Morbilidad materna y fetal en un grupo de mujeres con diabetes gestacional.

Ginecol Obstret Mex 1999; Volumen 67(6): 272-275

DR. GERARDO FORSBACH

DRA. JULIA VAZQUEZ LARA

DRA. MIREYA VILLANUEVA CUELLAR

Departamento de Endocrinología

DR. FERNANDO GONZALEZ VENEGAS

DR. CARLOS ALVAREZ GARCIA

DR. FRANCISCO J. GARCIA VALLEJO

Embarazo de Alto Riesgo.

Hospital de Gineco-Obstetricia "Dr. I. Morones" IMSS. Monterrey, N.L.

RESUMEN

Se presenta la evolución y complicaciones que ocurrieron en 33 mujeres embarazadas normales en quienes se identificó diabetes mellitus gestacional mediante la administración de una carga de glucosa de 75 g en el segundo o tercer trimestre del embarazo. Se formaron dos grupos, uno de pacientes que recibieron tratamiento (n = 16) basado en dieta, o dieta e insulina, y un grupo no tratado (n = 17), formado por pacientes que no acudieron a tratamiento o asistieron en forma irregular. La comparación de las principales características clínicas del grupo tratado contra el no tratado, fueron las siguientes (X ± DE): edad en años 33.2 ± 5.2 (20-40) vs 30.2 ± 6.5 (20-39), p < 0.05; semana de embarazo en que se identificó la diabetes 27.9 ± 4.1 (19-33) vs 36.1 ± 2.3 (34-40), p < 0.05; peso (Kg): 79.9 ± 13.1 (61.8-108) vs 87.4 ± 16.8 (60.8 - 118), p = NS; duración del embarazo (semanas): 38 ± 1.3 (36-40) vs 38.4 ± 1.4 (35-40), p = NS; peso de los recién nacidos (g): 3,654 ± 650 (2,475-5,100) vs 3,321 ± 529 (2,650-4,650), p = NS. Las principales complicaciones fetales fueron un mortinato de término en el grupo no tratado y un prematuro de 1,975 g en el grupo tratado, cuyo embarazo fue interrumpido por sufrimiento fetal agudo. Hubo además tres macrosómicos en el grupo tratado y un macrosómico en el no tratado, p = NS. La mayor morbilidad materna estuvo asociada a cesáreas que se practicaron en 29 de las pacientes (87.8%), no existiendo diferencias en la comparación de los grupos. La tasa de macrosomía en el grupo tratado apoya la idea de que se requiere establecer el tratamiento antes de la semana 24 para controlar el crecimiento fetal. Se concluye que debe hacerse un escrutinio sistémico en las embarazadas normales para detectar diabetes gestacional y someter a estas pacientes a una vigilancia más estricta con el fin de identificar oportunamente sufrimiento fetal, controlar el crecimiento del feto y disminuir la prevalencia de cesáreas.

SUMMARY

Normal pregnant women in the second and third trimester were screened to detect gestational diabetes. Using the protocol propossed by the World Health Organization, we identified 33 women whose two hr glucose levels was > 200 mg/dl. Only sixteen women had less than 34 weeks of pregnancy when were seen for the first time at the diabetes clinic, the other seventeen women had more than 34 weeks when they presentted to the diabetes clinic. The first group, was called the treated group and the second group was the non-treated group. The main clinical characteristics of these patients, treated vs non-treated, were (X ± SD): age (years) 33.2 ± 5.2 (20-40) vs 30.2 ± 6.5 (20-39), p < 0.05; weeks of pregnancy at diagnosis: 27.9 ± 4.1 (19-33) vs 36.1 ± 2.3 (34-40), p < 0.05; weight (Kg): 79.9 ± 13.1 (61.8-108) vs 87.4 ± 16.8 (60.8-118), p = NS; length of pregnancy (weeks) 38 ± 1.3 (36-40) vs 38.4 ± 1.4 (35-40), p = NS; newborns weight (g): 3,654 ± 650 (2,475-5,100) vs 3,221 ± 529 (2,650-4,650), p = NS. There was an intrauterine death of a macrosomic fetus in the non-treated group. There were three macrosomic newborns in the treated group and one in the non-treated group, p = NS. Also, there was a premature newborn of 1,975 g, whose pregnancy was interrupted for acute fetal distress. Delivery by cesarean section occurred in 29 women (87.8%), and it was mainly related to the diabetes diagnosis. The prevalence of macrosomia in the treated group supports the idea that treatment has to be established at least at 24 weeks of pregnancy, to reduce this rate. It is concluded that gestational diabetes is associated to an increase in maternal and fetal morbidity, requiring stric supervision to detect and treat fetal distress and a tigth glucose control to decrease the macrosomia rate.

