SALUD PUBLICA DE MEXICO

MARZO-ABRIL DE 1994, VOL.36, No.2

ARTICULO ORIGINAL

TITULO:

BASES CONCEPTUALES PARA UNA GESTION EMPRESARIAL DE LOS

SISTEMAS LOCALES DE SALUD

AUTORES:

FRANCISCO J. YEPES M.D., DR. P.H.,(1)

LUIS DURAN-ARENAS, M.D., M.S.P., M.A.(2)

Yepes FJ, Durán-Arenas L.

Bases conceptuales para una

gestión empresarial de los sistemas locales de salud.

Salud Publica Mex 1994;36:190-199.

RESUMEN

La gerencia de salud está de moda y es común hablar de

gerencia estratégica o de servicio o de calidad total

aplicada a los sistemas de salud. Sin embargo, todos estos

elementos de la nueva gerencia empresarial son trasladados al

campo de los sistemas de salud, sin haber hecho antes una

reflexión sobre el modelo de salud implícito y la

racionalidad de las funciones de producción prevalentes, lo

que puede conducir a que, aunque haya una mayor eficacia, el

uso de los recursos sea inadecuado. En este trabajo se

plantea la necesidad de integrar los avances de las ciencias

de la gerencia y de las ciencias de la salud, y se presentan

las bases conceptuales para la elaboración de una herramienta

gerencial que permita dirigir los sistemas locales de salud,

mediante una gestión con criterios de efectividad,

eficiencia, calidad y equidad.

Palabras clave: gerencia de servicios de salud, gerencia de

calidad total, gerencia de sistemas locales de salud

Yepes FJ, Durán-Arenas L.

Conceptual basis for an

entrepreneurial management of local health systems.

Salud Publica Mex 1994;36:190-199.

ABSTRACT

Health management has become a fashion and it is now common

to talk about strategic or service management or of total

quality management applied to health systems. However all

these elements of bussiness management are being translated

to health systems without a previous analysis on the implicit

health model and the rationality of the prevalent production

functions which can lead to a higher level of efficiency but

with an inadequate use of resources. This paper suggests the

importance of integrating the advances in management and

health sciences and proposes what are considered to be the

conceptual basis for the design of a management tool geared

to conduct local health systems with effectiveness efficiency

quality and equity.

Key words: health care management, total quality

management, local health systems management

Las ciencias de la gerencia han hecho notables avances e

indudablemente lo mismo ha acontecido con las de la salud. La

gerencia contemporánea, enriquecida con los aportes de las

escuelas americana, europea y japonesa, da lugar, hoy en día,

a una serie de planteamientos que integran los

descubrimientos en el desarrollo de las ciencias

administrativas durante el último siglo. Por su parte, a

través de los sistemas de salud se empieza a dar vigencia, en

el nivel político, a los nuevos paradigmas de la salud

mediante la formulación de políticas multisectoriales, en lo

que se reconoce la complejidad multicausal del fenómeno

salud-enfermedad.

Sin embargo, en la praxis la mayoría de nuestros sistemas de

salud continúa inmersa en el modelo curativo por una parte y,

por la otra, persiste en una gestión muy pobre que no obedece

a criterios de efectividad, eficiencia, calidad y equidad.

En este momento, es fundamental combinar el nuevo modelo de

salud, en el que se hace énfasis en el mantenimiento y

mejoramiento de la misma con los avances de la gerencia, a

fin de obtener herramientas gerenciales que se puedan aplicar

en el nivel operacional y que permitan dar un salto

cualitativo hacia una gestión efectiva, eficiente, con

calidad y equidad, en el contexto de los sistemas locales de

salud (SILOS).

DEFINICION Y DESARROLLO DE LOS SILOS

Desde su introducción, el concepto de SILOS ha sido definido

de acuerdo con las características específicas de cada país;

sin embargo, Paganini(1) sugiere que deben considerarse como

"una estrategia fundamental para reorganizar y reorientar al

sector salud, con el objetivo de lograr la equidad, eficacia

y eficiencia con base en la estrategia de la atención

primaria".

Por lo tanto, los SILOS pueden entenderse como una estrategia

más dentro de las propuestas para mejorar la cobertura de los

sistemas de salud y, a la vez, como una forma de organización

que integra a todas las demás.

