Contained-Underwater-Breathing-Apparatus, y se refieren al hecho de bucear usando un tanque con aire comprimido.

Las enfermedades más frecuentes durante la práctica del buceo con SCUBA son: ahogamiento, embolismo aéreo, enfermedad por descompresión, hipotermia, narcosis por nitrógeno, edema pulmonar inducido por frío,12 barotrauma e intoxicación por monóxido de carbono.

AHOGAMIENTO

Durante el buceo con SCUBA, el ahogamiento puede ocurrir por tres causas: falla mecánica del equipo regulador de aire, permitiendo el paso de agua dentro del sistema, pérdida de la conciencia por alguna causa patológica (arritmia cardiaca, apoplejía, infarto miocárdico, ataque epiléptico, etc.), y por último, ataque animal que arranque el regulador de aire. Durante el ahogamiento, el fenómeno fisiopatológico más importante es la hipoxia.13-18 En el 10% de los casos, el espasmo laríngeo concomitante parece ser la causa de la muerte, ya que en algunos estudios necrópsicos no se detecta agua en los pulmones (ahogamiento de pulmón seco). El agua dulce disminuye la tensión del surfactante produciendo atelectasias, el agua de mar inunda los alveolos.

La mayoría de los sobrevivientes de ahogamiento muestra una severa acidosis que usualmente es metabólica debida a la hipoxemia, con la consecuente apertura del ciclo del ácido láctico, aunque en algunos pacientes es mixta. Las alteraciones pulmonares se caracterizan por la obstrucción aérea, cortocircuitos y disminución de la distensibilidad, seguidos de edema pulmonar con empeoramiento de la alteración ventilación perfusión. El ahogamiento en agua dulce produce hipervolemia, en tanto que en agua de mar produce hipovolemia,5 y aunque existen cambios electrolíticos, éstos suelen no ser muy importantes,19 a menos que el accidente ocurra en aguas con muy alta concentración de solutos como ocurre en el Mar Muerto,20 donde se han observado notables elevaciones en el calcio (Ca++) y magnesio (Mg++) séricos con prolongación del complejo QRS del electrocardiograma, inversiones de las ondas T, ondas U prominentes, cambios en la onda P, y taquicardias ventriculares letales.21

La hipoxemia y la alteración del equilibrio ácido-básico puede producir arritmias cardiacas activas o trastornos en la conducción del impulso cardiaco, pudiendo llegar a la fibrilación ventricular. En experimentación animal, anatomopatológicamente, el corazón muestra una hiperconcentración de miocitos e hipereosinofilia.22 En el cerebro se observa edema y necrosis cortical, responsables de diferente grado de daño cerebral clínico, reversible o irreversible.

Durante el buceo cuando se presentan datos de ahogamiento, generalmente la víctima ocurre ansiosa hacia el compañero de buceo en busca de aire, el cual es compartido con maniobras aprendidas, tendientes a evitar el pánico que ocasiona la lucha por un solo equipo SCUBA funcionante. Cuando el compañero es el que se percata de que la víctima tiene problemas de suministro de aire, acude a él rápidamente. Esta es sólo una de las múltiples razones por las cuales el buceo es un deporte de pareja, y ésta debe siempre permanecer unida durante la inmersión a una distancia razonable. Separarse del compañero de buceo es un grave error.

Si la víctima ha tragado agua y está inconsciente, hay que transportarla a la superficie de inmediato, pero no sin olvidar, debido al pánico, la velocidad de ascenso permitida. De no hacerse así, pueden ser dos y no uno los accidentados. Una vez en la superficie, el chaleco compensador de la víctima debe ser inflado para ser remolcado hasta la embarcación. El tratamiento inicial de las víctimas de ahogamiento consiste en la restauración de la respiración, usando la técnica de respiración boca a boca, que debe aplicarse tan pronto como sea posible; con personal entrenado, esto es factible aún en la superficie del agua mientras la víctima es remolcada. Una vez que la víctima se encuentra sobre una superficie plana, debe colocarse boca abajo y en Trendelemburg para facilitar el desalojo del agua de los pulmones. Si por alguna razón se sospechase trauma craneoencefálico, la asistencia respiratoria debe proporcionarse sin echar la cabeza de la víctima hacia atrás. La respiración boca a boca debe continuarse hasta llegar al hospital, o bien, hasta que la víctima ventile por sí sola. Si hay posibilidad, el agua debe ser aspirada del sistema respiratorio, aunque casi siempre se obtiene sólo en pequeña cantidad, ya que se absorbe rápidamente de los pulmones hacia la circulación.

La presión subdiafragmática sólo en forma anecdótica se ha descrito como favorable,23 y se le denomina maniobra de Heimlich,24 pero podría intentarse sobre todo si el ahogamiento acaba de ocurrir para continuarse después con la respiración asistida. Del 10 al 12% de las víctimas no broncoaspiran por suspensión de la respiración o por espasmo laríngeo reflejo.25 Con la maniobra de Heimlich existe el riesgo de producir broncoaspiración gástrica con la resultante neumonía química secundaria, dado que la mayoría de las víctimas de ahogamiento han tragado una enorme cantidad de agua y son muy propensas a vomitar durante las maniobras de reanimación 26

Si la persona que se encuentra auxiliando a la víctima tiene entrenamiento suficiente para reconocer si existe paro cardiaco, deberá proceder a dar masaje cardiaco, alternando con respiración boca a boca. El pulso es difícil de apreciar en los ahogados debido a la vasoconstricción periférica y al bajo gasto cardiaco.