El escrutinio sistemático de las mujeres embarazadas normales para la detección de diabetes mellitus gestacional (DMG) es una recomendación de buena práctica médica que permite identificar a un grupo de mujeres que presentan esta alteración metabólica durante el embarazo y que cursan con mayor morbilidad materna y fetal.1 Aunque recientemente se modificó la recomendación de escrutinio sistemático por escrutinio selectivo, en el caso de poblaciones de alta prevalencia como la nuestra, la recomendación es de hacer un escrutinio sistemático en el tercer trimestre del embarazo2.

Mediante este procedimiento y aplicando el protocolo propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS,3), hemos encontrado una prevalencia de DMG de 3.2% en nuestra población4 y el propósito del presente trabajo, es presentar la evolución del embarazo en un grupo de mujeres en quienes se detectó DMG en el tercer trimestre del embarazo.

 MATERIAL Y METODOS

El escrutinio se realizó en mujeres embarazadas normales que no se conocían como diabéticas, las cuales fueron sometidas a una curva de tolerancia a la glucosa (CTG) con una carga de 75 g en el segundo o tercer trimestre del embarazo, previa dieta de preparación con un mínimo de 150 g de carbohidratos durante un mínimo de tres días previos, tomándoles una muestra de sangre después para la determinación de glucosa en plasma (protocolo de la OMS). Las muestras de sangre se centrifugaron de inmediato para separar el plasma y se procesaron para la determinación de glucosa por medio de la técnica de glucosa-oxidasa, empleando un autoanalizador automático Ciba-Corning 550 Express. El coeficiente de variación del ensayo fue de 3.2%. De acuerdo con los criterios de la OMS, se clasificaron con DMG aquellas mujeres cuya cifra de glucemia a las 12 horas fue igual o mayor de 200 mg/dl, detectándose un total de 42 mujeres con estas características cuyos embarazos terminaron en el año 1997. Nueve pacientes se eliminaron por que se comprobó que se había identificado diabetes mellitus (DM) antes del embarazo o porque dejaron de acudir, quedando un total de 33 pacientes, de las cuales 16 acudieron a control antes de la semana 34 y asistieron semanalmente hasta el final del embarazo, y las otras 17 asistieron en forma irregular o no se presentaron.

El protocolo de manejo para las pacientes con DM y embarazo ha sido descrito previamente5. Al grupo de pacientes que asistió a tratamiento se les hizo una glucemia de ayuno, si las cifras de glucosa fueron menores a 150 mg/dl iniciaron su manejo con restricción dietética de carbohidratos, pero si las cifras de ayuno fueron > 150 mg/dl, iniciaron con restricción de carbohidratos e insulina, y fueron evaluadas semanalmente hasta el final del embarazo, buscando como objetivo obtener cifras de ayuno normales y no exceder los 130 mg/dl de glucosa dos horas después del desayuno. Una vez terminado el embarazo, se revisaron las características y evolución de los recién nacidos (RN), definiéndose como macrosómicos, aquellos con un peso > 4000 g.

Para analizar los resultados se empleó la prueba de la t de Student para grupos no apareados, la prueba de la X2 para comparación de proporciones y la prueba exacta de Fisher, cuando estuvo indicada.