En los SILOS se sigue la estrategia de la atención primaria,

se busca una mayor participación social, se mantiene como

base el principio de la descentralización y se definen áreas

de acción conforme a lo que se ha dado en llamar atención

primaria selectiva.

En América Latina, esta situación ha llevado al desarrollo de

múltiples trabajos conceptuales y a la evaluación de la

resolución xv del XXXIII Consejo Directivo de la Organización

Panamericana de la Salud (OPS) en la que se han definido,

como fundamentales, los siguientes componentes de la

estrategia de SILOS:(2)

- Responsabilidad local

- Programación local

- Participación comunitaria

- Enfoque de planeación basado en las necesidades de la

población (planeación estratégica situacional)

- Enfoque orientado a resultados ("finalista, histórico y

estratégico")

- Acciones integrales para resolver conjuntos de problemas

- Innovaciones técnico-administrativas

- Redefinición de formas de financiamiento y asignación de

recursos

Este desarrollo conceptual marca la pauta a seguir en la

estrategia de los SILOS, así como la complejidad de su

operacionalización. Cabe afirmar que ésta es la fase en que

se encuentra el desarrollo de los SILOS: en el tránsito de lo

conceptual a lo operativo.

LOS OBJETIVOS DE LOS SILOS

Se puede inferir que el objetivo de los SILOS es, al igual

que en los sistemas nacionales de salud, conservar y mejorar

la salud de la población. Sus objetivos específicos han sido

definidos de la siguiente manera:

a) Responder operacional y específicamente a los problemas de

salud/enfermedad de las poblaciones.

b) Favorecer la democratización y la participación social

activa en el abatimiento de los daños a la salud de las

poblaciones.*

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* Menéndez EL. Informe: Sistemas locales de salud.

Aproximación teórico-metodológica. Reunión: Evaluación del

proceso de implantación de SILOS, Sao Paulo, Brasil, 1990.

Documento no publicado.

LIMITACIONES DE LA ESTRATEGIA DE LOS SILOS

Aunque la definición de estos conceptos ha servido de base

para crear las normas de los SILOS, SU operacionalización se

ha limitado al uso de técnicas y modelos tradicionales

adaptados a la situación local, o al uso no sistematizado de

estrategias innovadoras, como el enfoque de riesgo, la

planeación estratégica, etcétera, pero sin llegar a la

formulación y desarrollo de herramientas operativas de

gestión.

En el estudio de evaluación de la resolución XV del Consejo

Directivo de la OPS, se concluye que el desarrollo y

consolidación de los SILOS es una estrategia que cuenta con

la voluntad política de los diferentes países de América

Latina, y ocupa un espacio importante en los aspectos

político y organizacional. Sin embargo, aunque la mayoría de

los países cuenta con políticas explícitas para el desarrollo

de los SILOS, la definición de estrategias o programas

nacionales es limitada.(2)

En particular, existe un retraso en los aspectos operativos

del desarrollo de los SILOS, por lo que es imperativo ir mas

allá del desarrollo conceptual y generar instrumentos

gerenciales, así como mecanismos para favorecer la

participación social en la cogestión de los sistemas locales

de salud.(3)

EL RETRASO GERENCIAL DE LA SALUD

Históricamente los sistemas de salud nunca han ido a la par

de la empresa productiva en la aplicación de los avances en

las ciencias gerenciales. Es notable cómo la bibliografía

relativa a las ciencias gerenciales aplicadas al campo de la

salud muestra un atraso significativo cuando se la compara

con la bibliografía gerencial, en general.

Es hasta hace pocos años, particularmente en los países

desarrollados y debido a la notable escalada en los costos de

los servicios de salud, que se inició un esfuerzo importante

por racionalizar dichos costos, en especial en los hospitales

que son la parte más visible y costosa de los sistemas de

salud.(4)

Por otra parte, y también en forma relativamente reciente, se

ha empezado a cuestionar la efectividad de las diversas

intervenciones que el Sector Salud ha ofrecido frente a los

problemas planteados por el proceso salud enfermedad. Este

cuestionamiento, del cual ha sido pionero Cochrane,(5) ha

adquirido fuerza con acciones como las que realizara la

Office of Technology Assessment (OTA) de Estados Unidos y el

Health Council de Holanda, aunque hasta ahora ha estado

limitado a la aplicación de tecnologías particulares; se

desconoce si su alcance abarca el campo de los sistemas de

salud en su visión más global.