Una vez administrado el soporte inmediato, la persona debe ser trasladada a un hospital, en donde la terapéutica deberá continuarse. Algunas víctimas de ahogamiento han tenido una excelente recuperación del estado neurológico, a pesar de haber sufrido una inmersión prolongada en aguas heladas.27,28 Una vez en el hospital y obtenidas las primeras muestras de laboratorio y gabinete, química sanguínea, electrolitos, saturación de oxígeno, electrocardiograma, etc., se iniciará el tratamiento de las complicaciones, acidosis, broncoespasmo, edema pulmonar, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda del adulto y la hipotermia. Debe buscarse cardiopatía subyacente como causa probable del accidente.

Con tratamiento bien instituido, la recuperación suele ser muy exitosa. En un estudio de 80 personas, todas con paro respiratorio a su arribo al hospital, y 33% con paro cardiaco además, todas sobrevivieron y fueron dadas de alta.29 El pronóstico favorable está en relación directa con la edad, inmersión menor a 10 minutos, ausencia de broncoaspiración, temperatura corporal menor a 35° C, duración menor a 25 minutos en las maniobras de reanimación,30-32 y glucemia por debajo de 400 mg/dl.33

En general, el daño neurológico y la mortalidad es mayor si se presentan las siguientes contingencias: pupilas midriáticas sin respuesta a la luz, Ph arterial menor de 7.1, coma, y necesidad de soporte ventilatorio.34-35 La sobrevida suele ser mejor cuando el accidente ocurre en aguas heladas que en aguas templadas.36,37

Resuelto el problema principal en una víctima de ahogamiento, deberá tenerse presente la posibilidad de complicaciones tardías, como son las infecciones gastrointestinales y pulmonares, que incluyen a gérmenes como el Vibrium cholera, Vibrium parahemoliticus y abscesos cerebrales.

EMBOLIA AEREA

Para entender tanto la embolia aérea como la enfermedad por descompresión, es necesario conocer algunos principios físicos de los líquidos y de los gases. A nivel del mar, la presión atmosférica denominada una atmósfera es de 14.7 psi o 760 mm de Hg, y está dada por el peso total que contienen 5 470 mts de gases atmosféricos. Conforme uno desciende dentro del agua, la presión va en aumento debido a que se combinan el peso del aire atmosférico y el peso del agua. Por cada 10 metros adicionales en el descenso, la presión ambiental se incrementa una atmósfera absoluta, así a 10 metros de profundidad habrá dos atmósferas absolutas a 20 tres a 30 cuatro, etc.

La ley de Boyle señala la relación entre el volumen y la presión a la que se encuentra sujeta un gas y dice: el volumen de un gas es inversamente proporcional a la presión absoluta que se le aplica, mientras que su densidad es directamente proporcional a la presión absoluta.38 Si llenamos un globo con un metro cúbico de aire a nivel del mar (1 atmósfera), y lo bajamos a 10 metros de profundidad (2 atmósferas), el volumen variará inversamente a la presión, tendrá entonces medio metro cúbico de aire, pero la densidad del aire dentro del globo será del doble, porque ésta varía en relación directa con la presión, aun cuando la cantidad de moléculas de aire dentro del globo siempre es la misma. Si el globo es regresado a la superficie, readquiere su volumen y densidad originales, pero si lo elevamos por arriba del nivel del mar, el volumen aumentará y la densidad disminuiría.

Una persona buceando a pulmón libre, sin SCUBA, cuando desciende, el volumen de aire que tiene en los pulmones se comprime, pudiendo incluso llegar a la ruptura (Barotrauma de pulmón), pero al ascender no existe ningún tipo de peligro porque el pulmón sólo recupera su volumen basal. En el caso del buceo con SCUBA, las cosas son muy diferentes, el volumen de los pulmones permanecerá igual desde la superficie hasta la profundidad que se desee llegar, siendo la presión intrapulmonar igual a la presión ambiente, pero si el buzo asciende con el aire inhalado proveniente del tanque, reteniéndolo en los pulmones sin exhalarlo, en 10 metros de ascenso habrá duplicado el volumen de aire en sus pulmones, y esto irá in crechendo conforme ascienda sin expeler el aire pulmonar. Tal contingencia ocurre predominantemente en varias circunstancias: principiantes inexpertos que detienen la respiración, buzos avezados que también detienen la respiración para que les dure más la carga de aire, ascensos bruscos por pánico, fotógrafos o camarógrafos submarinos que persiguiendo su objetivo detienen la respiración y experimentan ascensos considerables sin percatarse, mal funcionamiento del regulador con aspiración de agua y laringo-espasmo por aspiración, o un ataque de tos. Aunque dicho sea de paso, hemos conocido buzos expertos que pueden toser e incluso vomitar en la profundidad sin ningún problema. Estas contingencias pueden llegar hasta la ruptura alveolar seguida de neumotórax, neumopericardio, neumomediastino o enfisema subcutáneo.

Si se establece comunicación entre el alveolo roto y alguna parte de la vasculatura pulmonar, la entrada de aire hacia las venas pulmonares es inminente, y de ahí a la circulación sistémica.39

El cuadro clínico de la embolia aérea cerebral, aparece dentro de los dos primeros minutos de ocurrida, predominando obviamente los síntomas neurológicos,40 máxime si se toma en cuenta que el ascenso se hace con la cabeza dirigida hacia la superficie. Los síntomas son debilidad, mareo, trastornos visuales, dolor torácico, cambios en la personalidad, daño del sensorio, convulsiones, parestesias y parálisis de extremidades.41 Un síntoma muy característico según la experiencia de algunos buzos experimentados es la aparición de espuma sanguinolenta en la boca,38 aun cuando este dato en lo personal nos parece más bien estar dado por alguna otra complicación concomitante, como edema agudo pulmonar o ahogamiento, debido a que el embolismo aéreo frecuentemente se asocia con otras formas de enfermedad por descompresión.

La causa del ahogamiento en muchos buzos proviene de la pérdida de la conciencia por la embolia aérea. El cuadro de embolismo aéreo puede progresar hasta la falla hemodinámica total y el estado de choque.