RESULTADOS

El grupo que recibió tratamiento estuvo constituido por 16 mujeres (Tabla I), seis de ellas se manejaron exclusivamente con dieta y las otras diez, requirieron además insulina. Las principales características clínicas de estas pacientes (X ± DE) fueron: edad 33.2 ± 5.2 años (variación 20-40 años); semana (sem) de embarazo en la que iniciaron su tratamiento 27.9-4.1 sem (variación 19-33 sem), peso al final del embarazo 79.9 ± 13.1 Kg (variación 61.8-108 Kg); duración del embarazo 38 ± 1.3 sem (variación 36-40 sem) y peso de los RN 3,654.7 ± 650.1 g (variación 2,475-5,100 g). La comparación de las glucemias de ayuno previas al tratamiento entre las pacientes que se manejaron exclusivamente con dieta contra las que requirieron insulina, 101.8 ± 13.7 mg/dl vs 139.9 ± 26.7 mg/dl, mostró una diferencia significativa (p < 0.05). En total cinco mujeres (31.3%) desarrollaron preeclampsia y 4 (25%) tuvieron alteraciones del volumen del líquido amniótico, en dos pacientes se interrumpió el embarazo por haberse detectado sufrimiento fetal agudo, y hubo además, un embarazo gemelar. Sólo dos embarazos terminaron en parto (12.5%), los catorce restantes terminaron vía cesárea (87.5%). Las pacientes que se controlaron exclusivamente con dieta no tuvieron hijos macrosómicos, pero hubo tres macrosómicos (18.7%) en las pacientes que recibieron insulina, los cuales evolucionaron sin complicaciones. Hubo un niño de peso subnormal a consecuencia de la interrupción del embarazo. Un RN desarrolló hipoglucemia y policitemia, respondiendo adecuadamente al tratamiento. Una vez terminado el embarazo, 10 mujeres (62.5%) optaron por la salpingoclasia como método de control de fertilidad, una optó por dispositivo intrauterino (DIU, 6.3%) y cinco decidieron no seguir ningún método (31.3%). Sólo tres pacientes (18.7%) regresaron después de concluido el embarazo para someterse a la revaluación postparto mediante una nueva CTG, reclasificándose las tres como DM tipo II.

El grupo que no asistió a tratamiento regular (n = 17), tuvo las siguientes características (X ± DE), edad 30.2 ± 6.5 años (variación 20-39 años); sem del embarazo cuando asistieron 36.1 ± 2.3 sem (variación 34-40 sem); peso al final del embarazo 87.4 ± 16.8 Kg (variación 60.8-118 Kg), duración del embarazo 38.4 ± 1.4 sem (variación 35-40 sem) y el peso de los RN fue de 3,321.6 ± 529.5 g (variación 2,650-4,650 g). Tres de las pacientes (17.6%) presentaron preeclampsia, dos (11.8%) tuvieron ruptura prematura de membranas y uno hubo una muerte intrauterina en un feto macrosómico de 39 semanas. Sólo dos embarazos terminaron en parto, quince terminaron vía cesárea. Uno de los recién nacidos fue macrosómico, los demás tuvieron un peso normal. Dos de los RN presentaron hipoglucemia (11.8%), y uno de ellos tuvo además hiperbilirrubinemia, recuperándose ambos sin mayores complicaciones. Al finalizar el embarazo, 11 mujeres solicitaron salpingoclasia (64.7%), dos prefirieron DIU (11.7%) y cuando decidieron no seguir ningún método de planificación (23.5%). Sólo dos mujeres fueron revaluadas después de terminar el embarazo reclasificándolas como DM tipo II.

La comparación del grupo tratado contra el no tratado, sólo mostró diferencias significativas (p < 0.05) con relación a la edad de las pacientes y a la semana en que se detectó la DMG. No hubo diferencias significativas en relación a la prevalencia de macrosomía, bajo peso, ni a la vía de terminación del embarazo. No hubo mortalidad materna, ni malformaciones congénitas mayores, sólo hubo un mortinato macrosómico de término en el grupo de mujeres que no recibieron tratamiento.

COMENTARIO

La DM se una enfermedad crónica de alta prevalencia en nuestra población, ocupando en la actualidad el cuarto lugar como causa de mortalidad en nuestro país6 y el embarazo constituye en sí una condición fisiológica que puede hacer aparente una alteración en el control de la glucosa manifestándose como DMG, que generalmente precede al desarrollo de DM tipo II, o puede ser la primera manifestación de una DM tipo II. La DMG en si, se acompaña de un incremento importante en la morbilidad materna y fetal7.