Se han formulado diversas propuestas de sistemas de

planificación y programación de salud, particularmente a

partir del método Cendes-OPS, pero todas se han orientado a

la oferta de servicios más que a la solución de necesidades;

se ha descuidado la búsqueda de la equidad en favor de la

productividad y de la eficiencia.(6)

Los sistemas de salud en general, y los latinoamericanos en

particular, funcionan como instituciones con objetivos de un

nivel de generalidad tan grande, que dan cabida al desarrollo

de múltiples actividades que inclusive pueden ser

contradictorias entre sí. No se cuenta con una perspectiva

del impacto en el nivel de salud como indicador clave de su

gestión y los sistemas funcionan inmersos en una

administración rutinaria cotidiana, enfocada primordialmente

al uso y al reacomodamiento de recursos, y no al logro de

otro tipo de objetivos ni a la búsqueda de resultados.

La actividad se desarrolla dentro del modelo de atención

médica que hace énfasis en el diagnóstico y en el tratamiento

de la enfermedad, el cual subvalora notablemente la

prevención de la misma y el fomento de la salud, reduciendo

en forma considerable su efectividad.

Lo anterior se agrava dada la ineficiencia en el uso de los

escasos recursos disponibles, debido al gran atraso de la

administración de los sistemas de salud. Esto se hace

evidente en el bajo o inexistente nivel de capacitación en

administración de los recursos humanos, y en la ausencia de

herramientas gerenciales, aún de aquéllas más simples y de

mayor tradición en el campo de la administración empresarial.

Las tendencias modernas como la gerencia estratégica, la de

servicio o la de calidad total, no han llegado aún al campo

de los sistemas comunitarios de salud y apenas empiezan a

incursionar en algunos hospitales.

Es necesario facilitar la aplicación de los conceptos más

modernos de la gerencia de empresas al manejo de los sistemas

locales de salud, de tal forma que se asimilen a la labor

cotidiana de los trabajadores de la salud y de las

respectivas comunidades. Ello permitiría la conducción hacia

objetivos claros y previamente definidos, midiendo sus

resultados e introduciendo elementos de innovación que hagan

de los sistemas locales de salud empresas dinámicas,

adaptables y responsables, sensibles a las necesidades de sus

comunidades y a los cambios de su entorno.

Esta puede ser una contribución útil e importante, en un

momento en el que en el continente se impulsa la

descentralización de los sistemas de salud y en que éstos se

abren a la influencia de los nuevos vientos que recorren las

ciencias de la gerencia.

FUNDAMENTOS CONCEPTUALES DE LA GERENCIA EN SALUD

No parece haber razones que impidan considerar a los sistemas

de salud como "empresas" con un producto social definible en

términos de nivel de salud y, por lo tanto, objeto de una

"gestión empresarial moderna" con criterios de efectividad,

eficiencia, calidad y equidad.* Esto debe hacerse en el

contexto de los conocimientos actuales, a partir de los

recursos existentes y de las limitaciones inherentes en los

mismos, buscando la conjunción de la visión tecnológica con

la percepción que la comunidad tiene de sus propios

problemas, respetando e incorporando, en la medida de lo

posible, sus propias prácticas.

ŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽ

* Se entiende por efectividad la capacidad de lograr el

efecto deseado en condiciones de terreno; por eficiencia, el

costo por unidad de producto y, por equidad, la entrega del

producto en proporción a las necesidades. En la "empresa de

salud" la efectividad se puede medir en términos de salud

producida (años de vida útil ganados); la eficiencia, en

función del costo por año de vida útil ganado, y la equidad

con base en la disminución de los diferenciales

socioeconómicos de salud.

La exigencia de criterios de efectividad, eficiencia, calidad

y equidad en la gestión de los sistemas de salud, reviste

gran importancia y es imposible prescindir de ellos en el

manejo contemporáneo de los sistemas de salud.

De allí la importancia de contar con instrumentos de manejo

gerencial que faciliten y orienten la labor de los

administradores locales de salud, y que permitan el diálogo y

el análisis conjunto con los diversos actores comunitarios,

dando en esta forma una base sólida a la cogestión de la

salud.