ENFERMEDAD POR DESCOMPRESION

La relación entre tensión de oxígeno (PO fórmula 2), tensión de nitrógeno (PN fórmula 2), presión atmosférica y volumen de un gas o tamaño de una burbuja, varía de acuerdo a la altitud y a la profundidad.

Ley de Henry. La cantidad de gas que puede ser disuelta en una solución, es directamente proporcional a la presión que se aplica a esa solución. Una botella de refresco que contiene bióxido de carbono supersaturado, almacenado a presión dentro de la botella, cuando está cerrada no hay burbujas visibles, pero cuando se destapa y la presión del interior de la botella se iguala con la presión atmosférica, aparecen numerosas burbujas. Una situación similar ocurre en la enfermedad por descompresión en los buzos.

A nivel del mar, la cantidad de nitrógeno en la sangre y el resto de los tejidos del cuerpo es igual a la del aire que respiramos, .78 de atmósfera;38 conforme se desciende dentro del agua, la tensión del nitrógeno aumenta, y éste es llevado a los tejidos. Debido a que el nitrógeno es más liposoluble que hidrosoluble, empieza a concentrarse en el compartimiento intravascular y en los tejidos ricos en lípidos como el cerebro, la médula ósea y los depósitos grasos. La solubilidad del nitrógeno también se incrementa conforme desciende la temperatura corporal.

Las observaciones acerca del tiempo que transcurre para que el nitrógeno se acumule en los tejidos, han dado la base para construir las llamadas tablas de descompresión de la Marina de los Estados Unidos,42-43 en ellas se señala el tiempo que un buzo puede permanecer a determinada profundidad sin tener que hacer paradas de descompresión durante el ascenso, o bien, cuánto tiempo debe detener su ascenso para evitar la formación de burbujas en su cuerpo.

Si un buzo asciende rápidamente excediendo el tiempo límite de no descompresión, el nitrógeno disuelto en los tejidos pasa a formar burbujas al perder presión, por no habérsele dado el tiempo necesario para que el gas fuese transportado y excretado a través de los pulmones.

La formación de burbujas de nitrógeno puede ocurrir tanto dentro del torrente sanguíneo como en el espacio extravascular, bloqueando el flujo sanguíneo y cambiando la reología de la sangre, con producción de cambios en el endotelio vascular, que propician alteraciones que pueden llegar a la coagulación intravascular diseminada, con trombosis, hemorragia y activación del complemento.44- 45 Se desconoce aún el mecanismo exacto que dispara la enfermedad por descompresión, aun cuando se han propuesto modelos matemáticos para el crecimiento de las burbujas.46-47 Sin embargo, no deja de ser alarmante que buzos que incluso siguen las reglas de los límites de tiempo para no descompresión, pueden formar burbujas en la sangre.

Un estudio llevado a cabo en 110 buzos por medio de doppler, detectó embolias gaseosas en el torrente venoso de todos ellos.48 El cuadro clínico de la enfermedad por descompresión es sumamente variable y depende del sitio donde se formen las burbujas de nitrógeno, o donde éstas ocluyan un vaso sanguíneo. Los síntomas se dividen el tipo I y tipo II.49-51 Los síntomas tipo I son leves: dolor articular, usualmente de grandes articulaciones, parestesias o síntomas cutáneos como prurito, y los llamados "bends" por los buzos, que consiste en dolor músculo-esquelético profundo y pulsátil, fácilmente confudible con calambres y que obedece a las burbujas formadas en los tejidos, las articulaciones y los huesos. La formación de burbujas en la piel puede producir un eritema moteado con distribución geográfica, que para quien lo ha visto se parece mucho al eritema marginado de la fiebre reumática activa.52

Los síntomas tipo II involucran al sistema nervioso central, y obviamente son más serios, van desde déficits focales, convulsiones focalizadas en relación con el sitio en donde se formó la burbuja en el cerebro, cambios en la actitud cognocitiva, y grados diversos de daño del sensorio. Las burbujas también pueden alojarse en la médula espinal, dando diferentes cuadros que incluso pueden llegar a la paraplejía. Las microembolias de nitrógeno en la circulación pulmonar producen dolor retroesternal, disnea, tos, cianosis, e incluso gasto cardiaco bajo y estado de choque. Se ha descrito necrosis aséptica de los huesos en las grandes articulaciones por exposición repetida a la presión, que incluso pasan desapercibidos hasta la fractura patológica o la detección casual en los rayos X. Por desgracia, los accidentes tipo II son más frecuentes, seguidos por los de tipo I, y después por el embolismo aéreo.53-54

Los principales factores de riesgo para la producción de enfermedad por descompresión son: existencia previa de cortocircuito intracardiaco, comunicación interatrial o interventricular, o aún la persistencia de forma oval,2 inmersiones repetitivas el mismo día, ascenso rápido (mayor de 60 pies por minuto), antecedentes de enfermedad por descompresión previa, consumo de alcohol, ejercicio que en la profundidad aumenta la velocidad circulatoria en los tejidos, con aumento de absorción de nitrógeno, fenómeno similar al que ocurre cuando se agita una botella de gaseosa que contiene burbujas; la obesidad parece ser otro factor de riesgo por la facilidad con la que el nitrógeno es almacenado en los tejidos grasos, y por último, el ascenso después de bucear a mayor altitud que el nivel del mar. La mayoría de las inmersiones con fines deportivos se llevan a cabo en el mar. Algunas de las costas mexicanas en donde se puede practicar el buceo deportivo, se encuentran a tan sólo 30 a 60 min de distancia por avión de la Ciudad de México.