En este estudio mediante la CTG se identificaron 33 mujeres en el segundo y tercer trimestre del embarazo con DMG, cinco de ellas (15.2%) tuvieron 25 años de edad o menos, lo cual refleja la aparición de alteraciones del control de la glucosa en mujeres jóvenes, y ocho de las 33 (24.2%) eran obesas, llegando a un peso final > 90 Kg, el cual se ha empleado en forma arbitraria como indicador de obesidad en mujeres embarazadas8, y excede en más de 15 Kg el límite superior de peso a término, en la curva de peso para mujeres embarazadas que propuso Arroyo y col.9

En las pacientes que asistieron a tratamiento, antes de su inicio se encontró una glucemia de ayuno > 126 mg/dl en siete de ellas (32.8%), lo cual de acuerdo a las recomendaciones para el diagnóstico de DM2, permitiría con otro resultado similar establecer el diagnóstico, sin requerirse la CTG. Además, la glucemia de ayuno, permitió en el grupo tratado decidir el requerimiento de insulina, ya que esta fue necesaria en todas las pacientes cuyas glucemias de ayuno fueron > 126 mg/dl y sólo en tres pacientes cuyas glucemias fueron < 126 mg/dl. Las complicaciones maternas ocurrieron con una proporción similar en ambos grupos, de manera similar a lo observado en las pacientes con diabetes tipo I, en las que el control estricto de la glucemia, comparado con el control tradicional, no produjo modificaciones en la morbilidad materna.10 Paralélamente, no hubo diferencias significativas con la tasa de macrosomía, ya que se ha propuesto que para incidir en esta complicación se requiere establecer el tratamiento antes de la semana 24.11 Por otro lado, la morbilidad por cesárea, parece tener una relación directa con el diagnóstico de diabetes, más que con cualquier otra variable.

La identificación de estas pacientes y su tratamiento, permitió intervenir oportunamente en dos mujeres del grupo tratado en quienes se identificó sufrimiento fetal agudo y se decidió la interrupción del embarazo, obteniéndose un recién nacido viable, no habiendo ocurrido ninguna muerte fetal, mientras que, el grupo de pacientes que asistió en forma irregular tuvo un mortinato macrosómico de término. Tres neonatos cursaron con hipoglucemia y respondieron adecuadamente al tratamiento. No hubo muertes neonatales. Sólo cinco de las 33 pacientes, regresaron para su revaluación postparto, detectándose diabetes tipo II en las cinco.

La identificación de DMG en la segunda mitad del embarazo permite detectar a un grupo de mujeres que tienen mayor morbilidad materna y fetal, que las mujeres que no padecen DMG7, y su tratamiento identificar los embarazos que desarrollan sufrimiento fetal y proporcionar una monitorización de la glucosa en los recién nacidos, por lo cual se insiste en el escrutinio sistemático de las embarazadas normales.

Se concluye que en nuestra población debe hacerse un escrutinio sistemático en las embarazadas normales para identificar DMG ya que se acompaña de un incremento importante de la morbilidad materna y fetal, que requieren un tratamiento adecuado.

REFERENCIAS

1. Technical bulletin. Diabetes and pregnancy. Number 200. Inter J Gynecol Obstet 1995; 48: 331-39.

2. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Clasification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-97.

3. Report of a WHO Study Group. Diabetes mellitus. Tech rep Series 1985; No. 727: 1-113.

4. Forsbach G, Cantú-Díaz C, Vázquez-Lara J, Villanueva-Cuellar MA, Alvarez y García C, Rodríguez-Ramírez E. Gestational diabetes mellitus and glucose intolerance in a Mexican population. Inter J Gynecol 1997; 39: 229-32.

5. Contreras J, García R, Saleh T, Moreno O, Forsbach G, Acevedo G. Diabetes mellitus y embarazo. Plan para el control de las pacientes a nivel de consulta externa. Rev Med IMSS 1987; 25: 387-91.

6. Dirección General de Estadística e Informática de la Secretaría de Salud de México. Principales resultados sobre mortalidad en México, 1994. Salud Pub Mex 1996; 38: 75-81.

7. Persson B, Hauson U. Neonatal morbidities in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 1998; 21 (Suppl 2): B79-B84.

8. Wolfe HM, Gross TL. Obesity and pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1994; 37: 596-604.

9. Arroyo P, Casanueva E, Reynoso M. Peso esperado para la talla y la edad gestacional. Tablas de referencia. Ginecol Obstet Mex 1985; 53: 227-31.

10. The Diabetes Control and Complication Trial Research Group. Pregnancy outcomes in the Diabetes Control and Complications Trial. Amer J Gynecol Obstet 1996; 174: 1343-53.

11. Langer O, Rodríguez DA, Xenakis EMJ, McFarland MB, Berkus MD, Arredondo F. Intensified versus conventional management of gestational diabetes. Amer J Obstet Gynecol 1994; 170: 1036-47.