Existen por lo menos tres grandes referentes que deben

tomarse en cuenta: el de los modelos de salud-enfermedad, el

de los desarrollos gerenciales y el de las ciencias sociales;

a ellos es preciso añadir los elementos necesarios para

lograr una gestión de los sistemas de salud que conduzca

hacia la equidad.

Los MODELOS DE SALUD-ENFERMEDAD

Hasta hace poco tiempo, los sistemas de salud han funcionado

dentro del modelo médico de la salud que hace énfasis en el

diagnóstico y tratamiento de la enfermedad y que resalta, por

lo tanto, el papel de los médicos y de los hospitales.

El modelo de conservación de la salud, que incorpora y amplía

al anterior, empieza a ser aceptado lentamente, respaldado

por una creciente evidencia científica; sin embargo, se

enfrenta a la sólida resistencia de un cuerpo médico formado

en el anterior modelo y que cuenta con un franco acceso a los

centros de poder.

El gobierno canadiense fue el primero en adoptar este modelo

a nivel de política de Estado, al incorporar el concepto de

"campo de salud" y aplicarlo al proceso de formulación de

políticas.(7-8) Posteriormente, el gobierno de los Estados

Unidos ha elaborado una serie de documentos que se inscriben

en este mismo modelo(9-12) y se han celebrado, con el

patrocinio de la Organización Mundial de la Salud, dos

reuniones internacionales de gran importancia: la primera de

ellas en asociación con el gobierno canadiense y la segunda

con el australiano. Ambas condujeron a importantes

formulaciones acerca de la promoción de la salud y del papel

del Estado en la misma, trascendiendo su tradicional

responsabilidad en el suministro de servicios de salud

curativos.

El concepto de "campo de salud", que parte de un enfoque

multicausal del origen del fenómeno salud-enfermedad,

incorpora la evidencia científica disponible sobre la

contribución de los factores ambientales, de comportamiento,

biológicos y de servicios de salud, relativizando el modelo

anterior que se centraba sólo en estos últimos. Además,

amplía el campo de las políticas de salud, más allá de la

recuperación de una salud perdida, hacia la conservación y el

mejoramiento de la misma, mediante el desarrollo de acciones

tendentes a eliminar factores de riesgo identificados y a

crear factores de protección.

Los conceptos de la "historia natural" de la enfermedad y de

los "niveles de intervención", han dado claridad a las

acciones que se deben realizar desde los sistemas de salud y

han sentado las bases para reformular la misión de los

mismos, en términos de conservar y mejorar el nivel de salud

de las poblaciones.

Además, el planteamiento del concepto del "campo de salud" ha

facilitado la formulación de las políticas de salud del

Estado y establecido bases firmes para una reformulación el

perfil y del rol de los sistemas de salud; ha indicado la

multisectorialidad del fenómeno salud-enfermedad y, por lo

tanto, la necesidad imprescindible de formular políticas

integrales y coherentes, que hagan explícitos los objetivos

de salud a los distintos sectores del Estado.*

* WHO, Commonwealth Department of Community Services and

Health. Health Public Policy. Strategies for action. Second

International Conference on Health Promotion. Australia,

1988. Documento no publicado.

La aplicación de estos conceptos trae consecuencias

aplicativas de importancia al exigir la formulación de

políticas intersectoriales de salud y al replantear el papel

del Sector Salud, trascendiendo su tradicional accionar

alrededor del subsector médico-hospitalario. La

responsabilidad central del sector se desplaza a la

conservación y al mejoramiento de la salud, lo cual deberá

hacerse en cada comunidad en particular a partir de su

realidad epidemiológica, mediante la identificación de sus

factores de riesgo predominantes, así como de sus grupos de

mayor riesgo, a fin de precisar aquellas acciones con un

mayor potencial de impacto en la prevención de eventos de

enfermedad, incapacidad y muerte. A partir de este momento

será mas fácil proceder a la construcción de factores de

protección de la salud en general.