Una de las reglas más importantes para evitar la enfermedad por descompresión, lleva implícito el abstenerse de volar hasta pasadas un mínimo de 12 horas de haberse efectuado una inmersión. Conforme se asciende por encima del nivel del mar, se va perdiendo presión atmosférica y consecuentemente, de acuerdo a la Ley de Henry, hay mayor probabilidad de que el nitrógeno disuelto en la sangre o los tejidos en la profundidad, se transforme en burbuja.55,56 La observación de esta medida es de trascendental importancia, sin embargo, no debe olvidarse que para ascender rápidamente por arriba del nivel del mar en el transcurso de unas cuantas horas, no es indispensable hacerlo en avión. Tal es el caso de los arrecifes en Veracruz o las costas de Guerrero, de donde por automóvil en tan sólo 4 horas se puede llegar a la Ciudad de México a 2,240 mts sobre el nivel del mar; ya han ocurrido accidentes de descompresión por ascender en automóvil inmediatamente después de bucear.

Los síntomas de la enfermedad por descompresión son: dolor, 72%; letargo, 68%; cefalea, 60%; alteraciones en la sensibilidad, 42%. Por lo menos el 25% de los buzos que han sufrido enfermedad por descompresión, han sobrepasado los tiempos permitidos por las tablas de descompresión de la Marina de los Estados Unidos. De acuerdo a datos proporcionados por la Marina Norteamericana, el 50% de los síntomas aparecen durante los primeros 30 minutos después de la inmersión, el 85% en la primera hora, el 95% dentro de las primeras 3 horas, y el 99% antes de las 6 horas, aun cuando se han descrito síntomas más allá de las 32 horas. En general, cuando los síntomas aparecen después de las 24 horas, es más probable que obedezcan a otra causa. Establecido el diagnóstico, el paciente debe ser colocado sobre su lado izquierdo; actualmente, la posición de Trendelemburg que tuvo su razón de ser, ha sido relegada.57,58 El tratamiento clave con un elevado porcentaje de curación, es la recompresión en una cámara hiperbárica, pero mientras existe el acceso a ella, la vía aérea debe mantenerse abierta y administrarse oxígeno al 100% a flujos elevados,59 debe tratarse la deshidratación y la deplesión intravascular que son frecuentes en inmersión prolongada y exposición al frío,60-61 con reemplazo de volumen y drogas vasoactivas. Puede emplearse inicialmente Dextran de bajo peso molecular, las crisis convulsivas pueden tratarse con difenilhidantoina o benzodiacepinas.

El enfermo debe ser transportado a la brevedad posible a la cámara hiperbárica más cercana, para iniciar la recompresión que disminuirá el tamaño de las burbujas de nitrógeno, haciendo desaparecer los síntomas y dando tiempo a que éste sea eliminado por vía pulmonar.62 No debe intentarse recomprimir a la víctima regresándola dentro del agua, esto, la mayoría de las veces, sólo empeora la situación.

La guía terapéutica con la cámara hiperbárica y oxígeno es administrada en la mayoría de los centros, de acuerdo a las tablas de tratamiento de la Marina de los Estados Unidos.42 Se ha empleado la combinación de helio con oxígeno, mezcla llamada heliox, en el tratamiento con la cámara hiperbárica,63 así como el intercalar oxígeno con periodos cortos de aire.49 Resultados favorables se han obtenido aún con retrasos en el tratamiento hasta de 9 horas.64

Toda persona que practique buceo profesional o deportivo debe saber en dónde se encuentra la cámara hiperbárica más cercana al lugar al accidente. En la República Mexicana existen 18 cámaras hiperbáricas en: Tijuana, La Paz, Bahía de Tortugas, Cabo San Lucas, Punta Eugenia, Isla de Natividad, San Carlos, Puerto Vallarta, Iztapa Zihuatanejo, Acapulco, Tampico, Veracruz, Quintana Roo, Michoacán, Chiapas, Puebla y dos en el área metropolitana, de las cuales sólo están operando actualmente siete. En Tijuana, el Centro Hospitalario Internacional Pacífico, S.A. de C.V., Nubes 449, Secc. Jardines del Sol, Tijuana Baja California, Tel. (66) 80 29 02. Responsable: Dr. Ronal Carreño; Cabo San Lucas, Servicio de Seguridad Subacuática, Plaza Marina No. E-16, Cabo San Lucas, B.C.S., Tel. (114) 33 666. Responsable: Dr. Alfonso Najar; Acapulco, Base Naval de Icacos, Comando Submarino, Acapulco, Gro., CP. 39860, Tel. (74) 84 00 34; Veracruz, Hospital Naval, General Figueroa 151, Veracruz, Ver., CP. 91700, Tel. (29) 32 75 16 y 32 34 01. Responsable: Teniente Alcalá; Instituto Tecnológico del Mar, Carretera Veracruz-Boca del Río Km 14. Responsable: Dr. Luis Muñoz; Yucatán, Cruz Roja Tizimin. Responsable: Dr. Alberto Paredes; Servicios de Seguridad Subacuática, Calle 5 Sur 21-B, Cozumel, Quintana Roo, CP. 77600, Tel. (987) 22 387 y 21848. Responsable: Dr. Gustavo Ambriz; Enfermería Naval, Carretera al Garrafón, Isla Mujeres, Quintana Roo, Tel. (987) 70 001; Michoacán, Hospital de Jesús, Morelia, Mich. Responsable: Dr. Andrés Ocho Lastiri; área metropolitana, Atlantis, S. A. de C.V., Camino Real de Clacoaya 52-A, Atizapán, Edo. de México, CP. 54520, Tel. (5) 362 05 66 y 362 04 65. Responsable: Dr. Cuauhtémoc Sánchez.

La DAN (Diver Alert Network) y su director general en México, el Dr. E. Cuauhtémoc Sánchez, proporciona asistencia durante las 24 horas del día en caso de accidente, a los teléfonos 598 22 30 y 598 94 25, o al radio 629 98 00 clave 33937.

La DAN en Estados Unidos atiende en Panama City, Florida, al Tel. (904) 230 3100, también durante 24 hrs al día. Seguros de vida, gastos médicos por accidente y transportación aérea se pueden adquirir a través de esta corporación, cosa que es muy difícil en las aseguradoras tradicionales.

Si el paciente requiere transportación aérea por la lejanía de la cámara hiperbárica, ésta debe llevarse a cabo en avión con cabina presurizada, o en su defecto, éste deberá volar lo más bajo posible con altitud no mayor de 300 metros.

Después de un tratamiento exitoso en la cámara de recompresión, la víctima debe abstenerse de bucear durante 7 días si sus síntomas fueron de tipo I, y durante 1 mes si sus síntomas fueron tipo II. 41

HIPOTERMIA

El agua es 32 veces mejor conductor del calor que el aire, la temperatura corporal normal es de 37° C, y ésta rápidamente desciende durante una inmersión, máxime si la inmersión es en aguas frías y sin la protección adecuada. La primera señal indicadora que el buzo recibe de que debe salir del agua o de abandonar la corriente en la que se encuentra, es cuando empieza a temblar, no después. Aún aguas tropicales calientes suelen estar 10° C por debajo de la temperatura corporal, ésta desciende tan pronto, como 5 minutos después de haber entrado el buzo al agua, lo mismo en personas delgadas como obesas.65 Los buzos frecuentemente no se dan cuenta de que están perdiendo calor hasta que se presentan signos fisiopatológicos como el temblor, la carne de gallina o los labios amoratados.66,67

La hipotermia produce depresión de flujo sanguíneo cerebral y del requerimiento cerebral de oxígeno, reduce el gasto cardiaco y disminuye la presiónarterial. Las víctimas pueden incluso parecer como si estuvieran muertas debido a la marcada depresión cerebral. Debido a la bradicardia y a la vasoconstricción que se presenta, es difícil detectar el pulso periférico.

La ingestión de alcohol empeora la hipotermia porque produce vasodilatación periférica.63-69 La hipotermia produce además alteraciones en la coagulación de la sangre que obliga a practicar exámenes en busca de coagulopatía.70 Cuando la temperatura cae por debajo de 28° C, se presenta acidosis mixta, con arritmias y fibrilación ventricular. Electrocardiográficamente se presenta bradicardia sinusal, inversión de la onda T con importante prolongación del espacio Q-T y un signo considerado como patognomónico, las ondas J de Osborn, que es elevación del punto J con Q-T prolongado.71 Si la persona no respira, deben iniciarse las maniobras de reanimación. Es conveniente monitorizar el electrocardiograma en cuanto sea posible, para el control de la bradicardia que suele presentarse.23

Se debe procurar aislar al paciente del frío, agua, viento helado, ropa mojada, etc., y calentarlo con lo que haya a mano: botellas de agua caliente, bolsas de agua, cobertores, etc.72-75 Con la llegada de la víctima al hospital, las maniobras de calentamiento y reanimación deben proseguirse, incluyendo ahora lavado gástrico con agua caliente e inmersión en agua caliente.76,77 La intubación nasogástrica y endotraqueal, la colocación de marcapaso temporal o de catéter de Swan Ganz debe llevarse a cabo cuando se necesite, a pesar de que ha sido informado que estas maniobras pueden precipitar una fibrilación ventricular en el paciente hipotérmico.73

Es muy importante tener en cuenta que el manejo del paro cardiaco causado por hipotermia es diferente del paro cardiaco normotérmico, el electrochoque muy frecuentemente es infructuoso con una temperatura corporal inferior a 30° C. Es del conocimiento de todos los cirujanos cardiovasculares que la llamada fibrilación ventricular rápida, no responde a la desfibrilación directa, durante el recalentamiento en cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, si el paciente se encuentra por debajo de los 32° C de temperatura.79

Al tratamiento enfocado fundamentalmente al recalentamiento, hay que agregar además, líquidos intravenosos calientes, diálisis peritoneal caliente, toracotomía con irrigación del corazón con soluciones calientes o aún circulación extracorpórea.80-82 Si esto no es posible, deberá efectuarse de acuerdo a la gravedad del caso, el lavado cerrado de la cavidad torácica.83,84 En ausencia de paro cardiaco, el recalentamiento con circulación extracorpórea venosa ha sido efectivo.35

De trascendental importancia resulta el señalar que las personas que han sido sometidas a muy bajas temperaturas no sean consideradas muertas hasta que la temperatura corporal no haya regresado a lo normal, y aún así no sea posible reanimarlas a pesar del tratamiento. En aguas heladas o frías, la protección con trajes especiales de neopreno, abiertos o cerrados, es indispensable, el congelamiento reduce el metabolismo a su mínima expresión, y esto hace que las víctimas sean rescatables, siempre y cuando el médico no pierda la esperanza en las maniobras de reanimación.86 En la mayoría de las sobrevidas informadas, el paciente se encontraba en fibrilación ventricular,87-89 y de hecho en hipotermia profunda, el médico debe recordar que la fibrilación ventricular es el UNICO signo de vida con que el médico cuenta en el electrocardiograma, ya que la respuesta pupilar, la respiración y los reflejos osteotendinosos están ausentes, y esto constituye el único incentivo para proseguir la reanimación, aunque en algunos casos se ha tenido éxito también aún con el paciente en asistolia.86

El enfriamiento de preparaciones con fibras aisladas de Purkinje por debajo de 25° C, produce 4 efectos electrofisiológicos: disminución del potencial de reposo transmembrana, disminución de la velocidad de conducción, prolongación de los periodos refractarios absoluto y relativo, y disminución de la frecuencia de despolarización espontanea,90 es factible que todos estos efectos pudieran ser los responsables de la asistolia cuando ésta se presenta.