Esta línea de pensamiento, promovida por los planteamientos

del modelo de conservación de la salud, permite identificar

resultados (productos) de las acciones de salud, que

eventualmente faciliten una conducción de los sistemas de

salud, más centrada en la producción de resultados factibles

de medición. Esto indudablemente, permitiría un avance

notable en relación con la práctica predominante hasta ahora,

según la cual se repiten históricamente una serie de acciones

que se han supuesto productoras de salud, sin validar

necesariamente su resultado final desde el punto de vista

científico.

Todo lo anterior conduce hacia una reformulación de la misión

de los sistemas de salud por una parte y, por otra, a un

replanteamiento de su gestión, la cual tendrá que evaluarse

en términos de su impacto sobre el nivel de salud y no

meramente por el número de actividades desarrolladas como es

el caso hoy.

Hasta ahora se supone que el Sector Salud produce salud y que

las acciones que realiza, por definición, producen salud pero

ni se validan los supuestos ni se controla de ninguna forma

operativa y práctica qué tanta salud se produce.

"Salud", tal como se la ha manejado, continúa siendo un

producto etéreo sin el nivel de concreción necesario para un

direccionamiento "empresarial" armónico y con propósito, a

fin de establecer una gestión moderna de los sistemas de

salud.

Aquí se retoman las ideas de Rutstein(13) y se propone darle

precisión a los objetivos empresariales de los sistemas de

salud, en términos de eliminar o reducir aquellos eventos del

proceso salud-enfermedad que se pueden prevenir con el

conocimiento y la tecnología disponibles, lo cual conduce de

lleno al campo de los avances gerenciales y su aplicación a

los sistemas de salud.

LOS DESARROLLOS GERENCIALES

Existe una gran dinámica en el campo de la gerencia

empresarial, dominada por el desarrollo de tres escuelas

(americana, europea y japonesa) y la emergencia de nuevos

enfoques gerenciales dentro de cada escuela que, a partir del

análisis de la experiencia empresarial en el mundo, están

haciendo importantes aportes. Si bien en un momento dado las

distintas escuelas se identifican con líneas de pensamiento y

metodologías particulares, a la larga sus enfoques son

complementarios y enriquecedores para el manejo de

instituciones, con criterios de efectividad, eficiencia y

calidad.*

ŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽ

* En la bibliografía empresarial se suele dejar a un lado el

interés por la equidad.

La escuela americana se orienta hacia la productividad, la

japonesa a la calidad y satisfacción del usuario y la europea

al servicio y desarrollo corporativo.(14) Por otra parte, es

importante analizar la relación entre las escuelas y los

desarrollos gerenciales recientes, que pueden resumirse en

las siguientes propuestas:**

- Administración por resultados

- Planeación estratégica

- Gerencia de calidad total

- Gerencia de servicio

- Gerencia participativa

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** Indudablemente ésta es una catalogación desde la

perspectiva de los enfoques, puesto que la gestión

empresarial moderna integra cada vez más las experiencias

universales que en la actualidad tienden a confluir.

GERENCIA INNOVADORA

La administración por resultados(15) aporta elementos muy

importantes que hasta ahora han sido ajenos al Sector Salud,

los cuales subrayan, precisamente, la importancia de

identificar productos y de desarrollar mecanismos

empresariales para saber que se están produciendo en la

cantidad y calidad requeridas.

La gerencia estratégica(16) se ubica en el contexto de una

misión empresarial claramente definida, que no sólo da un

sentido de pertenencia, sino que hace posible la

democratización de la gestión, al descentralizar el proceso

de toma de decisiones y ampliar la base participativa en la

empresa. Asimismo, ésta se vuelve sólida mediante la

identificación de sus fortalezas y debilidades y su

posicionamiento en el entorno correspondiente, dando bases

para una acción sinérgica conducente al logro de la misión

preestablecida. La gerencia estratégica toma la de resultados

y la proyecta y amplía.

La gerencia de calidad total(17) dinamiza la gerencia y

potencializa la participación al desplazar el eje de

atención, del producto final, a todo el proceso de

producción. Converge con la gerencia de servicio,(18) que

centra el interés de la empresa en el cliente, al tiempo que

sienta las bases para la gerencia innovadora(19) que

constantemente revisa, mejora, adapta y crea productos para

satisfacer las necesidades del cliente y para superar a los

competidores.

Estas nuevas formas gerenciales que apenas han empezado,

parcial y marginalmente, a asomarse al Sector Salud, ofrecen

valiosas lecciones que el sector debe asimilar con una visión

integradora y enriquecedora.