Lo que constituye un verdadero problema de decisión para el personal médico hospitalario, es saber si el paro cardiaco fue causado por la hipotermia, o la hipotermia es una consecuencia del paro cardiaco.

NARCOSIS POR NITROGENO

Todos los gases inertes pueden tener efectos anestésicos cuando se respiran a presión. De acuerdo a la Ley de Dalton, cada gas ejerce su propia presión parcial en proporción al porcentaje del gas presente en la mezcla total de los gases en que se encuentra. Los efectos anestésicos del nitrógeno empiezan a sentirse aproximadamente entre los 30 y 60 metros de profundidad y según la susceptibilidad de cada buzo, acontecen por el aumento en la presión parcial del nitrógeno contenido dentro del sistema nervioso central, produciendo un cuadro clínico de narcosis similar al de la intoxicación por etanol (éxtasis de las profundidades).91,38 Los síntomas son euforia, mareo, alegría, pérdida de la coordinación, inhabilidad para comunicarse y responder a señales, conducta irracional, y a profundidades entre los 90 y 100 mts produce alucinaciones, inconciencia, ahogamiento y muerte. El buzo se recobra rápidamente si asciende a aguas menos profundas.92 El frío, la fatiga, el alcohol y el aumento en la tensión del bióxido de carbono incrementan la susceptibilidad a la narcosis por nitrógeno.

El médico no tiene gran participación en la presentación de esta patología, puesto que desaparece conforme el buzo asciende, pero debe conocer el cuadro clínico, para poder aconsejar a los individuos susceptibles de no ir más allá de los 30 mts de profundidad.

EDEMA PULMONAR INDUCIDO POR FRIO

Hace 12 años, Wilmshurst y colaboradores informaron la aparición de edema pulmonar en buzos, con el subsecuente desarrollo de hipertensión arterial sistémica,93 siete buceando con SCUBA, y dos nadando en la superficie del agua, y quienes habían tenido más de siete episodios de edema pulmonar previo en el agua. Nueve de estos buzos fueron estudiados posteriormente.12 Les midió la presión y el flujo sanguíneo del antebrazo, así como las resistencias vasculares periféricas en condiciones basales, después de ejercicio, después de exposición al frío, y después de la combinación de frío con oxígeno, encontrando una vasoconstricción patológica con signos de falla miocárdica contráctil, incluso dos de ellos reprodujeron el edema pulmonar, y todo esto relacionado con la exposición al frío. En el seguimiento a 8 años, siete de ellos se volvieron hipertensos; estas personas parecen tener una reactividad vascular exagerada. Estas observaciones deben alertar a los clínicos a tener presente que la inhalación de agua no es la única posibilidad de adquirir un pulmón húmedo,94 radiológica e histológicamente este edema pulmonar y el del ahogado son indistinguibles, y por lo tanto fáciles de confundir, pero la diferenciación entre ambos es fundamental, ya que el edema pulmonar requiere diuréticos y el pulmón de ahogado reemplazado de líquidos.

BAROTRAUMA

Se conoce como barotrauma a la lesión que ocurre a consecuencia de la incapacidad de un gas para salir de un determinado espacio del cuerpo y puede ocurrir en los ojos, los oídos, los senos paranasales el pulmón, e incluso las víceras huecas.

En la superficie, el aire que se encuentra en el interior de la máscara visor, tiene la misma presión que la atmósfera. Durante el descenso, la presión ambiente se incrementa llegando a producir una fuerte presión del visor sobre los ojos (barotrauma o squeeze de visor). Es frecuente observar hemorragia en los novatos, por ruptura vascular en la conjuntiva, la manera de evitar el barotrauma de visor es exhalar el aire por la nariz conforme se va descendiendo para igualar la presión con el medio ambiente. Nunca se debe bucear con gafas oclusivas (goggles).

Conforme se va descendiendo, la presión atmosférica incrementada por el peso de agua, hace presión sobre la membrana timpánica, la cual es móvil y tiende a hundirse dentro del oído medio, esto produce dolor con alivio inmediato en cuanto el buzo presiona su nariz con los dedos y sopla a través de ella. Con esto hace que el aire enviado a presión durante esta maniobra, penetre en la Trompa de Eustaquio y empuje la membrana el tímpano desde dentro hacia afuera, igualando la presión interior con la del medio ambiente. Si el buzo no ejecuta esta maniobra y continúa descendiendo, o bien, el conducto auditivo externo obturado por cerumen impide esta regulación, la membrana timpánica se rompe produciendo sangrado, vértigo e hipoacusia.95 Membranas timpánicas enfermas con anterioridad son más sensibles a estos traumatismos y facilitan el asiento de infecciones subsecuentes. La mayoría de las perforaciones timpánicas curan espontáneamente si se controla la infección y se restaura la función de la Trompa de Eustaquio.

Los buzos adiestrados nunca esperan a sentir dolor o presión en los oídos para compensar, con la práctica, esta maniobra se hace en forma automática y se lleva a cabo junto con la purga del visor.

Si una persona durante el descenso no puede aliviar la molestia en los oídos, debe volver a la superficie, so pena de perder la audición o tener otra complicación más desagradable aún. El barotrauma en el oído interno se debe a intentos forzados y repetidos para tratar de igualar la presión en el oído cuando la Trompa de Eustaquio está bloqueada. Los síntomas que se presentan son vértigo persistente, hipoacusia neurosensorial y tinitus. Este aumento de la presión intracraneal puede romper estructuras en el oído interno y producir una fístula en el laberinto, con daño posterior de la coclea y de la función vestibular. El daño en el oído interno puede ocurrir independientemente del daño del oído medio.96,97 El tratamiento de esta condición exige reposo en cama con la cabeza elevada para disminuir la presión del líquido cefalorraquídeo que pudiese propiciar una fístula perinlinfática y la mezcla de la endolinfa con la perilinfa.

El deterioro en la función del oído interno indica la necesidad de una timpanotomía exploradora, y la colocación de un parche en la ventana oval. Al aumento de presión asimétrica entre el oído medio derecho y el izquierdo con una diferencia de 45 mmHg, se le denomina vértigo alternobárico. Esta diferencia de presión es transmitida al laberinto, produciendo náusea, vómito y desorientación, y a pesar de que los síntomas no son muy intensos, cuando ocurren dentro del agua pueden propiciar ahogamiento.93

Los senos paranasales son cavidades óseas no colapsables llenas de aire, éstas se compensan a través de los meatos superior y medio, durante la maniobra de soplar por la nariz apretando las narinas.

La rinosinusitis, alérgica o vasomotora, la rinitis viral o infecciosa, las sinusitis agudas o crónicas y las alteraciones anatómicas del esqueleto nasal, ocasionan inflamación y edema en las mucosas de los senos paranasales bloqueando su libre drenaje, y también inflaman la Trompa de Eustaquio haciendo imposible las maniobras compensatorias, produciendo sangrado de las membranas mucosas de los senos, así como dolor frontal o en el maxilar superior.99-100 Personas con gripa no deben bucear.

La terapéutica de estas contingencias se enfoca a descongestionar las mucosas, esto se logra con vasocontrictores y cortisona. Existen gotas nasales con fluocinolona, clorhidrato de fenilefrina y antibióticos tópicos, neomicina y polimixina que son útiles en 2 a 3 aplicaciones durante el día o en atomizadores como la beclometasona. Es común que algunos buzos empleen descongestionantes antes de bucear del tipo de la pseudoefidrina en gotas nasales para aliviar la congestión, pero debe recordarse que estas substancias pueden producir rebote en un corto periodo de tiempo, pudiéndose agravar la congestión nasal durante la inmersión, es preferible emplear pseudoefedrina en tabletas orales 60 mg, 2 a 3 veces al día con anterioridad a la inmersión.101

El más peligroso de los barotraumas sin duda alguna es el de pulmón. Se produce cuando el buzo asciende sin exhalar el aire contenido en los pulmones, ya que al aumentar éste su volumen, rompe los alveolos. Suele acompañarse de enfisema subcutáneo y neumomediastino. Los síntomas más comunes son disnea, dolor pleural, disfagia, dolor torácico, cambio en la voz, y crepitación subcutánea en regiones infraclaviculares, cuello y nuca. La imagen radiológica es típica de esta condición, diferentes grados de neumotórax, hasta el pulmón colapsado y aire en el tejido celular subcutáneo. El colapso pulmonar puede acarrear insuficiencia cardiaca, choque y producir la muerte.102-103 El aire del neumomediastino puede entrar por las venas pulmonares al lado izquierdo del corazón y producir embolismo arterial sistémico.104

Los casos más graves de barotrauma del pulmón son debidos a un ascenso de emergencia, pero hay que tener presente que pueden existir factores anatómicos predisponentes, como por ejemplo bulas enfisematosas. No es raro, sin embargo, que el barotrauma del pulmón ocurra debido a una mala técnica de exhalación en personas sanas. En alguna otra parte señalamos que la velocidad de ascenso nunca debe ser superior a 60 pies por minuto, y nunca sin exhalar el aire. En términos generales, un buzo nunca deberá ascender más rápido que la más pequeña de las burbujas que vaya dejando.

Cuando la embolia aérea ocurre debido a un barotrauma pulmonar y éste compromete al cerebro, el síncope es frecuente, con déficit focal neurológico. En algunos pacientes se ha descrito isquemia miocárdica y arritmias por embolia coronaria.105 También se han descrito burbujas en los vasos retinianos,104 por lo que el examen oftalmoscópico es mandatorio durante la exploración.

El mantenimiento de la respiración y de una adecuada oxigenación son esenciales, en caso de enfisema subcutáneo o mediastinal, la administración de oxígeno ayuda a remover el nitrógeno del área enfisematosa. La evacuación del neumotórax se lleva a cabo con la instalación de una sonda pleural con sello. El drenaje del mediastino está indicado en personas que han tenido además de neumotórax, embolismo aéreo y que van a ser sometidas a terapia de recompresión, puesto que el neumotórax tenderá a expanderse nuevamente durante el ascenso en la cámara hiperbárica. El embolismo aéreo se trata desde luego como ya señalamos arriba con recompresión. Por razones obvias, queda proscrita la práctica del buceo a personas con propensión al neumotórax espontáneo.

Es común que un accidente en el buceo propicie otro. Por ejemplo: una avería en el regulador de suministro de aire puede producir ahogamiento y pánico, el pánico hace que el buzo en vez de buscar a su compañero, emprenda un ascenso de emergencia inflando su chaleco compensador para salir del agua. El ascenso rápido produce neumotórax, neumomediastino, y enfermedad por descompresión con embolismo aéreo, etc.

INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO

La intoxicación por este gas ocurre por contaminación del aire con el que se llena el tanque para bucear. Los tanques de buceo se llenan por medio de un compresor que la mayoría de las veces es movido por un motor de combustión interna, que despide monóxido de carbono entre otros gases, como producto de la combustión incompleta. Cuando por falta de precaución llega a entrar humo del escape del motor a la toma de aire del compresor, el aire con el que se llenan los tanques se contamina. Por otro lado, cuando se sobrecalientan los compresores queman aceite lubricante que también contamina, aun cuando el compresor sea movido por motores eléctricos. De acuerdo con la Marina de los Estados Unidos de Norteamérica, el aire con el que se llenan los tanques de buceo no debe contener más de 0.001% (10 partes por millón) de monóxido de carbono. Si el aire de un tanque de buceo llegara a contener 0.02% de monóxido de carbono en la superficie, a 40 metros de profundidad (5 atmósferas), su concentración será de 0.1% que se considera letal.