Se trata aquí de un sector estático, que por años ha repetido

una serie de acciones que supone conducentes a satisfacer las

necesidades de sus "clientes"; un sector cuya administración

se ha limitado al manejo cotidiano de recursos con resultados

que ni son claros ni se miden; que se ha dedicado a

satisfacer a los proveedores más que a los clientes; que ha

estado aislado de la competencia por un ambiente de

protección estatal, y que rápidamente está siendo sometido a

una serie de presiones por la competencia y los clientes, que

finalmente lo están obligando a modernizar su gestión.

La gerencia moderna ofrece elementos que son plenamente

aplicables a empresas de servicio como los SILOS, para tener

una misión explícita formulada y conocida por todos sus

miembros, lograr productos (resultados) identificados y

medidos, tener la capacidad para detectar las necesidades del

cliente (consumidor) y la adaptabilidad para responder a las

necesidades de sus comunidades y a los cambios del entorno.

Una empresa social tan importante como son los sistemas de

salud debe obtener un resultado óptimo de los limitados

recursos de que dispone, para lo cual requiere aplicar las

herramientas de la gerencia contemporánea a la especificidad

de su proceso de producción, que hoy está delimitado por los

conceptos antes anotados.

LAS CIENCIAS SOCIALES

Las contribuciones de las ciencias sociales a la gerencia de

los servicios de salud son múltiples y tan amplias como la

definición de las disciplinas que participan en su campo. De

hecho la gerencia misma, al formar parte del campo de la

administración, es un elemento de las ciencias sociales.

Resultaría muy ambicioso afirmar que se puede revisar

fácilmente la contribución de las ciencias sociales a la

gerencia; sin embargo, las mayores aportaciones proceden de

tres disciplinas: la economía, la sociología y la psicología.

Recientemente se ha incluido un enfoque antropológico, a

través del cual se intenta rescatar el rol de los factores

culturales a nivel de las comunidades, con particular

referencia a la estrategia de co-gestión de los servicios de

salud.

Para esta discusión pueden tomarse dos enfoques: por una

parte, identificar en forma funcional los aportes más

relevantes de las ciencias sociales; por la otra, seguir una

base disciplinaria y señalar las contribuciones de cada

disciplina en forma puntual e identificar los campos

específicos de la gerencia donde estos aportes se expresan.

Para los objetivos del presente documento, se consideró que

lo más apropiado era combinar ambos enfoques en la forma que

se presenta en la figura 1.

Imagen 1

Evaluación de las necesidades de salud

En esta área (también llamada diagnóstico por los

salubristas) existen claras contribuciones de cada

disciplina. En primer lugar, el estudio del proceso

salud-enfermedad desde la perspectiva sociológica ha

permitido establecer la importancia de factores de riesgo,

tales como el status socioeconómico, la clase social, la

educación, etcétera.(20,21) El aporte a la gerencia se

manifiesta especialmente en la capacidad de evaluar, con base

en estas variables, la efectividad de los servicios, así como

su equidad.

La psicología ha hecho grandes aportaciones, en especial al

estudio de actitudes y conductas de individuos en relación

con la definición de salud y enfermedad. Resultan de

particular interés los modelos de interpretación del

proceso-salud enfermedad, entre ellos el del health

belief,(22) que ha tenido una gran influencia en países

sajones. La contribución a la gerencia se ubica en la

identificación de las expectativas que los usuarios mantienen

con respecto a los servicios de salud, y la propiedad de las

acciones de salud contrastadas con dichas expectativas. Este

es un componente fundamental en desarrollos recientes de la

gerencia, que se enfocan en la llamada calidad total y la

gerencia de servicio.

Finalmente, la antropología ha contribuido notablemente en la

consideración de factores culturales que determinan las

formas de uso y de expresión de las necesidades de salud de

las comunidades.(23) Recientemente, ha adquirido una mayor

importancia dado el desarrollo de los SILOS, que se inscriben

en un proceso más general de descentralización política y de

democratización del Estado, mediante el cual las comunidades

locales adquieren o recuperan el control de su propio

destino. En este proceso se rompe explícitamente con la

visión centralista, institucionalizada y tecnocrática de la

salud y de los sistemas de salud, para entrar a una praxis de

encuentro y síntesis en nuevos "espacios relacionales",* que

han de permitir un desarrollo a partir de una visión conjunta

y mutuamente enriquecida de la perspectiva técnica y de la

comunitaria. Lo anterior implica que se garantice la

factibilidad comunitaria de las acciones de salud.

ŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽ

* Menéndez EL Informe: Sistemas locales de salud.

aproximación teórico-metodológica. Reunión: Evaluación del

proceso de implantación de SILOS, sao Paulo, Brasil: 1990.

Documento no publicado.

Diseño y re-diseño

En esta área en particular, la sociología de organizaciones y

la psicología industrial han generado teorías acerca de las

organizaciones y han recurrido en forma extensiva, como

objeto de estudio, a las organizaciones de salud. El

reconocimiento de que las acciones de salud se dan cada vez

más en organizaciones, no es reciente; Foucault revisó

críticamente la emergencia de los asilos en los siglos XVIII

y XIX, destacando precisamente el rol fundamental de las

organizaciones.

Existen visiones románticas y críticas a este respecto, pero

la realidad muestra que se recurre cada vez más a las

organizaciones para llevar a cabo actividades y funciones que

difícilmente podrían ser realizadas por individuos aislados.

Los grandes avances gerenciales han estado estrechamente

ligados a estas teorías, lo que ha resultado en el

reconocimiento de sistemas racionales, naturales y abiertos

de organización, que sientan las bases para el diseño y

re-diseño de las estructuras sociales de las corporaciones y

empresas. Estos sistemas se ven de forma contingencial, es

decir, la forma organizacional óptima depende de una serie de

factores coyunturales, entre los que destacan el ambiente (el

mercado, el rol del Estado, etc.) y la tecnología.

Esta visión contigencial es la que fundamenta el desarrollo

de las nuevas formas de gerencia orientadas al logro de una

mayor efectividad, eficiencia y calidad en la atención a la

salud.

Desarrollo

En este rubro en particular, la psicología social ha tenido

una gran contribución; se han desarrollado teorías y

conceptos que han sido ampliamente aplicados en las áreas de

motivación, liderazgo, comunicación, coordinación y en otras

más. Estos aportes, en conjunción con las teorías

sociológicas que se enfocan en la estructura social, son la

base de la cual parten los desarrollos más recientes de la

gerencia, especialmente la gerencia de servicio y la gerencia

participativa, en la cual se pasa de las jerarquías al

consenso para la toma de decisiones.

Dentro de la escuela americana destacan conceptos como la

definición de expectativas y motivaciones, el reforzamiento y

la retroalimentación, y la transferencia del aprendizaje. En

la escuela japonesa es peculiar el concepto sobre la

satisfacción de los clientes internos y externos.* Todos

estos conceptos, se derivan, en gran medida, de la escuela

teórica de relaciones humanas.

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* En la escuela japonesa de gerencia, los usuarios o clientes

son tanto los clientes externos (usuarios-pacientes) que

reciben la atención médica, como los clientes internos, que

se definen como los miembros de la organización a quienes van

dirigidos los aportes o insumos de otros miembros de la

misma. Por ejemplo, el cliente interno del departamento de

rayos X no es el paciente, sino el médico que hace la orden y

recibe los resultados.

En la estrategia de SILOS confluyen los aportes de la

antropología y de la sociología, en el área de la

participación social en las acciones de salud. Hasta hace

poco tiempo, esta participación se había limitado a las

contribuciones que, como prestadores de atención a la salud,

pueden dar miembros de la comunidad; en el contexto de la

nueva gerencia de los servicios de salud, la participación

social se dirige a la cogestión de los servicios, definiendo

claramente el rol de la comunidad, de los representantes del

Estado y de los servicios de salud. Lo anterior constituye la

gerencia participativa en los niveles locales de salud.

Desempeño

Existen tres conceptos básicos en esta área, que proceden de

las ciencias sociales: la productividad y la eficiencia

tienen aportaciones de la economía y de la sociología; la

calidad se relaciona con aspectos originados en la interfase

entre la economía, la administración, la sociología y la

psicología.