El monóxido de carbono tiene una afinidad por la hemoglobina 200 veces mayor que la del oxígeno,106 por lo que se une muy fácilmente a ella. Los síntomas de intoxicación por monóxido de carbono son náuseas, debilidad, mareo, disnea, dolor retrosternal, agitación, vómito, confusión, dolor abdominal, convulsiones, tinitus y parestesias, las mucosas y los labios toman una coloración rojo cereza.107

Los síntomas cardiovasculares, por fortuna, sólo se presentan a niveles muy elevados de carboxihemoglobina, más de 6%,108 pero desde luego son muy deletéreos sobre todo en personas que padecen cardiopatía isquémica.109 Aun cuando no directamente relacionado con el hecho de bucear, pero también como causa productora de intoxicación por monóxido de carbono, resulta el ser transportado desde tierra hasta el sitio de buceo en una embarcación cuyo motor lo despide. Esto ocurre predominantemente con embarcaciones antiguas (más de 10 años de uso), con cabina cerrada y mayores de 22 pies de eslora, que operan con motor de gasolina y sin detector de monóxido de carbono.110 En nuestro país, el buceo deportivo emplea muchas lanchas pequeñas con motor único fuera de borda de 80 a 160 caballos de fuerza, no es infrecuente que no lleven toldo para protección solar y más aún sin servicio de comunicación con tierra, ni una plataforma donde poder acostar a un accidentado mientras se llega a tierra (cosa que en ocasiones tarda varias horas), muy pocas veces llevan agua potable y nunca botiquín de primeros auxilios especializado, y mucho menos aún oxígeno a bordo. Desde luego hay honrosas excepciones como ocurre en el puerto de Tuxpan, Ver. Los buzos y la Federación Mexicana de Actividades Subacuáticas deben hacer presión sobre estos establecimientos con el fin de que mejoren su servicio, teniendo en cuenta que en el diario oficial de la Federación publicado el lunes 12 de septiembre de 1994 (segunda sección) pág. 75, se dictaron las normas oficiales mexicanas 05-TUR-1994, sobre los requisitos mínimos de seguridad, a los que deben sujetarse las operadoras de buceo para garantizar la prestación del servicio, de tal manera que no es una solicitud o un deseo sino un derecho.

Finalmente, en 1987, el Centro de Control de Enfermedades en Atlanta, informó que no se habían detectado casos de SIDA adquiridos a través de los equipos de buceo los cuales suelen rentarse, pero de cualquier manera sugirieron un protocolo para la limpieza del equipo.111 Tampoco ha sido prohibida la práctica del buceo a personas con VIH positivo, ni el empleo de la reanimación boca a boca.112 Otro gran capítulo de la patología relacionada con el buceo es la producida por la flora y la fauna existente en el medio ambiente, pero debido a la magnitud de ese problema merece ser tratada en otra comunicación. Por último, es conveniente señalar que la medicina del buceo es sumamente compleja y que la patología aún no se conoce del todo. En estos padecimientos es frecuente que el interrogatorio directo no se pueda obtener, por lo que la reconstrucción minuciosa de los hechos obtenida a través del compañero de buceo se vuelve de trascendental importancia.

CONCLUSIONES

Después de haber abordado los padecimientos relacionados con el buceo, podría quedar la impresión en el lector que este deporte es sumamente peligroso como para practicarlo, cosa que no es así, los accidentes se presentan con poca frecuencia, y como todo en la vida sólo ocurren cuando se violan las reglas. El examen médico minucioso y orientado permite conocer qué persona es apta para la práctica de este deporte. A la historia clínica se deben añadir el examen otológico, la teleradiografía PA de tórax, el electrocardiograma, el ecocardiograma con contraste salino, y en algunos casos, la topografía computarizada de los senos paranasales. Ningún otro estudio resulta indispensable.

La mayoría de los accidentes del buceo son previsibles, y varias reglas de obediencia saltan a la vista: 1) Buena condición física, 2) Abstenerse de beber y fumar, 3) Nunca separarse del compañero, 4) Nunca ascender a velocidad mayor de 60 pies/minuto, 5) No efectuar ascensos por arriba del nivel del mar, sino hasta 12 hrs después de una inmersión, 6) No efectuar inmersiones repetitivas el mismo día (más de 3), 7) Conocer en dónde se encuentra localizada la cámara hiperbarica de descompresión más cercana, 8) Mantener comunicación entre la embarcación y tierra, y llevar oxígeno en aquélla, 9) Usar trajes aislantes para bucear, 10) Checar el equipo periódicamente, 11) No bucear sin un examen médico especializado previo.

Hace tan sólo unas cuantas décadas, los médicos tenían que resolver problemas que hoy casi no se ven, como son las neumopatías por humo de leña, la silicotuberculosis de los mineros, la sífilis, las heridas por flecha y las mordeduras por animales ponzoñosos, pero concomitantemente han aparecido otros males como el SIDA, el mal de montaña, las enfermedades de la aviación y del buceo, y desde luego, la enorme patología del espacio sideral. El médico debe prepararse para atender la patología actual y la que está por venir, porque ésta dejó de ser ciencia-ficción para convertirse exclusivamente en ciencia.

Agradecimientos: Los autores agradecen la valiosa colaboración de los Drs. Pelayo Vilar Puig, Presidente de la Academia Nacional de Medicina, y el Dr. Cuauhtémoc Sánchez, Director General en México de Diver Alert Network, por su valiosa colaboración en la revisión del manuscrito desde el punto de vista otorrinolaringológico y su asistencia en Medicina Hiperbárica, respectivamente.

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