En la productividad y la eficiencia, el enfoque de la

economía se orienta básicamente a la combinación óptima de

recursos; así, en la productividad establece la relación

entre productos o resultados y los recursos físicos y

materiales usados en la producción de servicios. En el caso

de la eficiencia, la relación es entre los beneficios o

resultados y el costo monetario de los recursos utilizados.

Por otra parte, la calidad es un concepto multidimensional

que engloba la relación entre el uso apropiado y eficiente de

recursos y el logro de resultados en la atención a la salud.

Esto implica considerar, en un nivel macro, aspectos tales

como equidad y accesibilidad a los servicios de salud y, a un

nivel micro, la satisfacción de necesidades, el uso apropiado

y eficiente de recursos y la satisfacción de usuarios.

Independientemente de la búsqueda de productividad,

eficiencia o calidad, la gerencia ha pasado de la simple

administración de actividades y tareas, a la gerencia de

productos o administración de resultados.

Si se asume que la misión de un sistema de salud es la

conservación y el mejoramiento del nivel de salud de su

respectiva población, debe aceptarse que ese sistema debe

utilizar todos los recursos que el desarrollo del

conocimiento le ofrece para aumentar al máximo posible los

años de vida útil de sus beneficiarios.

Se puede establecer un estándar haciendo comparaciones con

otros grupos poblacionales que hayan alcanzado las máximas

cifras conocidas, partiendo del principio de que los

alcanzaron porque existe la viabilidad técnica y biológica

para ello. Lo anterior puede hacerse utilizando comparaciones

internacionales; sin embargo, en el caso de la planeación

local, resulta más realista hacerlo con cifras nacionales, e

inclusive locales, enfocando los esfuerzos a la reduccción de

los diferenciales observados al interior de la misma

comunidad.

En esta breve revisión del aporte de las ciencias sociales al

área de gerencia, es útil reconocer la integración implícita

de estos conceptos y teorías en las nuevas formas de gerencia

y la cercanía de la teoría a la aplicación en el diseño,

desarrollo y desempeño organizacional. Por otra parte, deben

servir como base para el desarrollo de sistemas de

planeación, programación y control (PPC) que conduzcan a los

SILOS hacia un funcionamiento con criterios empresariales de

efectividad, eficiencia y calidad permitiendo, al mismo

tiempo, una mayor equidad en salud.

A partir del grado de conocimiento disponible, los sistemas

de salud podrán avanzar hacia el logro de su misión en la

medida en que permitan evitar o reducir muertes, enfermedades

e incapacidades (MEI) factibles de prevenir en sus

comunidades(24) mediante sistemas de PPC que les permitan

utilizar los mecanismos más efectivos, desde el punto de

vista de los costos, para eliminar o reducir los factores de

riesgo específicos. Esto implica, en otras palabras, la

realización de análisis de factibilidad técnica y de

factibilidad financiera.

HACIA LA EQUIDAD

El concepto de "historia social" del proceso salud

enfermedad, fundamentado en abundante evidencia empírica,

sustenta la gran importancia del factor de riesgo

socioeconómico en la producción de MEI.(25)

Los marcados diferenciales en la ocurrencia de MEI en las

distintas clases sociales, permiten afirmar que acontecen

muertes innecesarias o en exceso en los grupos poblacionales

que muestran las cifras más altas. Por lo tanto, la reducción

de estos diferenciales debe convertirse en un objetivo

central de los SILOS; para realizar este objetivo, así como

para medir los logros, es necesario desarrollar instrumentos

gerenciales.

CONCLUSIONES

Los SILOS constituyen una gran oportunidad para aplicar los

principios de la gerencia moderna a la especificidad de los

procesos de salud-enfermedad. La multicausalidad de la

salud-enfermedad, con la consiguiente multifactorialidad y

multisectorialidad de los procesos que conducen a la

producción de la salud, implican grandes dificultades en la

adaptación de los principios gerenciales a una empresa cuya

misión es la de mantener y mejorar la salud. Empero, en la

medida en que sea factible aclarar la naturaleza del

producto, se podrá avanzar en la definición cada vez más

precisa de las diversas funciones de producción y se podrán

hacer explícitos los criterios de efectividad, eficiencia,

calidad y equidad.

Una buena manera de avanzar en esta dirección, es a través

del diseño de mecanismos que permitan a los SILOS reducir las